Додаткові дихальні шуми (хрипи, крепітація, шуму тертя плеври)

Хрипами називаються додаткові звукові явища, які вислуховуються при патологічних станах і нашаровуються на той чи інший тип дихання. Поділяють хрипи на сухі і вологі.

Сухі хрипи (rhonchi sicci) виникають при звуженні просвіту бронхів унаслідок: спазму гладеньких м'язів бронхіол (приступ бронхіальної астми); набрякання слизової оболонки бронхів при запаленні, алергійному набряку; скупчення у бронхах в’язкого мокротиння, що також може звужувати їх просвіт чи розташовуватися у виді ниток у просвіті бронхів подібно струнам арфи. Сухі хрипи, залежно від того, в якому місці вони утворюються, поділяються на високі, свистячі, дискантові (rhonchi sibilantes) і низькі, басові, гудячі, більш музикальні, дзижчачі (rhonchi sonori). Звуження дрібних бронхів викликає утворення свистячих хрипів, які вислуховуються переважно на видиху, клінічно виявляються задишкою. При звуженні бронхів середнього і великого калібру чи при скупченні в їхньому просвіті в’язкого мокротиння вислуховуються басові хрипи, переважно на вдиху, клінічно виявляються кашлем.

Сухі хрипи відрізняються мінливістю. Вислуховуються як на вдиху, так і на видиху над усією поверхнею легенів (бронхіти, бронхіальна астма), або на обмеженій ділянці, що має більш важливе значення (туберкульоз, пухлини, рубці тощо).

Вологі хрипи (rhonchi fluidi) утворяться при проходженні повітря через рідкий секрет, що знаходиться в бронхах. Розрізняють дрібно -, середньо - і крупнопухирчасті хрипи. Вологі хрипи можуть виникати не тільки в бронхах, але й у порожнинах, що утворилися в легеневій тканині. Від величини бронхів і порожнин залежить характер хрипів. Вологі хрипи вислуховують і на вдиху і на видиху.

Вологі хрипи в залежності від характеру патологічного процесу в легенях можуть бути голосними, дзвінкими (консонуючими) при наявності перібронхіальної запальної інфільтрації і недзвінкими (неконсонуючими) у разі розвитку бронхіту, гострого набряку легенів.

Дзвінкі відрізняються від недзвінких своєю голосністю і висотою. Причиною цього є те, що ущільнена легеня, що оточує бронх, краще проводить до вуха лікаря високі тони, що підсилюються завдяки резонансу в бронху.

Крепітація (crepitatio) – це своєрідне звукове явище, подібно дрібному тріску чи хрускоту, який виникає під час розтирання пальцями біля вуха жмута волосся. Крепітація виникає на висоті вдиху під час розліплення альвеол при наявності в їхньому просвіті невеликої кількості рідини і зниженні їхнього тонусу, і має місце при крупозній пневмонії в першій стадії (crepitatio indux) і в кінцевій стадії (crepitatio redux), на початку набряку легень, при компресійному ателектазі, інфаркту легенів. У разі появи в альвеолах більшої кількості секрету крепітація може зникати.

У хворих на серцеву недостатність у нижніх відділах легенів з обох боків можна почути так звану застійну крепітацію. Крепітацію необхідно диференціювати з дрібнопухирчастими хрипами: хрипи чути на вдиху і видиху, вони різноманітні, змінюються після кашлю (інколи можуть зникати); крепітацію чути лише на висоті вдиху, вона одноманітна, після кашлю не змінюється.

Шум тертя плеври виникає у разі запалення плеври (сухого плевриту), коли вона вкривається фібрином і її поверхня стає нерівною, шорсткою, під час утворення спайок, тяжів між листками плеври, а також при раковому чи туберкульозному ураженні плеври, при зневоднюванні організму (уремія, холера). Він нагадує хруст снігу під ногами в морозну погоду. Шум тертя плеври вислуховується в обидві фази дихання і носить переривчастий характер; найкраще визначається в місцях значної екскурсії легеневих країв (уздовж середньої, задньої пахвової і лопаткової ліній). Характер шуму тертя плеври, тембр, тривалість залежать від етіології захворювання: при ревматизмі шум тертя плеври ніжний, нетривалий (кілька годин), мінливий по локалізації; при туберкульозі – грубий, вислуховується протягом тижня і більш. Шум тертя плеври зникає при нагромадженні рідини в плевральній порожнині і з'являється знову в період розсмоктування рідини.

Відрізнити шум тертя плеври від вологих хрипів і крепітації можна по наступним ознаках:

після кашлю хрипи змінюються, шум тертя плеври не змінюється;

під час натискування стетоскопом на грудну клітку шум тертя плеври посилюється, хрипи не змінюються;

крепітація вислуховується лише на висоті вдиху, шум тертя плеври на вдиху і видиху;

при мнимому диханні можна вислухати лише шум тертя плеври (внаслідок рухів діафрагми плевральні листки починають ковзати).

Додаткові шуми при пневмотораксі. Шум плесу в грудній клітці (succussio Hippocratis), вперше описаний Гіппократом. Для цього потрібно прикласти вухо до грудної клітки над місцем гідропневмотораксу і потрясти хворого. Шум падаючої краплі – при гідро- або піопневмотораксі, якщо швидко перевести хворого з горизонтального положення у вертикальне. Окремі краплі, стікаючи з поверхні плевральних листків у ексудат, дають звук, що підсилюється резонансом. Шум водяної дудки виникає, коли плевральна порожнина сполучається через свищі з бронхом, причому отвір свищу знаходиться нижче верхнього рівня рідини. Цей звук нагадує крупнопухирчасті хрипи, але більш звучний, вислуховується тільки на вдиху.

Під час ураження плеври, яка вкриває середостіння або лежить близько до серця, може з'являтися плевроперикардіальний шум, який вислуховується не тільки під час вдиху і видиху, але і під час систоли і діастоли серця. У відмінності від внутрішньосерцевих, цей шум посилюється під час глибокого вдиху, коли край легені щільніше стискається з серцем, і вислуховується переважно біля його лівого краю.

Інструментальні та лабораторні методи дослідження органів дихання.

