Некоторые формы ОКН

Назначение антибактериальной терапии проводится при наличии клиники перитонита, возникающего в запущенных стадиях ОКН, при деструкции стенки органов, с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к противомикробным препаратам.

Энтеросорбция (кишечный лаваж, кишечный диализ) заключается во введении через назоинтестинальный зонд в просвет кишки смесей сорбентов с последующим удалением содержимого кишечника. Для проведения данного метода используются двухпросветные кишечные дренажи для раздельного введения энтеросорбентов и аспирации кишечных масс. Используют активные (содержимое из просвета кишечника удаляется при помощи водоструйных отсосов, вакуум-аспираторами) и пассивные (кишечное содержимое самостоятельно оттекает через установленный зонд) способы кишечного диализа. В зависимости от введения сорбентов различают фракционированную и постоянную энтеросорбцию. Данный метод позволяет производить нейтрализацию не только эндотоксинов, но и патогенных микроорганизмов. Энтеросорбция по эффективности не уступает экстракорпоральной детоксикации, по некоторым показателям (не вызывает повреждения форменных элементов и потери плазменного компонента крови, не дает побочных эффектов, не требует дорогостоящего оборудования) даже превосходит эти методы. При проведении кишечного диализа в качестве сорбентов могут использоваться препараты на основе поливинилпирралидона (энтеросорб, энтеродез), декстраны (гемодез, полидез, реополиглюкин), полифепан.

Антибактериальная терапия и профилактика являются неотлемлимой частью лечебной тактики ОКН. Оперативные вмешательства при данной патологии относятся к разряду контаминированных и "грязных". Кроме того, ряд заболеваний тонкой кишки (перфорация тонкой кишки, деструкция дивертикула Меккеля, болезнь Крона, ишемия кишечника вследствие ОКН, нарушений мезентериального кровообращения) являются причинами возникновения перитонита и абдоминального сепсиса. Абдоминальный сепсис – системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие деструктивного (воспалительного) процесса в органах с различной локализацией в брюшной полости или забрюшинном пространстве.

С целью профилактики гнойно-септических осложнений при ОКН, не осложненной явлениями перитонита, целесообразно использование антибактериальных препаратов группы защищенных пенициллинов, цефалоспоринов I-III поколений как в пред -, так и послеоперационном периодах.

В комплексном лечении больных данной группы применяются следующие схемы сочетания антибиотиков:

1. препараты выбора:

· аминогликозиды + полусинтетические пенициллины (линкомицин) + метронидазол;

· аминогликозиды + клиндамицин;

· цефалоспорины III поколения + метронидазол;

· цефалоспорины IV поколения + метронидазол;

2. альтернативный режим:

· препараты группы карбопенемов;

· фторхинолоны + метронидазол;

· тикарциллин/клавуланат.

Симптоматическая терапия направлена на компенсацию сопутствующей патологии, нормализацию функциональной активности тонкой кишки, купирование болевого синдрома.

Особенности оперативного лечения ОКН

Важным моментом является адекватный хирургический доступ. Типичным доступом при явлениях ОКН является средне-срединная лапаротомия, но в зависимости от интраоперационной ситуации он может быть расширен как кверху до мечевидного отростка, так и книзу до лонного сочленения. При повторных операциях на органах ЖКТ зачастую вход в брюшную полость затруднен за счет развития в ней спаечного процесса, при этом разделение спаек необходимо производить с особой осторожностью, т.к. к послеоперационному рубцу в большинстве случаев подпаяны петли кишечника.

После доступа в живот осуществляют следующие мероприятия:

1. Эвакуация выпота.

2. Блокада корня брыжейки, что позволяет купировать явления повышенного раздражения рефлексогенных зон.

3. Последовательная и полная ревизия органов брюшной полости, выявление причины и уровень ОКН.

4. Устранение причин ОКН.

5. Оценка жизнеспособности кишечника в зоне непроходимости, определение объема вмешательства на кишечнике.

