VI. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: навчальна кімната.

Оснащення: фантоми, кісткові тази, ляльки, малюнки (скелетована голівка плода, окремі моменти біомеханізму пологів, схематичне зображення різної висоти стояння голівки плода в тазі, схематичні малюнки голівки плода).

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1. Що таке біомеханізму пологів?

2.. Що таке ведуча точка?

3. Яка ведуча точка при передньому виді потиличного передлежання.?

4. Який перший момент біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання?

5. Який другий момент біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання?

6. Який третій момент біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання?

7. Який четвертий момент біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання?

8. Який біомеханізм народження плечиків?

9. Які теорії причинності окремих моментів біомеханізму пологів?

10. Які особливості біомеханізму пологів при задньому виді потиличного передлежання?

11. Які фактори сприяють утворенню заднього виду потилич­ного передлежання?.

12. Які особливості клінічного перебігу пологів при задньому виді потилично­го передлежання.?

Завдання для самостійної роботи

1.Демонструвати на фантомі моменти біомеханізму пологів:

а) при передньому виді потиличного передлежання, І позиція;

б) при передньому виді потиличного передлежання, ІІ позиція;

в) при задньому виді потиличного передлежання, I позиція.

г) при задньому виді потиличного передлежання, II позиція.

3. Визначати при вагінальному дослідженні на фантомі положення стрілоподібного шва і малого тім'ячка.

.

Ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1. Вагітна 24 років, перша вагітність, перші пологи. Почалася регуляр­на пологова діяльність. При вагінальному дослідженні: шийка матки згладже­на, відкриття маткового вічка — 4 см, плідний міхур цілий, голівка плода притиснута до входу в малий таз. Стрілоподібний шов у поперечному розмірі входу в малий таз, тім'ячко трикутної форми в центрі таза, звернено вліво.

Яке передлежання, позиція, вид?

Який момент біомеханізму пологів?

2. Першовагітна 26 років поступила з регулярною пологовою діяльністю. При вагінальному дослідженні: стрілоподібний шов в правому косому розмірі, пальпується тім'ячко трикутної форми, ближче до симфізу і зліва. Голівка плода у вузькій частині.

Яке передлежання, позиція, вид?

Який момент біомеханізму пологів?

3. Вагітна ЗО років, другі пологи, другий період. При вагінальному дослідженні: відкриття шийки матки повне, голівка плода в площині виходу з малого таза, стрілоподібний шов в прямому розмірі, тім'ячко трикутної фор­ми звернене назад.

Яке передлежання, позиція, вид?

Який момент біомеханізму пологів?

Тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1.. Жінка 28 років госпіталізована з регулярною пологовою діяльністю. Вагітність перша. При вагінальному дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття маткового вічка 6 см, стрілоподібний шов в лівому косому розмірі, мале тім'ячко зліва і позаду. Голівка малим сегментом у вході до малого таза.

Яке передлежання, позиція, вид?

А. Потиличне передлежання, перша позиція, задній вид*

В. Потиличне передлежання, перша позиція, передній вид

С. Потиличне передлежання, друга позиція, задній вид

D. Потиличне передлежання, друга позиція, передній вид

№ 5. Вагітна 20 років. При вагінальному дослідженні: відкриття шийки матки повне, передлегла частина — голівка, знаходиться в площині виходу з малого тазу. Стрілоподібний шов у прямому розмірі таза, мале тім'ячко зліва під симфізом.

Який момент біомеханізму пологів?

А. Розгинання голівки*

В. Внутрішній поворот голівки

С. Згинання голівки

D. Внутрішній поворот плечиків

Тема 6. Клінічний перебіг та ведення фізіологічних пологів

І. Науково-методичне обґрунтування теми

Знання фізіології пологів започатковує клінічне акушерство. Ретельне дотримання, а в разі необхідності – максимально наближене наслідування фізіологічним процесам у пологах є прямим і природним шляхом зниження материнської та перинатальної захворюваності й смертності. Вивчення основних етапів перебігу та ведення фізіологічних пологів дозволяє опанувати на практиці найважливіші методи обстеження роділь, вміння оцінювати акушерську ситуацію, надання належної допомоги у фізіологічних пологах з урахуванням даних, базованих на принципах доказової медицини. Важливою складовою даного заняття є вивчення тактики лікаря при веденні пологів на всіх етапах, усунення пологового травматизму, профілактики дістресу плода та асфіксії новонародженого.

ІІ. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

1. Особливості клінічного перебігу І періоду пологів.