Спірографія (лат. spiro дышать + греч. graphō писати, малювати) — метод дослідження функції легень шляхом графічної реєстрації змін їх об’єму при диханні.

За допомогою спірографії обчислюють:

кількість дихань у 1 хвилину (частота дихання, ЧД);

об’єм повітря, який потрапляє в легені за один вдох (дихальний об’єм, ДО);

об’єм повітря, який потрапляє в легені за 1 хвилину (хвилинний об’єм дыхания, ХОД);

об’єм кисню, який споживає організм на протязі 1 хвилини (споживання кисню, СПО₂);

об’єм кисню, який споживає організм з 1 л повітря, що потрапляє в легені (коефіцієнт використання кисню, КВО₂);

максимальний об’єм повітря, що видихує пацієнт з легень при спокійному видосі після максимального глибокого вдоху (життєва ємкість легень, ЖЄЛ);

максимальний об’єм повітря, що видихує пацієнт з легень при форсованому видосі після максимально глибокого вдоху (форсована життєва ємкість легень, ФЖЄЛ);

максимальний об’єм повітря, що потрапляє в легені при спокійному вдосі після максимально глибокого видоха (життєва ємкість легень на вдосі, ЖЄЛвд);

максимальний об’єм газу, що видихує пацієнт з легень за 1 с при форсованому видосі після максимального глибокого вдоху (об’єм форсованого видоху за 1 с, ОФВ₁;

відношення об’єму форсованого видоха за 1 с до життєвої ємкості легень, у відсотках (індекс Тіфно, ІТ);

максимальний об’єм повітря, що потрапляє в легені продовж 1 хвилини при форсованому диханні з максимальною частотою та глибиною (максимальна вентиляція легень, МВЛ);

відношенння максимальної вентиляції легень до життєвої ємкості легень, у відсотках від належних величин (показник швидкості руху повітря, ПШРП).

З наведених функціональних величин найбільш повно висвітлюють анатомо-фізіологічні властивості апарату легеневої вентиляції - ЖЄЛ, ОФВ₁, та ІТ. Реєстрація змін цих показників сприяє розрізненню ранніх стадій захворювань бронхолегеневої системи, дозволяє оцінити функціональні порушення при прогресуючих хворобах легень, що має важливе клінічне значення для вірного вибору терапевтичної тактики та оцінки ефективності лікування.

Визначення ЖЄЛ, ОФВ₁, та ІТ є обов’язковим елементом спірографії. Додатково вимірюються ЧД, ДО, ХОД, СПО₂ и КВО2 (при необхідності оцінки характеру дихання, об’єм та ефективність легеневої вентиляції в умовах спокою), МВЛ та ПШРП (у випадках неможливості вимірювання ОФВ₁).

Виконання спірографії неможливе при кровохарканні та інших патологічних станах, що утруднюють або виключають форсоване дихання.

Спірографія здійснюється за допомогою пристроїв закритого або відкритого типу. Найпростіший пристрій закритого типу — спірограф — являє собою герметично закриту ємкість з рухомою частиною у вигляді легкого врівноваженого за допомогою противаги та зв’язаного з реєстратором колокола або міху. Під час видоху обстежуваного в спірограф кількість повітря в пристрої збільшується, у зв’язку с чим відповідно рухається колокол або міх. Під час вдоху кількість повітря в спірографі зменшується, внаслідок чого колокол або міх зміщується в протилежному напрямку. Рухи колокола або міха передаються перу реєстратора, який креслить криву, що віддзеркалює зміни об’єму повітря легень (спірограма). Спрямована циркуляція і перемішування повітря в спірографі забезпечується повітряною помпою або за допомогою клапанів, розташованих в повітряводах. Накопичення СО₂ в пристрої попереджається за рахунок проходження всього об’єма циркулюючого повітря через хімічний поглинач — натронне вапно. Зменшення кількості кисню, що міститься у спірографі, внаслідок його споживання організмом досліджуваного в багатьох сучасних спірографах восповнюється спеціальним компенсуючим пристроєм, який забезпечує потрапляння необхідної кількості кисню з резервної ємкості.

Пристрої відкритого типу — пневмотахографи — реєструють об’ємні та швидкістні параметри вдихаємого та видихаємого повітря. Для дослідження споживання кисню та виділення двуокісі вуглероду до пневмотахографа може бути прилаштований фізичний газоаналізатор. Сучасні пристрої, для реєстрації змін об’єму повітря легень під час дихання (відкритого, закритого типів), розробляються на базі персональних комп’ютерів та мають можливості автоматичної обробки результатів вимірювань.

Спірографію виконують за звичай натще серце або через 1—1½/2 години після сніданку. Попереднє тренування обстежуваного не вимагається. В той же час дуже важливо розповісти пацієнту про задачі дослідження та дихальні вправи, які йому слід виконувати. Обстежуваний повинен знаходитися в положенні сидячі. Його приєднують до до прилада за допомогою загубника, на ніс накладають зажим. Підключення до приладів закритого типу здійснюється в момент завершення спокійного видоха, до приладів вікритого типу — без урахування положення легень або грудної клітки.

Повне спірографічне дослідження починають з запису самостійного дихання в стані спокою, для отримання надійного результата він здійснюється не менше 3—5 хвилин. Обстежуваному пропонують дихати спокійно, не фіксуя увагу на диханні. При цьому реєструють ЧД, ДО та споживання кисню. Потім післе короткої перерви (1—2 хвилини), під час якої прилад закритого типу вимикають, послідовно записують ЖЄЛ, ФЖЄЛ и МВЛ. Кожний з цих показників вимірюють не менше трьох разів до отримання максимальних значень. При реєстрації ЖЄЛ рекомендують максимально глибоко вдохнути, потім максимально глибоко видохнути. У випадку значної бронхіальної обструкції, коли утруднений навіть спокійний видох, доцільно вимірювати ЖЄЛвд. Для цього спочатку необхідно максимально глибоко видохнути, а потім максимально глибоко вдохнути. При реєстрації ФЖЄЛ слід виконувати максимально глибокий вдох та після невеликої затримки дихання (на 1—2 с) максимально швидко й максимально глибоко видохнути (максимальне зусилля повинне бути досягнуто вже на початку видоха та підтримуватися протягом всього видоха). Для визначення МВЛ обстежуваному пропонують дихати з максимальним зусиллям — як можливо частише та глибше. Попередньо бажано продемонструвати належний характер дихання. Час реєстрації МВЛ не повинен перевищувати 10—15 с, з метою попередження гіпокапнії та запаморочення.