6. Определение показаний к дренированию кишечника и брюшной полости.

7. Ушивание операционной раны.

Основной задачей оперативного вмешательства при ОКН является устранение непроходимости. При этом объем операции определяется характером заболевания, вызвавшего непроходимость. При спаечной ОКН устранение непроходимости, как правило, будет заключаться в рассечении спаек. В случае заворотов и узлообразований для устранения странгуляции необходимо развернуть перекрученные петли кишки (деторсия), при инвагинации произвести расправление органов, входящих в состав инвагината (дезинвагинация). Обтурационная непроходимость, вызванная инородным телом, фитобезоаром, желчным камнем и т.д. может потребовать энтеротомии для удаления обтурирующего объекта.

После устранения причин необходимо оценить состояние кишечной петли, вовлеченной в патологический процесс. В одних случаях (при отсутствии признаков некроза) на этом этапе операция может быть завершена, в других случаях возникают показания к сегментарной резекции кишки. Именно на этом этапе возникают большие трудности, а на плечи хирурга ложится большая ответственность за жизнь больного. Некротические изменения стенки кишки обусловлены нарушением кровоснабжения стенки кишки и, как правило, начинаются в слизистой оболочке. Дополнительные методы диагностики (интраоперационная ангиография, пульсомоторография, трансиллюминационная ангиотензометрия), основанные на определении сохранности внутристеночного кровотока, не нашли широкого применения по причине возникновения осложнений, трудоемкости и наличия дорогостоящей аппаратуры. Поэтому в большинстве случаев хирург руководствуется визуальными методами оценки жизнеспособности кишки:

§ цвет кишки – синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке;

§ состояние серозной оболочки кишки – в норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая, а при некрозе она становится отечной, тусклой, матовой.

§ состояние перистальтики – ишемизированная кишка не сокращается, при чем механическое раздражение кишечной стенки (пальпация и поколачивание) не инициируют перистальтическую волну;

§ пульсация артерий брыжейки – отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.

В ряде случаев, когда странгуляция была непродолжительной, и не все вышеперечисленные признаки выражены, целесообразно провести « реанимационные » мероприятия, целью проведения которых является восстановление кровообращения в кишке. Для этого кишку согревают, укутывая салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, в корень брыжейки вводят раствор новокаина (0,25% - 80-100 мл.) . Появление розовой окраски, перистальтики и отчетливой пульсации мезентериальных артерий свидетельствует о восстановлении кровообращения в кишечной стенке. Все сомнения в жизнеспособности кишки следует однозначно трактовать в пользу резекции.

Еще одной особенностью хирургического лечения ОКН является проведение дренирования тонкой кишки, целью которой являются:

§ уменьшение явлений эдотоксикоза путем удаления токсического содержимого из кишечника при ее интубации (декомпрессионная интубация) либо детоксикационной терапией при кишечном диализе (декомпрессионно-детоксикационная интубация);

§ профилактика несостоятельности кишечных швов и восстановление моторики кишечника в послеоперационном периоде (профилактическая интубация);

§ предупреждение рецидива спаечной болезни брюшной полости (каркасная интубация);

§ воздействие на слизистую оболочку кишки для восстановления ее барьерной и функциональной состоятельности и раннее энтеральное питание больного (лечебная интубация).

Декомпрессионная интубация проводится в течение 1-2 суток, после чего назоинтестинальный зонд удаляют.

Декомпрессионно-детоксикационная интубация при ОКН в сочетании со стойким парезом или перитонитом проводится не менее 4-7 суток.

Профилактическая интубация показана в течение 5-6 суток.

Для поддержания каркасной функции при спаечном процессе с частыми рецидивами ОКН зонд удаляют не ранее чем через 7 суток.

Показания для интубации кишечника:

· парез тонкой кишки (расширение кишечной петли более 5см, выраженный отек стенки кишки);

· резекция или ушивание кишки в условиях перитонита;

· релапаротомия по поводу послеоперационной непроходимости;

· повторные операции при спаечной кишечной непроходимости;

· недостаточность баугиниевой заслонки.

Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки.

1. Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении. Этот способ часто называют именем Вангенстина (Wangensteen) или T.Miller и W.Abbot, хотя имеются данные, что первыми данный способ интубации кишки зондом Эббота-Миллера во время операции были G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner (1958). Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и используется одновременно и для интраоперационной и для продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком способа считается нарушение носового дыхания, которое может привести к ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями легких или спровоцировать развитие пневмонии.

2. Способ, предложенный J.M.Ferris и G.K.Smith (1956) и подробно описанный в отечественной литературе Ю.М.Дедерером (1962), заключается в интубации тонкой кишки через гастростому и показан пациентам, у которых проведение зонда через нос по каким-то причинам невозможно или нарушение носового дыхания из-за зонда повышает риск послеоперационных легочных осложнений.

3. Дренирование тонкой кишки через энтеростому. Данный способ является лишь исторически значимым, широко применялся в неотложной хирургии до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастральной интубации. В настоящее время он является наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы.

Способы дренирования тонкой кишки:

· по Житнюку – ретроградное дренирование тонкой кишки через подвесную илеостому;

· по Baker – антеградное дренирование через еюностому;

· по White – раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому.

4. Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому по Sheide может быть использовано при невозможности антеградной интубации. Его недостатком является сложность проведения зонда через баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом данного способа является предложенный И.С. Мгалоблишвили метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.

5. Трансректальное дренирование тонкой кишки применяется почти исключительно в детской хирургии, хотя описано успешное использование этого метода у взрослых.

Вышеперечисленные способы дренирования являются хорошим подспорьем в лечении больных с ОКН, однако, все они не исключают возможность развития осложнений. Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения из гастро–, энтеро– и цекостом. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства.

С целью профилактики развития осложнений, развивающихся при удалении зонда, предложен растворимый зонд из синтетического белка, рассасывающийся на 4 сутки после операции (D.Jung с соавт., 1988).

Заворот тонкой кишки (рис. 40) является одной из часто встречающихся (до 20% всех видов ОКН) и наиболее тяжелых форм ОКН. Данная форма странгуляционной кишечной непроходимости возникает вследствие поворота изолированного сегмента либо всей тонкой кишки вокруг собственной брыжейки, что приводит к нарушению кровоснабжения и кишечного пассажа.

Классификация.

1. по углу поворота сегмента тонкой кишки (от 90 до 720º).

2. по анатомической локализации: заворот тощей или подвздошной кишок.

3. по вовлеченному сегменту: тотальный – заворот всей тонкой кишки, частичный – сегментарный заворот.

Клинические проявления и тяжесть состояния больного прямо пропорциональны длине вовлеченной в заворот кишки и углу поворота. При наличии большого угла заворота и поражении значительного по протяженности сегмента кишки заболевание протекает тяжело, отмечается высокая летальность и развитие большого количества осложнений среди пациентов данной группы. Это обусловлено быстрым нарушением кровоснабжения и распространенным некрозом кишечника, развитием перитонита и полиорганной недостаточности.

Рис. 40. Заворот тонкой кишки

Начало заболевания обычно острое, внезапное. Основным клиническим проявлением данного вида кишечной непроходимости является выраженный болевой синдром, характеризующийся интенсивными болями в животе (чаще в околопупочной области), которые заставляют больного принимать различные положения, пытаясь уменьшить боль.

Возникновение рвоты в начале заболевания обусловлено рефлекторной реакцией организма, в последующем – развитием пареза кишечника. Частая рвота кишечным содержимым является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует о выраженных изменениях в стенке кишки.

Задержка стула и газов отмечается всегда, однако при опорожнении нижних сегментов кишечника бывает однократный стул.