2. Особливості ведення І періоду пологів.

3. Основні принципи складання партограми.

4. Особливості клінічного перебігу ІІ періоду пологів.

5. Особливості ведення ІІ періоду пологів.

6. Особливості клінічного перебігу ІІІ періоду пологів.

7. Особливості ведення ІІІ періоду пологів.

8. Первинний туалет новонародженого.

В результаті проведення заняття студент повиеннн уміти:

1. Визначати початок першого періоду пологів, об’єктивно оцінювати динаміку пологової діяльності (ступінь розкриття шийки матки, тривалість перейм).

2. Оцінювати партограму.

3. Визначати і оцінювати серцебиття плода (аускультативно та апаратними методами).

4. Визначати початок другого періоду пологів, об’єктивно оцінювати динаміку просування голівки плода по родовим шляхам.

5. Надавати допомогу у пологах та проводити психофізіологічне знеболювання пологів.

6. Демонструвати активну тактику ведення ІІІ періоду пологів (на фантомі).

7. Демонструвати очікувальну тактику ведення ІІІ періоду пологів (на фантомі).

8. Оглядати послід та визначати його цілісність.

9. Визначати загальну крововтрату в пологах.

10. Оцінювати стан новонародженого за шкалою Апгар.

11. Проводити первинний туалет новонародженого із забезпеченням принципів ''теплового ланцюжка''.

12. Робити висновки (резюме) пологів.

ІІІ. Базові знання

1. Будова жіночого таза, м’яких тканин пологового каналу, кровопостачання та іннервація органів малого тазу.

2. Плід як об’єкт пологів.

3. Фізіологія вагітності та пологів.

4. Поняття про контракцію, ретракцію, дистракцію та формування нижнього сегмента матки.

5. Біомеханізм пологів при потиличних вставленнях та просування голівки відносно площин малого таза в динаміці пологів.

6. Вплив психофізіологічних методів та фармакологічних речовин, що використовуються, на перебіг пологів.

7. Методи дослідження вагітних пізніх строків.

8. Прийоми акушерського обстеження за Леопольдом

9. Механізми терморегуляції новонародженого.

ІV. Зміст навчального матеріалу

Пологи ділять на три періоди:

Перший - період розкриття шийки матки.

Другий - зганяння плода.

Третій - послідовий.

З початком пологової діяльності вагітну називають роділлею.

Принципи ведення нормальних пологів:

· оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинальної патології з метою визначення необхідного рівня допомоги в пологах;

· визначення плану ведення пологів та обов’язкове поінформоване узгодження його з жінкою;

· забезпечення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів);

· контроль за станом матері та плода в пологах з веденням партограми;

· вільне положення роділлі під час пологів;

· знеболювання пологів за показаннями;

· оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новонародженого та раннє прикладання до грудей матері, виконання принципів ''теплового ланцюжка''.

Перший період (період розкриття)

Необхідним є пояснення наступних понять:

- активність скорочувальної діяльності матки, її мануальна та апаратна реєстрація;

- механізми скорочувальної діяльності матки:

a) контракція – скорочення м’язових волокон

b) ретракція – переміщення одне щодо одного м’язових волокон тіла й дна матки

c) дистракція – розтягнення м’язів шийки та частково нижнього сегменту матки;

- відмінності у розкритті шийки матки у перших та повторних пологах та зумовленість різної тривалості І періоду;

- функціональне призначення плодового міхура у пологах;

- розподіл на передні та задні навколоплідні води, передчасне, раннє та своєчасне вилиття амніотичної рідини:

a) передчасне вилиття навколоплідних вод – вилиття до початку пологової діяльності;

b) раннє вилиття навколоплідних вод – вилиття у перший період пологів до розкриття шийки матки на 5 см;

c) своєчасне вилиття навколоплідних вод - вилиття у перший період пологів від розкриття шийки матки на 5 см до повного розкриття.

Перший період пологів поділяється на дві послідовні фази:

- Латентна (прихована) фаза – проміжок часу від початку регулярної пологової діяльності до повного згладжування шийки матки з розкриттям до 3 см у перших пологах або до 4 см у всіх наступних. Звичайно на цю фазу припадає, відповідно, 6-8 годин (у першонароджуючих) та 4-5 годин (у повторнонарожуючих).

- Активна фаза – розкриття шийки матки від 3-4 см включно до 10 см. Мінімальна швидкість розкриття шийки матки в активну фазу, що вважається нормою становить 1 см/год як у перших так і у наступних пологах. Зазвичай швидкість розкриття у жінок, що народжують вдруге чи втретє більше, ніж у таких, що народжують вперше.