Якщо обстежуваний досить легко виконує необхідні дихальні маневри, тривалість інтервалів між окремими вимірюваннями ЖЄЛ, ФЖЄЛ та МВЛ не перевищують 1 хвилину. Поява втоми або задухи, особливо після вимірювання МВЛ, вимагає подовження інтервалів до 2—3 хвилин та більше. У випадку коли цього недостатньо, дослідження виконують через 1—2 години або переносять на наступний день. Швидкість руху діаграмного паперу на механічних спірографах змінюється з урахуванням характеру реєструємих функціональних величин. При визначенні ЧД, ДО, СПО₂ та ЖЄЛ вона складає 50—60 мм/хвил, під час запису МВЛ — не менше 60 (краще 600 мм/хвил), при дослідженні ФЖЄЛ та ОФВ₁ — 1200 мм/хвил.

Спірографія в скороченому варіанті включє реєстрацію ЖЄЛ, ФЖЄЛ (для вимірювання ОФВ₁) та розрахунок ІТ. Якщо вимірювання ОФВ₁, а, як наслідок, і розрахунок ІТ неможливі, виконують вимірювання МВЛ та розраховують ПШРП.

Результати спірографічного дослідження розраховуються автоматично або вручну. ЧД знаходимо шляхом ділення числа дихательних зубців спірограми, зареєстрованих на протязі 2—3 хвилин, на відповідний час. Величину ДО устанавлюють графічно по середній амплітуді дихальних зубців спірограми. МОД розраховують шляхом множення ЧД на ДО. Об’єм кисню, що споживає організм при існуванні системи компенсації кисню в спірографі вимірюють по нахилу кривої потрапляння в нього кисню, за відсутності такої системи — по нахилу спірограми спокійного дихання. Розділив цей об’єм на число хвилин, на протязі яких проводилась реєстрація споживання кисню, отримують величину СПО₂. Шляхом ділення СПО₂ на МОД розраховують КВО₂. Для рзрахунку ЖЄЛ та ФЖЄЛ вимірюють відстань між вершинами зубців спірограми, які відповідають максимальному вдоху та максимальному видоху, спокійному або форсованому. ОФВ₁ знаходять по кривій ФЖЄЛ. Дуже важливо вірно зафіксувати початок форсованого видоха. ІТ визначають за формулою — (ОФВ₁/ЖЄЛ)х100%. Величину МВЛ знаходять шляхом множення середньої амплітуди максимальних дихальних екскурсій на їх частоту в 1 хвилину; ПШРП — шляхом ділення МВЛ на ЖЄЛ (оба показника повинні бути наведені у відсотках до належних величин).

Отримані дані ДО, ХОД, ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ₁ і МВЛ стандартизують за допомогою таблиць до умов BTPS (англ. абревіатура — Body temperature and pressure, saturated with water vapour) — температурі 37°, тиску 760 мм рт. ст. и 100% вологості, тобто до умов, в яких знаходяться гази в легенях. Під час розрахунку ІТ та КВО₂ значення вихідних показників (ОФВ, та ЖЄЛ — для ІТ, СПО₂ и ХОД — для КВО₂) наводяться в однакових умовах — в умовах ATPS (англ. абревіатура — Ambient temperature and pressure, saturated with water vapour), тобто в фактичних умовах вимірювання, або в умовах BTPS.

Оцінка результатів спірографічного дослідження здійснюється шляхом зіставлення фактичних величин функціональних показників з так званими належними величинами, які були установлені при обстеженні практично здорових осіб. Належні величини ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ₁, ІТ та МВЛ розраховують за формулами, в залежності від статі, віку, росту, належні величини ХОД — за належним або фактичним споживанням кисню під час жослідження. Нижньою межою норми для ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ₁, ІТ та МВЛ вважають 80% належної величини, верхньою межою норми ХОД — 120% належної, нижньою межою КВО₂ — 33,3 мл. Зниження ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ₁, ІТ та МВЛ до 79—60% належних величин розглядається як невелике, до 59—40% — як значне, до 39% та и менше — як різке.

Спірографія — дуже важливий метод функціональної діагностики порушень зовнішнього дихання. На результатах вимірювань переважно ОФВ₁ та МВЛ базуються висновки про нявність та ступінь зниження вентиляційної здатності легень. З метою визначення типу вентиляційних порушень перш за все оцінюють ОФВ₁, МВЛ і ЖЄЛ.

При обструктивному типі вентиляційних розладів зниження ОФВ, та МВЛ перевищує ступінь зменшення ЖЄЛ.

При рестриктивному типі вентиляційних порушень переважає зниження ЖЄЛ.

У випадку обструкції знижені ІТ ПШРП, які при рестриктивних розладах нормальні або перевищують норму.

При змішаному типі вентиляційних порушень зниження ЖЄЛ більш значне, ніж зниження ОФВ₁ та МВЛ, внаслідок чого ІТ та ПШРП змінені менше, ніж ОФВ₁ та МВЛ. При наявності однакової, а тим гірше при меньшому ступені зниження ЖЄЛ діагноз змішаних вентиляційних порушень недостатньо обгрунтований. В таких випадках остаточне визначення типу вентиляційних порушень вимагає урахування загальної ємності легень, та її складових. Підвищення ХОД до 121% належної величини та більше свідчить про гіпервентиляцію легень, а значення КВО₂ нижче 33,3 мл - про її низьку ефективність.