Состояние больного тяжелое и прогрессивно ухудшается вследствие водно-электролитных расстройств и нарастания эндотоксемии. При объективном обследовании отмечается вздутие живота, болезненность при пальпации, зачастую во всех отделах. Выявляются положительные симптомы Валя, Тэвенера, Кивуля, Склярова, триады Дельбе, в запущенных случаях – Спасокукоцкого-Вильмса, Лотейссена. Рентгенологически отмечаются раздутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости, чаши Клойбера, расположенные преимущественно в центре брюшной полости.

Лечение заворота тонкой кишки только хирургическое. Объем оперативного вмешательства определяется состоянием кишечных петель. В ранние сроки при жизнеспособности кишечных петель производят деторсию (расправлении заворота). При признаках некроза кишки показана резекция кишки с анастомозом конец в конец.

Инвагинация (рис. 41) относится к смешанным формам кишечной непроходимости и характеризуется внедрением одного сегмента кишки в просвет другого.

Рис. 41. Илеоцекальная инвагинация

Кишечный инвагинат состоит из 3 цилиндров: наружного (воспринимающего), внутреннего и среднего – образующих. Место перехода наружного цилиндра в средний называется шейкой инвагината, а переход среднего во внутренний – головкой (верхушкой) инвагината. Между внутренним и средним цилиндрами сдавливается брыжейка кишки. Реже инвагинаты состоят из 5-7 и более цилиндров.

Классификация инвагинации основана на анатомическом, патофизиологическом, клиническом принципах.

В зависимости от формирования инвагината между различными сегментами пищеварительной трубки выделяют еюно-гастральную, дивертикуло-тонкокишечную, подвздошно-ободочную инвагинацию, а также инвагинацию на различных уровнях тонкой кишки. Согласно патофизиологической классификации выделяют изо- и антиперистальтическую формы инвагинации. Чаще внедрение одного участка кишки в другой происходит по ходу перистальтики – изоперистальтическая (нисходящая) инвагинациия, реже кишечник внедряется в вышележащие отделы, при этом формируются антиперистальтические (восходящие) инвагинаты. Выделяют одиночные и множественные (при наличии у одного больного нескольких инвагинатов на различных уровнях ЖКТ) инвагинации.

По клинике различают острое, подострое, хроническое и рецидивирующее течение заболевания.

Выделяют 3 основные теории, объясняющие возникновение инвагинации: 1) механическая; 2) паралитическая; 3) спастическая.

Механическая теория объясняет внедрение вышележащего отдела кишки в нижележащий наличием полипа, опухоли или гематомы, которые перистальтикой продвигаются вниз и увлекают за собой стенку кишки.

Согласно паралитической теории, активно перистальтирующий отрезок кишки внедряется в паралитически расширенную нижележащую часть кишки.

Спастическая теория ведущее место отводит нарушению координации сокращений циркулярной и продольной мускулатуры кишечника. На участок кишки со спазмом циркулярных мышц надвигается нижележащий отдел кишки с продольно сокращенной мускулатурой. Считается, что у взрослых возникновению инвагинации чаще способствуют опухоли, а у детей – нарушения нервной регуляции моторики кишечника.

Клиника данной форме кишечной непроходимости зависит, прежде всего, от степени сдавления брыжейки кишки. При формировании многоцилиндровых инвагинатов и большом объеме вовлеченной брыжейки нарушения кровообращения в ней более выражены, что приводит к развитию симптомов, характеризующих странгуляционные формы ОКН. При незначительном сдавлении брыжеечных сосудов клинически заболевание проявляется признаками обтурационной кишечной непроходимости. Кроме того, в клинике заболевания имеют значение продолжительность поражения, локализация, возраст больного. Особенно тяжело протекает инвагинация у детей.

Инвагинация характеризуется появлением сильной схваткообразной боли в животе, которая постепенно становится постоянной. Частым симптомом является многократная, не приносящая облегчения рвота. В запущенных стадиях рвота может носить каловый характер. Задержка стула и газов является не постоянным симптомом. Зачастую при инвагинации отмечается наличие примеси крови в кале, что обусловлено кровотечением из слизистой оболочки инвагината (положительные симптомы Крювелье и Бабуна). Как правило, кровь в кале появляется не ранее чем через 5-6 часов с момента начала заболевания, при этом кал может быть перемешан со слизью и алой малоизмененной кровью (стул типа "малинового желе").