Активна фаза розділяється в свою чергу на три підфази: прискорення, максимального підйому та уповільнення. Підфаза прискорення у першонароджуючих продовжується до 2 годин, у повторнонароджуючих - до 1 години. Підфаза максимального підйому триває стільки ж годин відповідно. Підфаза уповільнення у першонароджуючих продовжується 1-2 години, у повторнонароджуючих - 0,5-1 годину. Уповільнення в кінці І періоду пологів пояснюється сповзанням шийки матки з голівки плода, що просувається.

Перший період пологів визначають від початку регулярних перейм (свідомо не контрольованих ритмічних скорочень маткового м’язу) до повного (10 см) розкриття шийки матки. Регулярна пологова діяльність – це така скоротлива діяльність (2-5 перейм за 10 хвилин), яка приводить до структурних змін шийки матки – її згладжування та розкриття.

Маткову активність визначають за допомогою пальпації матки протягом 10 хвилин. Наявність 2 або більше скорочень матки протягом 10 хвилин, тривалістю 20 або більше секунд є ознакою пологової діяльності.

Висновок про ефективність перейм ґрунтується на їх силі, тривалості та частоті, на розкритті шийки матки в динаміці та ознаках просування голівки відносно площини входу в малий таз.

В активній фазі першого періоду пологів ефективна скоротлива активність матки має відповідати наступним характеристикам: 3-4 перейми за 10 хвилин, тривалістю більш ніж 40 секунд.

Але найбільш об’єктивним критерієм ефективності пологової діяльності в І періоді є розкриття шийки матки, ступінь якого може контролюватися різними методами.

Зовнішні методи оцінки ступеня розкриття шийки матки

Зовнішніми методами оцінити ступінь розкриття шийки матки можливо тільки приблизно. Орієнтовно про ступінь розкриття шейки матки в родах судять по висоті стояння контракційного кільця (границя між порожнім мускулом, що скорочується, і нижнім сегментом матки, що розтягується). Шийка матки при пологах звичайно буває розкрита на стільки, на скільки поперечних пальців контракційне кільце розташоване вище лонної дуги.

Внутрішні методи оцінки ступеня розкриття шийки матки

З метою визначення динаміки розкриття шийки матки та розташування голівки плода в пологах проводиться внутрішнє акушерське дослідження, яке виконують при надходженні жінки до пологового відділення, через кожні 4 години під час першого періоду пологів та після вилиття навколоплідних вод (для своєчасної діагностики можливого випадання з плином амніотичної рідини пуповини та дрібних частин плода).

Через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу додаткові внутрішні акушерські дослідження у першому періоді пологів припустимі лише за показаннями:

1. Кожні 4 години на протязі першого періоду пологів i кожну годину у другому періоді пологів.

2. Після розриву плідного міхура

3. Патологічна частота серцебиття плода (менш 100 та завбільшки 180 уд/хв) для з'ясування причин, що можуть пояснити ознаки порушення його стану;

4. Випадіння пуповини з піхви;

5. При багатоплідній вагітності після народження першого плода;

6. При неправильному положенні плода, або підозри на вставлення голівки плода у вході до малого тазу у стані розгинання для з’ясування акушерської ситуації;

7. Затримка прогресу пологів у зв’язку з неефективністю маткових скорочень – для амніотомії та перед стимуляцією окситоцином;

8. Необхідність дострокового розродження (тяжка прееклампсія, антенатальна загибель плода та інша патологія).

9. При принятті рішення оперативного вагінального розродження (акушерські щипці, вакуумекстракція, екстракція плода за тазовий кінець)

10. Кровотеча після 22 тижнів вагітності (в умовах операційної).

Визначення ступеня вставлення голівки зовнішніми методами

Ступень вставлення голівки можна визначити ІУ прийомом Леопольда, який вивчався на попередніх заняттях.

Рекомендований також метод абдомінальної пальпації, яким визначається висота стояння голівки плода на кількість поперечників пальців над симфізом (мал.1):

5/5 – голівки плода розташування над симфізом на ширина 5 пальців, голівка плода знаходиться над входом до малого тазу;

4/5 – ширина 4 пальців, голівка притиснута до входу в малий таз;

3/5 – ширина 3 пальців, голівка малим сегментом у вході до малого тазу;

2/5 – ширина 2 пальців, голівка великим сегментом у вході до малого тазу; 1/5 - 0/5 – ширина 1 пальця, голівка знаходиться у порожнині тазу.