Пікфлоуметрія і моніторування пікової швидкості видоху (ПШВ). Пікфлоуметр це портативний прилад, який потрібен для вимірювання ПШВ, тобто максимальної швидкості повітряного потоку при форсованому видосі. Вимірювання ПШВ проводять в положенні стоя, два рази на день до застосування ліків: зранку, зразу після підйому, коли значення близьки до мінімальних, та увечорі, через 10-12 годин (за звичай значення ПШВ досягають найкращих показників). Вимірювання виконуються 3 рази підряд з невеликими інтервалами. Найкращий показник з 3-х вимірювань фіксується та наноситься на графік. Систематична реєстрація цих показників називається моніторуванням ПШВ.

Правила користування пікфлоуметром. Слід пам’ятати, що пікфлоуметр – засіб індивідуального використання. Пікфлоуметр повинен бути завжди чистим перед використанням. Якщо можливо, треба проводити вимірювання ПШВ стоячи, тримаючи пікфлоуметр горизонтально. Пальці не повинні торкатися шкали та закривати отвори прилада. На початку кожного вимірювання слід маркер виставити на позначку нуль. Перед вимірюванням хворий повинен зробити глибокий вдох. Мундштук пікфлоуметра слід щільно обхватити губами. Видох повинен бути максимально швидким та різким. Замінювати пікфлоуметр слід щороку. Шкала пікфлоуметра повинна відповідати величині пікової швидкості хворого та її можливим відхиленням. Загалом пікфлоуметри поділяються на дорослі та дитячі. Пікфлоуметри для дорослих градуюються від 50-60 л/хвил до 700-850 л/хвил, а дитячі від 35 до 300-350 л/хвил.

Областю застосування цього метода є будь-які обструктивні захворювання легень, але при бронхіальній астмі він особливо корисний. Проводити реєстрацію ПШВ можливо як в кабінеті лікаря, так і самостійно з метою самоконтролю. Метод використовується для постановки діагнозу, визначення ступеня важкості захворювання, ступеня контролю астми, ефективності лікування. За допомогою метода можливо передбачити загострення захворювання. Метод використовується для діагностики професійної астми, верифікації провокуючих засобів.

Як оцінювати результати вимірювань ПШВ? Форма графіка свідчить про якість лікування. При гарному контролі форма графіка близька до прямої лінії. Чим більше зигзагоподібна крива пікфлоуметрії, тим гірший контроль за перебігом захворювання. Ранкові зниження ПШВ називаються «ранковими провалами». Наявність навіть одного ранкового провалу свідчить про недостатній контроль бронхіальної астми.

Дані моніторування ПШВ є основними показниками при плануванні дій при астмі. План складається лікарем індивідуально для кожного пацієнта. Базуючись на клінічних симптомах та показниках ПШВ, виділяється декілька зон. Найбільш популярна та розповсюджена система трьох зон за принципом світлофора: до зеленої зони відносять показники ПШВ > 80% від належних величин, до жовтої – ПШВ в межах 60-80%, а до червоної – ПШВ < 60%. Кожній зоні відповідають рекомендації: в зеленій зоні – слід продовжувати планову терапію, в жовтій зоні пропонуються різні варіанти підсилення терапії та рекомендовано достроково з’явитися до лікаря, в червоній зоні зазначені термінові міри по усуненню загострення та необхідно негайно звернутися до лікаря за спеціалізованою медичною допомогою. В деяких випадках додатково виділяється четверта зона, бордового або фіолетового кольору, якій відповідає рекомендація негайного виклику швидкої допомоги.

Дослідження харкотиння. Харкотиння виділяється при різних захворюваннях органів дихання. Збирати харкотиння краще ранком, попередньо необхідно прополоскати рот слабим розчином антисептика, потім кип’яченою водою.

Макроскопічне дослідження харкотиння має важливе діагностичне значення, допомагає встановити характер патологічного процесу та можливі ускладнення (наприклад, кровотечу або нагноєння). При огляді відмічають добову кількість, характер, колір, запах харкотиння, консистенцію, а також розшаровування при відстоюванні в скляному посуді.

Кількість харкотиння при захворюваннях органів дихання може коливатися в значних межах (від 10 до 500 мл та більше за добу) та визначається головним чином двома факторами: 1) характером и ступенем активності патологічного процесу в легенях та 2) можливістю безперешкодного виділення утворившогося харкотіння.

Відносно невелика кількість харкотіння (не больше 50–100 мл за добу) притаманна більшості запалювальних захворювань легень (гострий трахеіт, гострий бронхіт, пневмонії, хронічний бронхіт в стадії ремісії та інше.).

Значне збільшення кількості харкотиння (понад 150–200 мл), за звичай, спостерігається при захворюваннях, які супроводжуються утворенням порожнин (абсцес легень, туберкульозна каверна, бронхоектази) або розпадом тканини (гангрена, деструктивні форми рака легень та інше.). Необхідно підкреслити, що іноді у таких хворих кількість харкотиння може зменшуватися при порушенні дренажу запального вогнища..

У важких хворих та пацієнтів старечого віку спостерігається пригнічення кашлевого рефлексу, у звязку з чим харкотиння виділяється в невеликій кількості або зовсім відсутне.

Колір харкотіння залежить від складу патологічного трахеобронхіального секрету та наявності різних домішок.

Колір та характер харкотіння	Характер патологічного процесу
Безбарвне прозоре (слизове) харкотиння	Переважна більшість гострих захворювань легень, трахеї, бронхів (особливо на початку захворювання), що супроводжуються катаральним запаленням. Часто - хронічні захворювання на стадії ремісії
Жовтоватий відтінок (слизово-гнійне) харкотиння	Наявність помірної кількості гною в харкотінні. Притаманне більшості гострих та хронічних захворювань легень на певній стадії розвитку запалення.
Зеленуватий відтінок (слизово-гнійне або гнійне) харкотиння	Застій гнійного харкотиння, що супроводжується розпадом нейтрофільних лейкоцитів та виділенням ферменту вердопероксидази, перетворенням залізопорфиринової групи, яка і обумовлює зеленуватий відтінок харкотиння.
Жовтий (канарковий) колір харкотиння	Присутність в харкотинні великої кількості еозинофілів (наприклад при еозинофільній пневмонії).
Ржавий колір	Проникання еритроцитів в альвеоли та вивільнення з загиблих еритроцитів гематину (крупозна пневмонія)
Розоватий колір серозного харкотиння	Домішок майже незмінених еритроцитів у серозному харкотинні під час альвеолярного набряку легень
Інші відтінки червоного кольору (яскраво-червоний, коричневий)	Онаки більш значущих домішок крову (легенева кровотеча)
Чорноватий або сірий колір	Домішок уголтного пилу в харкотинні

Слід зауважити, що поява в харкотинні домішку крові незалежно від характеру основного патологічного процесу (катаральне, гнійне або фібринозне запалення, пухлина та т.і.) суттєво змінює колір харкотиння.

