План лечебных мероприятий

Диагноза.

Обоснование клинического (окончательного)

Спирография.

Компьютерная томография области легких.

Реакция на онкомаркеры в периферической крови.

Биохимическое исследование крови

Исследование коагулограммы.

Проведение бронхоскопии.

Проведение пробы на флотацию с мокротой.

Исследование мокроты

Исследование кала на яйца глистов

Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях

Электрокардиография

Ритм синусовый, тахикардия 90‘, признаки гипертрофии левого желудочка.

1. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции можно обнаружить участок затенения в верхней доле левого легкого, усиление легочного рисунка в обоих легких. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции справа можно обнаружить участок затенения в сегменте S6 правого легкого.

Яйца глистов не обнаружены

1. Цвет желтый

2. Характер слизисто-гнойный

3. Вязкость вязкая

4. Эпителий 0-1 в п/зр

5. Альвеолярные макрофаги 2 в п/зр

6. Лейкоциты 15-25 в п/зр

7. Скопления волокон детритные 2 в п/зр

8. Флора Гр+ (++)

Не проводилось.

Не проводилось.

Не проводилось.

Не проводилось.

Не проводилась.

Не проводилась.

Не проводилась.

Формализовано заключить:

- на основании жалоб больного на продуктивный кашель с трудноотходящей мокротой с прожилками крови, одышку инспираторного характера при подъеме на 2 этаж, боль под левой лопаткой, усиливающуюся при подъеме руки вверх, лихорадку фебрильного типа (39,2 С^о), слабость

- анамнеза заболевания: Считает себя больным с 27 декабря 2003 года, когда на фоне видимого благополучия резко поднялась температура (до 39 С), примерно через 2 дня присоединился продуктивный кашель с густой трудноотходящей мокротой с прожилками крови. За медицинской помощью не обращался, занимался самолечением дома (принимал парацетамол и таблетки от кашля). На фоне неснижающейся температуры и не проходящего кашля 24 февраля 2003 года вызвал карету скорой помощи и был госпитализирован в 5 отделение городской больницы №32.

- анамнеза жизни: табакокурение в течение 20 лет по пачке сигарет в день. Употребление алкоголя в умеренных количествах.

- данных физикального исследования: бледной окраски кожных покровов, гипергидроз, симтомы «барабанных палочек» и «часовых стекол», расширение межреберных промежутков, усиления голосового дрожания и положительной бронхофонии в проекции 6 сегмента левого легкого, притупления перккуторного звука в той же проекции, жесткого дыхания с сухими свистящими хрипами в обоих легких;

- лабораторных показателей и инструментальных методов: СОЭ = 61 мм/ч, на обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции можно обнаружить участок затенения в верхней доле левого легкого, усиление легочного рисунка в обоих легких. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции справа можно обнаружить участок затенения в сегменте S6 правого легкого, харктера, вязкости и микроскопического исследования мокроты;

... клиническим диагнозом следует считать:...

Обострение хронического бронхита. Вторичная очаговая верхнедолевая (локализация в S6) пневмония слева бактериальной этиологии (пневмококк), остротекущая, с нарушением функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью II степени

1. Палатный режим (№2)

2. Диета: стол №15 (по Певзнеру)

3. Медикаментозная терапия:

— Rp: Benzilpenecyllini natrii 1000000 ED

D.t.d. №18

S. По 1000000 ED 6 раз в сутки. Перед введением 1000000ED растворить в 5 мл. 0.5% новокаина

— Rp: Tab. Ac. Acetylsalicilici 0,5 № 9

D.S. Внутрь. По 1 таблетке 3 раза в сутки.

— Rp: Tab. Euphyllini 0,1 №3

D.S. Внутрь. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

— Rp: Tab. pro Contri №9

D.S. Внутрь. По 1 таблетке 3 раза в день.

— Rp: Sol. Glucosi 5% - 400 ml

D.S. Внутривенно, капельно по 400 ml 1 раз в сутки

— Rp: Dragees Undevitum №60

D.S. Внутрь по 1 драже 1 раз в день.

Дата добавления: 2017-01-14