Мал.1. Визначення ступеня просуванні голівки у порожнину тазу

методом абдомінальної пальпації.

Зовнішня пальпація голівки має здійснюватися безпосередньо перед внутрішнім акушерським дослідженням. Це надає можливість запобігти помилок у визначенні положення голівки у разі формування великого набряку передлеглої частини голівки плода.

Визначення ступеня вставлення голівки

методом внутрішнього акушерського дослідження (мал.2)

· Голівка над входом у малий таз. Таз вільний, голівка розташована високо, вона не перешкоджає пальпації безіменної лінії таза, мису; стрілоподібний шов знаходиться в поперечному розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису, велике і мале тім'ячко - на одному рівні.

· Голівка малим сегментом у вході в малий таз. Крижова западина вільна, до мису можна підійти зігнутим пальцем (якщо він досяжний). Внутрішня поверхня симфізу доступна дослідженню, мале тім'ячко нижче великого. Стрілоподібний шов розташований в злегка косому розмірі.

· Голівка великим сегментом у вході в малий таз. Голівка займає верхню третину симфізу і крижів. Мис недосяжний, сідничні ості пальпуються легко. Голівка зігнута, мале тім'ячко нижче великого, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів.

· Голівка в широкій частині малого таза. Голівка найбільшою окружністю пройшла площину широкої частини малого таза Дві третини внутрішньої поверхні лонного зчленування і верхня половина крижової западини зайняті голівкою. Вільно пальпуються ІV і V крижові хребці і сідничні ості. Стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів, мале тім'ячко нижче великого.

· Голівка у вузькій частині малого таза. Дві верхні третини крижової западини і уся внутрішня поверхня лонного зчленування зайняті голівкою. Сідничні ості важко досягаються. Голівка знаходиться близько до дна таза, внутрішній поворот її ще не закінчений, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів, близько до прямого. Мале тім'ячко у лона нижче великого.

· Голівка у виході таза. Крижова западина цілком заповнена голівкою, сідничні ості не визначаються, стрілоподібний шов розташований в прямому розмірі виходу з малого таза. Мале тім'ячко у лона нижче великого.

М ал.2 Положення голівки плоду при просуванні по пологовим шляхам:

а) над входом у малий таз,

б) притиснута до входу у малий таз,

в) малим сегментом у вході до малого тазу,

г) великим сегментом у вході до малого тазу,

д) у порожнині малого тазу,

е) у виході з малого тазу.

Положення голівки плода при внутрiшньому дослідженні можна також з'ясовувати по відношенню до рівня сідничних остей - linia interspinalis (положення''0''). Відстань від сідничних остей до площини входу в малий таз дорівнює такій від остей до площини виходу таза. Знак ''-'' означає, що голівка знаходиться вище сідничних остей (ближче до входу в малий таз). Знак ''+'' означає, що голівка плода розміщується нижче сідничних остей (ближче до виходу таза). Положення голівки визначається таким чином:

-3 - голівка над входом в таз;

-2 - голівка притиснута до входу в малий таз;

-1 - голівка малим сегментом у вході в малий таз,

0 - голівка великим сегментом у вході в малий таз,

+1- голівка в широкій частина малого тазу;

+2 - голівка у вузькій частині малого тазу,

+3 - голівка у виході з малого тазу.

Оцінка стану плода в пологах

Стан плода в І та ІІ періодах визначають за показниками серцебиття, кольору навколоплідних вод та конфігурації голівки.

Серцебиття плода реєструють шляхом періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплеровського аналізатора або, за показаннями, фетального моніторингу (кардіотокографії).

Періодична аускультація здійснюється кожні 15-30 хвилин згідно наступних правил:

- вагітна знаходиться у положенні на боці;

- аускультація починається негайно після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми;

- аускультація триває протягом 60 секунд.

Частота серцевих скорочень плода в нормі має бути від 110 до 160 ударів за 1 хвилину. Різке збільшення ЧСС (більше 180 уд/хв), або її уповільнення (менше 100 уд/хв) з порушенням ритму є діагностичною ознакою порушення стану плода.

За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.

Колір навколоплідних вод визначається під час їх вилиття та під час кожного внутрішнього акушерського дослідження. В нормі навколоплідні води є прозорими. Поява свіжого меконію у навколоплідних водах свідчить про погіршення стану плода, особливо у поєднанні з порушенням частоти серцевих скорочень плода.