Запах харкотиння. За звичай харкотиння серозного та слизового характеру запаха не має. Зловоний гнилосний запах тільки отриманого хворим харкотиння свідсить про: 1) гнилостний розпад легеневої тканини на тлі гангрени легень, деструктивної форми пухлини легень; 2) розкладі білків харкотиння (в тому чіслі білків крові) при триволому находженні в порожнинах (абсцес легень, бронхоектази) переважно під впливом анаеробної флори.

Характер харкотиння. В залежності від консистенції, коліру, прозорості, запаху і інших фізичних ознак, що виявляються під час макроскопічного дослідження, розрізняють чотири головних вида харкотиння: слизове, серозне, слизово-гнійне, гнійне.

1. Слизове харкотиння — безбарвне, вязке, без запаху. Воно зустрічається на початкових стадіях запалення або при затуханні його активності (гострий бронхіт, хронічний бронхіт на стадії ремісії, початкові стадії туберкульозу легень а т.і.).

2. Серозне харкотиння також безбарвне, жирідке, пеністе, без запаху. Воно з’являється при альвеолярному набряку легень, коли в результаті підвищення тиску в системі малого кола кровообігу або підвищенні проникливості судинної стінки при запаленні збільшується трансудація в просвіт дихальних шляхів плазми крові, збагаченої білком. Внаслідок активних дихальних рухів плазма вспінюється та виділяється у виді пінистої рідіни, іноді дифузно забарвленої в розовий колір, що свідчить про значне підвищення порозності судинної стінки та кровотечі за типом per diapedesum.

3. Слизово-гнійне харкотиння — вязке, жевтоватого або зеленуватого коліру — зустрічається при багатьох захворюваннях органів дихання (бронхіті, бронхоектазах, вогнищевій пневмонії, туберкульозі легень та інше). В деяких випадках слизово-гнійне харкотиння може мати нерізкий неприємний запах.

4. Гнійне харкотиння рідкої або полурідкої консистенції, зеленуватого або жовтуватого коліру, дуже часто з неприємним смердючим запахом. Воно зустрічається при гострих або хронічних нагноювальних процесах в легенях та бронхах, при розпаді легеневої тканини (абсцес і гангрена легень, бронхоектази, рак легень з розпадом). При відстаюванні гнійного харкотиння утворюються два або три шари.

Розшарування харкотиння. Розшарування на два шари рідини частіше зустрічається при абсцесі легень. Верхній шар представлен серозною пінистою рідиною, а нижній — зеленувато-жовтим непрозорим шаром гною. Розшарування на три шари харкотиння найбільш характерне для гангрени легень, хоча іноді воно може зявлятися у хворих на бронхоектатичну хворобу та навіть гнилостний бронхіт. Верхній шар такого харкотіння складається з пінистого бесбарвного слизу, який містить велику кількість пухирьків повітря, средній — з мутної слизово-серозної рідини жовтовато-зеленуватого коліру, нижній — з жовтого або зеленуватого непрозорого гнію.

Кровохаркання (haematoptoe). Легеневе крововохаркання, це забарвлення бронхіального секрету (харкотиння), що виділяється кров’ю, яка має вигляд прожилок невеликих домішок. Легенева кровотеча (haematomesis) – виділення чистої крові порціями від 5-10 до 50 мл і більше, причому відкашлюється частіше піниста кров. Домішок крові в харкотинні має дуже велике діагностичне значення, та вказує на виникнення серйозних ускладнень. В залежності від ступеня та характеру ураження легеневої тканини та дихательних шляхів домішок крові в харкотинні може бути різною: 1) прожилки крові; 2) згустки крові; 3) «ржаве» харкотиння; 4) дифузно забарвлене розове харкотиння.

Кровохаркання та легенева кровотеча може зустрічатися при багатьох захворюваннях. Слід мати на увазі, що в реальній клінічній практиці домішок крові в харкотинні може мати інші характеристики. Наприклад, всупереч розповсюдженій думці, «ржаве» харкотиння може зустрічатися не тільки на тлі крупозного запалення легень, (типові випадки), але й при вогнищевій та грипозній пневмоніях, при туберкульозі легень з розпадом, застійних явищах в легенях, набряку легень. З іншого боку, при крупозній пневмонії іноді в харкотинні можуть з’явитися прожилки та навіть згустки крові або, навпаки, воно може не мати домішок крові та буде мати слизовий або слизово-гнійний характер.

Окремі патологічні елементи харкотиння.

1. Спіралі Куршмана — невеликі спіралеподібні ізвиті білі тяжі вязкого плотного слизу, які частіше знаходяться при значному бронхоспазмі, наприклад у хворих на бронхіальну астму.

2. Сочевиці — невеликі щильні комочки зеленувато-жовтоватого коліру, до складу яких входять кристали холестерину, мила, еластічні волокна з вапном, мікобактерії туберкульоза. Патогномонічні для туберкульозу легень.

3. Пробки Дітріха за зовнішнім виглядом нагадують сочевиці, але при розчавлюванні мають неприємний смердючий запах. Зустрічаються при нагноювальних процесах легень(гангрена, абсцес).

4. Друзи актиноміцетів — дрібні жовтуваті зернятка, які нагадують ману крупу. Зустрічаються при актиномікозі легень.

Крім того, при огляді харкотиння можна виявити невеличкі згустки фібрину, некротизовані шматочки тканини легень.