При тонкокишечной инвагинации во время объективного обследования через брюшную стенку возможно определить колбасовидной формы эластическое, ограниченно подвижное, опухолевидное образование, положительные симптомы Алапи, Шимана-Данса, Руша, Тэвенера ,Дюрана и ряд симптомов, характеризующих синдром Тилиякса. Из всех перечисленных симптомов в клинике инвагинации выделяют классическую триаду: схваткообразная боль в животе, выделения крови из прямой кишки, опухолевидное образование в брюшной полости.

При рентгенологической диагностике выявляется скопление газа в различных участках кишечника, горизонтальные уровни жидкости, чаши Клойбера. В сомнительных случаях используется рентгенологические исследования с контрастным веществом. Дефект наполнения имеет ровные контуры, выступает в просвет кишки в виде «кокарды», «серпа». Попадание бария между наружным и средним цилиндрами может дать картину двузубца, а если еще и во внутренний цилиндр проникает контраст, то образуется фигура трезубца.

Лечение тонкокишечной инвагинации только хирургическое. Объем хирургического вмешательства зависит от состояния кишки. Производят дезинвагинацию (рис. 42) или резекцию кишечника.

Рис. 42. Дезинвагинация

Резекция кишки при инвагинации показана при безуспешной дезинвагинации или нежизнеспособной кишке. При илеоцекальной инвагинации объем резекции кишечника зависит от глубины внедрения тонкой кишки в толстую и может варьировать от резекции илеоцекального угла с формированием илеоасцендоанастомоза до правосторонней гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза.

Узлообразование (рис. 43) представляет собой самую тяжелую форму странгуляционной кишечной непроходимости, характеризуется образованием узла между различными кишечными петлями, приводящее к сдавлению брыжеечных сосудов и нарушению кровообращения в сегментах кишок, заинтересованных в данном процессе. В зависимости от петель кишок, образующих узел различают узлообразование между тонкой и сигмовидной кишками, между петлями тонкой кишки, между тонкой и слепой кишками, между тонкой кишкой и дивертикулом Меккеля или червеобразным отростком.

Рис. 43. Узлообразование

Клинически заболевание характеризуется бурным развитием симптомов странгуляционной кишечной непроходимости. Характерно наличие сильных, внезапно возникающих болей в животе. Признаки шока и интоксикации появляются в ранней стадии заболевания, что связано с вовлечением в процесс обширных участков кишечника вместе с брыжейкой. Симптоматика со стороны брюшной полости бедная. Живот почти не вздут, при пальпации болезненный. Быстро развивается парез кишечника. В брюшной полости рано и в большом количестве образуется геморрагический выпот. Определяются положительные симптомы Валя, Склярова.

Рентгенологическая картина зависит от характера узла. При узлообразовании между тонкой и сигмовидной кишками рентгенологически определяется раздутая в виде арки толстая кишка с видимой гаустрацией, в которой видны 2 горизонтальных уровня, расположенные на одной высоте. Характерным для узлообразования является то, что чаши Клойбера не меняют своего положения при перемещении больного (симптом фиксации).

Лечение узлообразования хирургическое. Операция должна производиться как можно раньше. Перед операцией важную роль играет комплекс консервативных мероприятий, направленных на борьбу с шоком.

Во время операции развязать узел не всегда возможно. Лишь в первые часы после образования узла, когда еще не развился отек и не наступило вздутие кишок, эта процедура выполнима (рис. 44).

Рис. 44. Развязывание узла во время операции

Узел, образованный нежизнеспособными петлями, подлежит резекции. Резекция тонкой кишки должна заканчиваться восстановлением непрерывности кишечника путем наложения анастомоза конец в конец.

Дата добавления: 2015-07-13