Конфігурація голівки плода це процес пристосування її до пологових шляхів жінки. Завдяки наявності швів та тім’ячок кістки черепа плода мають здатність зближуватись та находити одна на одну за рахунок чого об’єм голівки плода зменшується. Відрізняють три ступені конфігурації голівки плода

- Перша – кістки черепа зближені, торкаються одна одної

- Друга – кістки помірно находять одна на одну

- Третя – кістки значно находять одна на одну

Третя ступінь конфігурації голівки у поєднанні з відсутністю просування голівки по пологовому каналу за наявністю активної пологової діяльності є патологією.

Контроль за станом жінки здійснюють шляхом реєстрації наступних показників: пульс та артеріальний тиск (кожні 2 години), температура (кожні 4 години), сеча: об’єм; наявність білка або ацетону – за показами (кожні 4 години).

Особливості ведення партограми

Спостереження за перебігом першого періоду пологів, станом матері та плода здійснюється за допомогою партограми, на якій відносно часової осі графічно відображають наступні показники:

1. Перебіг пологів:

- ступінь розкриття шийки матки, визначену методом внутрішнього акушерського дослідження (кожні 4 години)

- Опускання голівки плода, визначене за допомогою абдомінальної пальпації (кожні 4 години)

- Частоту (за 10 хвилин) та тривалість (в секундах) перейм (кожні 30 хвилин),

2. Стан плода:

- Частоту серцебиття плода, оцінену методом аускультації або ручного доплеровського аналізатора (кожні 15 хвилин)

- Ступінь конфігурації голівки плода (кожні 4 години),

- Стан плідного міхура та навколоплідних вод (кожні 4 години)

3. Стан роділлі:

- Пульс та артеріальний тиск (кожні 2 години),

- Температура (кожні 4 години)

- Сеча: об’єм; наявність білка або ацетону – за показами (кожні 4 години).

Схема партограми представлена на мал. 3

Мал. 3 Схема партограми

Переваги партограми:

- Ефективне спостереження за перебігом пологів

- Своєчасне виявлення відхилення пологів від нормального перебігу

- Допомога під час прийняття рішення щодо необхідних та достатніх втручань

Особливу увагу слід звернути на принципи ведення першого періоду пологів, які передбачають заходи, спрямовані на психологічну підтримку роділлі – партнерські пологи (присутність чоловіка або членів сім’ї, а в окремих випадках близьких друзів), профілактику стомлення роділлі, порушення стану плода, уникнення материнського та дитячого травматизму у пологах. Обов’язковим при веденні пологів є вільний вибір жінкою положення (сидячи, стоячи, з нахилом у перед, лежачи на боці тощо) (мал. 4); небажаною вважається позиція жінки у пологах на спині, що сприяє виникненню аорто-кавальної компресії, порушенню кровообігу у матці, негативно впливає на загальний стан роділлі, призводить до різкого зниження артеріального тиску й погіршення стану плода. Крім того, положення на спині зменшує інтенсивність маткових скорочень і негативно впливає на перебіг та тривалість пологів. Найбільш виправданим у першому періоді пологів є активна поведінка жінки, що прискорює процес розкриття шийки матки, зменшує болючість перейм, знижує частоту порушень серцевої діяльності плода.

Окремо слід наголосити на необхідності правильного режиму дихання роділлі – швидкий вдих через ніс та повільних видих через рот. Такий спосіб дихання сприяє як знеболюванню переймів, так і покращанню центральної та матково-плацентарної гемодинаміки. Серед немедикаментозних методів, що зменшують больові відчуття під час першого періоду пологів, може використовуватися музикотерапія, а також інші нефармакологічні засоби зняття болю (душ, ванна, джакузі, масаж).

Застосування цих методик викликає подразнення специфічних аферентних периферичних нервових рецепторів, що призводить до зростання рівня ендорфінів у спинномозковій рідині, які є ендогенними знеболюючими речовинами.

Застосування фармакологічних знеболюючих засобів у пологах проводиться тільки за наявністю клінічних показань.

Мал.4 Різноманітність вільного вибору позицій у пологах.

Другий період (період вигнання) від моменту повного розкриття шийки матки до народження дитини. Важливо відрізняти ранню фазу другого періоду – від повного розкриття до початку потуг, та активну – безпосередньо фазу потуг.