Мікроскопічне дослідження харкотіння. Досліджують нативний препарат (від 5 до 10 екземплярів) харкотиння за допомогою голки та покровного скла. Фиксують після висихання мазка харкотиння метиловим спіртом продовж 10 хвил. Потім забарвлюють за Грамом або за Романовським-Гімзе.

Клітинні елементи харкотиння:

епітеліальні клетини, або клітини ціліндричного мерцательного епітелію (при бронхітах, бронхіальній астмі, злоякісних новоутвореннях);

бокаловидні клітини (за умов підсиленої секреції);

базальні або проміжні клетини;

альвеолярні макрофаги з нижніх респіраторних відділів.

При інфаркті легень, наявності застою в малому колі кровообігу знаходять «клетини серцевих вад», тобто альвеолярні макрофаги з с включеннями гемосидерину, які виявляються за допомогою реакції на «берлінську блакить».

Зустрічаються макрофаги з ліпідними включеннями (ліпофаги) при туберкульозі, хронічних захворюваннях легень.

Відмічають підвищення у мазках харкотиння кількості нейтрофілів, лімфоцитів, еозинофілів, моноцитів, «гигантських» клетин Пірогова-Лангерганса.

У мазках харкотиння можно зустріти волокнисті утворення: еластичні волокна, фібринові волокна та спіралі Куршмана (при туберкульозі, абсцесі, захворюванні на рак легень).

Кристалічні утворення:

кристали Шарко-Лейдена, разом з еозинофілами або з білкових продуктів деградації еозинофілів (при бронхіальній астмі, емфіземі, глистних інвазіях);

кристали гематоідіна (ромби, голки, зірки від жовтого до помаранчевого кольора, при некрозі тканини, при інфаркті легень);

кристали холестерину (при розпаді тканини - туберкульоз, абсцесс, рак);

друзи актиноміцетів.

Плевральна пункція (торакоцентез) проводиться з діагностичною та лікувальною метою при наявності плеврального випота. Протипоказання до плевральної пункції:

1. значні порушення згортуючої системи крові та тромбоцитарно-судиного гемостазу;

2. наявність значної портальної гіпертензії, що супроводжується варикозним расширенням плевральних вен;

3. важкий стан хворого.

Торакоцентез проводиться під місцевою анестезією в VII міжребір’ї (але не нижче VIII ребра) між задньою підпахвовою та лопатковою лініями. Пункцію проводять по верхньому краю ребра, який нижче розташований (по нижньому краю проходять міжреберні судини та нерви. Зріз голки повинен бути спрямовано донизу (до ребра). Попередньо обстежують хворого за допомогою рентгенологічного та ультразвукового методів з метою отримання інформації про місце розташування верхнього рівня рідини. Під час процедури торакоцентезу хворий сидить на стулі, обличчям до спинки, вільно поклавши на неї руки та розслабив м’язи шиї. Можливо також положення хворого на краю кроваті; в такому випадку руки хворого слід покласти на столик біля ліжка.

Безпосередньо перед проведенням торакоцентеза лікар перкутує грудну клітку та перкуторно визначає рівень рідини, роблячи помітку на шкірі. Шкіру спини оброблюють антисептичним розчином (спиртовим розчином йоду), після чого місце пункції обкладають стерильним матеріалом.

Шкіру у місті проколу інфільтрують розчином анестетика (новокаїн, лідокаїн), утворюють «лимону скоринку». Потім анестизують більш глибокі тканини (підшкіряну клітковину, окістя, плевру), повільно просуваючи голку, одягнену на шприць, по верхньому краю ребра та постійно інфільтруючи тканини анестетиком. При наближенні до плеври введення кожної порції анестетика слід чередувати з підтягуванням поршня шприця на себе. Коли в шприці з’явиться рідина з плевральної порожнини, голку виймають, надягають на шприць товсту та довгу пункційну голку та повільно і обережно проводять її тим же шляхом в плевральну порожнину. В шприці слід підтримувати розрідження. Іноді при проколі листка плеври відчувається перешкода (потовщення плеври), а при потраплянні голки в порожнину плеври виникає відчуття «вільного простору».

Коли в шприці з’явиться плевральна рідина, шприць знімають та негайно затискають отвір канюлі пункційної голки пальцем для попередження потрапляння в порожнину плеври повітря. Малі кількості плевральної рідини можливо видалити за допомогою 20-грамового шприця, викликаючи в ньому розрідження. При цьому слід пам’ятати, що при від’єднанні шприця отвір канюлі пункційної голки необхідно затискати пальцем. Великі об’єми пункційної рідини аспірують за допомогою апарата Потена (вакуум-насосу).

Після проведення торакоцентезу на місце проколу накладають стерильну пов’язку та повторюють рентгенологічне дослідження. Таким чином оцінюють кількість рідини, що залишилася в плевральній порожнині та своєчасно діагностувати виникнення ускладнень (пневмоторакса).

Видалення великої кількості рідини може супроводжуватися швидким переміщенням середостіння і розвитком колапсу. При ураженні міжреберних та інших судин в плевральному випоті з’являється ясно-червона кров.

Аналіз плевральної рідини включає:

1. визначення її фізико-хімічних властивостей;

2. цитологічне дослідження;

3. при необхідності — мікробіологічне дослідження.

Бронхоскопія є одним з найбільш розповсюджених та інформативних методів дослідження дихальних шляхів, який дозволяє:

1) візуально оцінити анатомічні особливості дихальних шляхів, стан трахеї, головних, дольових, сегментарних і субсегментарних бронхів;

2) провести біопсію тих ділянок трахеобронхіального дерева які викликають підозру та отримати матеріал для гістологічного і цитологічного дослідження;

3) за допомогою аспірації промивних вод бронхів отримати матеріал для цитологічного, імунологічного і бактеріоскопічного дослідження;

4) з лікувальною метою провести лаваж бронхів.

У відповідності до вказаних можливостей метода основними показаннями для проведення бронхоскопії є:

1. клінічні і рентгенологічні ознаки, що викликають підозру на наявність пухлини легень;

2. чужорідне тіло в трахеї та крупних бронхах;

3. підозра на рубцові та компресійні стенози трахеї і крупних бронхів, а також трахеобронхіальну дискінезію;

4. уточнення джерела легеневої кровотечі;

5. необхідність отримання аспіраційного матеріалу для уточнення етіології захворювання (наприклад ідентифікації збудника інфекційного процесу в легенях);

6. необхідність з лікувально метою локального уведення лікарських препаратів (наприклад антибіотиків) безпосередньо в зону ураження;

7. здійснення лікувального лаважу бронхів (наприклад у хворих з тяжким загострення астми (ТЗА)).

Основними протипоказаннями до бронхоскопії є:

1. гострий інфаркт міокарда або нестабільна стенокардія;

2. недостатність кровообігу IIБ–III стадії;

3. пароксизмальні порушення ритму серця;

4. артеріальна гіпертензія з підвищенням АТ вище 200/110 мм рт. ст. або гіпертензивний криз;

5. гостре порушення мозкового кровообігу;

6. інші супутні захворювання, які супроводжуються важким загальним станом хворого;

7. гострі запальні захворювання або пухлини верхніх дихальних шляхів (гострий ларінгіт, пухлина гортані і таке інше).

Деякі з цих протипоказань відносні (захворювання верхніх дихальних шляхів, порушення ритму серця або недостатність кровообігу IIБ стадії), особливо якщо з лікувальною або діагностичною метою показана екстрена бронхоскопія (тяжке загострення астми, швидко прогресуюча дихальна недостатність за обструктивним типом, рецидивуюча легенева кровотеча, чужорідне тіло трахеї або бронхів).

Нормальна візуальна картина трахеобронхіального дерева при бронхоскопії характеризується такими особливостями: 1) блідо-рожеве забарвлення слизової оболонки; 2) достатньо окреслений хрящовий малюнок трахеї і головних бронхів; 3) правильний округлий отвір бронхів; 4) практично повна відсутність секрету на стінках бронхів; 5) нормальна амплітуда дихальних рухів мембранозної частини трахеї і головних бронхів.

В нормі під час спокійного видоху спостерігається слабо помітне вибухання мембранозної частини слизової оболонки отвір трахеї і бронхів; на вдосі вона повертається в початкове положення. При форсованому диханні або кашлі експіраторне вибухання стінки трахеї і головних бронхів збільшується, однак в нормі експіраторне звуження отвору не перевищує 30%.

Трахеобронхіальна дискінезія. Основною ендоскопічною ознакою трахеобронхіальної дискінезії є значне збільшення у порівнянні з нормою амплітуди дихальних рухів мембранозної частини стінки трахеї і головних бронхів і, відповідно, ступеня їх експіраторного звуження. При дискінезії I ступеня спостерігається експіраторне звуження трахеї і головних бронхів до 2/3 їх отвору при збереженні нормальної (округлої) їх конфігурації або деякому сплощенні отвору. Для дискінезії II ступеня характерно повне змикання під час видоха задньої та передньої частин мембранозної стінки і значне сплощення отвору трахеї і бронхів.

Бронхографія — це додатковий метод рентгенологічного дослідження стану повітряпровідних шляхів, трахеї і бронхів шляхом їх контрастування. Бронхографію рекомендують проводити на трохоскопі в положенні пацієнта на досліджуваному боці. Контраст вводять в бронхи або під місцевою анестезією, або під наркозом. Останній спосіб дослідження має переваги у дітей, хворих на бронхіальну астму, а також при легеневих кровотечах. Іноді застосовують селективну (спрямовану) бронхографію, якщо необхідно вивчити стан тільки частини бронхіального дерева.

При бронхографії у хворих на патологію бронхів можливо знайти два типи відхилень. Зворотні рентгенологічні симптоми ураження бронхів обумовлені запальним набряком слизової оболонки, гіперплазією слизових заліз і гіперсекрецією. В цих випадках на рентгенограмах виявляються багато численні обриви заповнення контрастом бронхів, нерівність їх контурів, фрагментування заповнення і таке інше.

Незворотні рентгенологічні ознаки свідчать про грубі органічні зміни морфології бронхів та мають важливе діагностичне значення. До цих змін відносяться::

1. Обриви заповнення крупних та середніх бронхів («культя» бронха), обумовлені, наприклад, пухлиною з ендобронхіальним ростом.

2. Значна зазубленість стінок бронхів свідчить про хронічне запалення з гіпертрофією келихоподібних клітин та розширенням протоків слизових заліз, в які «затікає» контраст.

3. Бронхоектази та поперечна почерканість тіней бронхів середнього калібру. Остання обумовлена переважно нерівномірною атрофією слизової оболонки та вибуханням в отвір повітряпровідних шляхів бронхіальних хрящів.

Бронхографія може підтвердити або відкинути діагноз вродженої аномалії бронхіальної системи.

До основних показань бронхографії належать: необхідність об’єктивного підтвердження бронхоектазів, вроджених аномалій розвитку бронхіальної системи, а також підозра на пухлину в бронхах. В останньому випадку переваги має ендоскопічне дослідження, тому що стає можливою біопсія та пряме морфологічне вивчення біоптатів слизової оболонки. Загальними протипоказаннями до бронхографічного дослідження є гострі запальні процеси і дихальна недостатність.

Рентгенологічні методи дослідження мають вирішальне значення в діагностиці багатьох захворювань легень. В клініці широко використовуються такі методи як рентгеноскопія і рентгенографія органів грудної клетини, томографія; отримує все більше розповсюдження комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія.

Один з самих доступних та розповсюджених методів рентгенологічного дослідження — рентгеноскопія органів грудної клітини — має низку суттєвих недоліків: 1) суб’єктивністю трактовки рентгенологічної картини; 2) не дає можливості об’єктивно порівнювати рентгенологічні дані, які були отримані при попередніх або повторних дослідженнях; 3) супроводжується великою променевою нагрузкою на пацієнта та медперсонал.

Основним методом рентгенологічного дослідження органів дихання є рентгенографія в двух проекціях — прямій та боковій, яка дозволяє отримати об’єктивну і документовану інформацію про стан органів грудної клітини.

Аналіз рентгенограм кожного разу слід проводити в певній послідовності. На початку доцільно оцінити стан скелету грудної клітини: визначити положення ключиць, ребер, нижніх шейних та верхніх грудних хребців, грудино-ключичних з’єднаннь, грудини і лопаток. Найбільш надійними анатомічними ориєнтирами є ключиці і ребра. Рахувати ребра треба по їх переднім кінцям. Тіні хребців при обичному режимі рентгенівського дослідження в прямій проекції не візулізуються, за винятком тіл III–IV грудних хребців.

Потім визначають положення діафрагми, яка в прямій проекції образує дугу, спрямовану випуклістю доверху, від тіні середостіння до стінок грудної клітини. Оцінюють серцево-діафрагмальний та реберно-діафрагмальний кути.

Останніми досліджують легеневі поля, кожне з яких розділяють на 3 зони: верхню, середню та нижню. Умовні границі між зонами проходять відповідно по нижньому краю переднього кінца II і IV ребер. Тіні судин утворюють корень легень, а за його межами в легеневих полях формують легеневий малюнок. В нормі він добре окреслений в центральній прикорневій зоні, а на периферії представлен лише поодинокими дуже дрібними судинними гілочками.

Потім приступають до анализа рентгенівського зображення легеневих полів та діагностиці основних патологічних бронхолегеневих синдромів. Необхідно оцінити характер патологічного процеса, його локалізацію.

Рентгенодіагностика будь-яких патологічних бронхолегеневих синдромів базується на знаходженні трьох типів змін легеневих полів (Л. Д. Лінденбратен та Л. Б. Наумов):

1.росповсюдженого або обмеженого затемнення, яке свідчить про підвищенні щильності легеневої тканини (запальна інфільтрація, набряк, ателектаз, пухлина);

2. обмеженого або дифузного просвітлення легеневої тканини при підвищенні її повітряності (порожнина в легені, кіста, пухлина з розпадом, обструктивний синдром, пневмоторакс);

3. зміни легеневого малюнка.

В клінічній практиці частіше зустрічається поєднання двох або трьох типів змін рентгенологічної картини.

На думку Л. Д. Лінденбратена, Н. Р. Палєєва багато численні рентгенологічні зміни при захворюваннях органів дихання можливо систематизувати у вигляді декількох патологічних рентгенологічних синдромів:

1. Патологія легеневого малюнка.

2. Вогнища і обмежені дисемінації.

3. Округла тінь в легеневому полі.

4. Кільцеподібна тінь в легеневому полі.

5. Тотальне або субтотальне затемнення легеневого поля.

6. Обмежене (пристінне) затемнення легеневого поля.

7. Дифузна дисемінація.

8. Патологія корнів легень та внутрішньогрудна аденопатія.

9. Поширене просвітлення легеневого поля.

Особливості рентгенологічної картини легеневих полів при кожному з цих синдромів детально розглядаються в спеціальних руководствах з медичної рентгенології.

Томографія — це додатковий метод «пошарового» рентгенологічного дослідження органів, який використовується для більш детального вивчення легеневого малюнка та стану легеневого кровотоку, а також для уточнення положення, форми і размерів порожнин серця, аорти, легеневої артерії, аневризми лівого шлуночка, кальцинозу клапанів, перикарду і таке інше.

Принцип метода полягає у тім, що в результаті синхроного руху рентгеновської трубки та касети з плівкою в протилежних напрямках на плівці відтворюється достатньо чітке зображення тільки тих діталей органу (або його «шарів»), які розташовані на рівні центру, або вісі обертання трубки та касети. Всі інші деталі («шари»), які знаходяться поза зони цієї площини «розмазуються», їх зображення стає нечітким.

У всіх випадках вибір глибини томографічного дослідження, величини експозиції, вугла качання та інших технічних параметрів дослідження здійснюється тільки після аналізу попереднього рентгенівського знімка.

Особливе значення цей метод має при дослідженні хворих з підозрою на рак легень, бронхів і плеври.

Комп’ютерна томографія (КТ) — це високоінформативний метод рентгенологічного дослідження. Метод дозволяє візуалізувати вогнища розміром до 1–2 мм, можливостю отримання кількісної інформації про щильність тканини і зручним поданням рентгенологічної картини у вигляді тонких (до 1 мм) послідовних поперечних або продольних «срізів» досліджуваних органів.

Принцип метода. Просвітлювання кожного шара тканини здійснюється в імпульсному режимі за допомогою рентгенівської трубки з щелевим коліматором, яка обертається навколо продольної вісі тіла пацієнта. Кількість таких просвітлювань під різними кутами досягає 360 або 720. Кожного разу при проходженні рентгенівських променей через шар тканини відбувається ослаблення випромінювання, яке буде залежить від щильності окремих структур досліджуваного шара. Ступінь ослаблення рентгенівського випромінювання вимірюється великою кількістю спеціальних високочутливих детекторів, після чого вся отримана інформація оброблюється ЕОМ. В результаті отримують зображення зріза органа, в якому яскравість кожної координатної точки відповідає щильності тканини. Аналіз зображення проводять як в автоматичному режимі з використанням ЕОМ і спеціальних програм, так і візуально.

В залежності від конкретних задач дослідження і характеру патологічного процесу в легенях лікар-оператор може вобирати товщину аксіальних зрізів та напрямок томографірування, а також один з трьох режимів дослідження.

1. Безперервна КТ, коли послідовно отримують зображення всіх без винятку зрізів органу. Самке цей спосіб томографування дає змогу отримати максимальну інформацію про морфологічні зміни, але відрізняється великим променевим навантаженням і коштовностю.

2. Дискретна КТ с заданим відносно великим інтервалом між зрізами, суттєво знижує променеве навантаження, але призводить до часткової втрати інформації.

3. Прицільна КТ полягає в пошаровому дослідженні одного або декількох участків органа, які найбільше цікавлять лікаря (в області раніше знайденого патологічного утворення).

Комп’ютерна томографія має суттєві переваги над рентгенологічним дослідженням, включно рентгенівську томографію, при будь-яких захворюваннях органів дихання Тому показання для використання метода КТ в клінічній практиці достатньо великі.

Дата добавления: 2017-01-14