Слід звернути увагу на максимально припустиму тривалість другого періоду у жінок, що народжують вперше та повторно, відповідно, 2 та 1 година без застосування епідуральної анестезії, та, відповідно 3 та 2 години з епідуральною анестезією. Більшість цього часу складає саме рання фаза, коли голівка поступово просувається по пологовому каналу до тазового дна спочатку без приєднання потуг, а потім з поступовою появою та посиленням потужного компоненту під час перейми. Організація потуг під час ранньої фази за наявністю нормального стану плода та матері зазвичай швидко призводить до втоми жінки, порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових шляхів та голівки плода, порушення серцевої діяльності плода та зайвим медичним втручанням.

Повноцінна потужна діяльність з’являється лише коли голівка знаходиться на тазовому дні (активна фаза).

Окремо слід звернути увагу на те, що тривале стояння голівки плода в певній площі малого тазу без динаміки просування може призвести до формування ректо- і уровагінальних нориць.

Вірогідну інформацію про знаходження голівки плоду відносно площини тазу отримують за допомогою вагінальних досліджень.

Важливими поняттями ІІ періоду є:

- потуги (натуги) – ритмічне, свідомо кероване поєднання скорочення маткової мускулатури, черевного пресу, діафрагми та тазового дна;

- врізування голівки – поява голівки з вульварного кільця лише під час потуги;

- прорізування голівки – голівка зберігає положення у вульварному кільці після припинення потуги.

Ведення другого періоду пологів вимагає:

- вимірювання артеріального тиску, пульсу у роділлі кожні 10 хвилин;

- контролю серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин під час ранньої фази, та після кожної потуги під час активної фази;

- контролю за просуванням голівки плода по родовому каналу, який здійснюється за допомогою внутрішнього акушерського дослідження кожну годину.

Через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу додаткові внутрішні акушерські дослідження у другому періоді пологів припустимі лише за показаннями:

o Проведення амніотомії, якщо не відбувається своєчасного вилиття навколоплідних вод

o При багатоплідній вагітності після народження першого плода

o При прийняті рішення оперативного вагінального розродження (акушерські щипці, вакуумекстракція, екстракція плода за тазовий кінець)

Народження голівки плода потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої є не тільки збереження цілісності промежини жінки, але й попередження внутрішньочерепної, спинальної та інших травм плода.

Важливо підкреслити, що тільки при необхідності під час періоду вигнання, може бути проведений допоміжний розтин промежини (перінео- та епізіотомія).

Показаннями до проведення розтину промежини є (ВООЗ):

- Ускладнені вагінальні пологи (вакуум екстракція, акушерські щипці, сідничне передлежання)

- Наявність рубцевих змін промежини після розтину у попередніх пологах, особливо після поганого загоєння

- Дистрес плода

Згідно з сучасним науковими доказами використання епізіотомії за показанням ''загроза розриву промежини” не завжди є обґрунтованим. Відсутність чітких об’єктивних критеріїв „загрози розриву промежини” є підґрунтям для більш широкого використання епізіотомії, яка є не чим іншим ніж ятрогенним розривом промежини другого ступеню. У більшості випадків, коли за наявності так званої „загрози розриву промежини” розтин промежини не проводиться, відбувається спонтанний розрив лише шкіри промежини та слизової оболонки піхви, без ураження м’язів тазового дна (розрив першого ступеню).

Слід також визнати, що у ряді випадків промежина дійсно є суттєвою перепоною для народження, і її розтин є необхідним заходом запобігання розривів тяжкого ступеню, але рішення щодо проведення епізіотомії має бути прийнято досвідченим фахівцем після ретельної оцінки акушерської ситуації.

Слід підкреслити, що згідно з сучасними науковими доказами:

- Використання епізіотомії має бути обмежено показаннями (Рівень рекомендації А);

- Прерінеотомія супроводжується більшою частотою глибоких розривів піхви з ураженням прямої кішки та анального сфінктеру у порівнянні з епізіотомією. (Рівень рекомендації А);

- Рутинне проведення епізіотомії не призводить до зменшення частоти глибоких розривів піхви з ураженням прямої кішки та анального сфінктеру. (Рівень рекомендації В);

- У разі необхідності проведення розтину промежини слід надавати перевагу епізіотомії, а не перінеотомії. (Рівень рекомендації В).

Таким чином, рішення про проведення операції повинно бути клінічно обґрунтованим і доведеним до жінки, з отриманням від неї згоди. Операцію слід проводити після попереднього місцевого знеболення.

Слід особливо зазначити, що надання вільного положення жінки під час потуг сприяє більш динамічному проходженню плоду через пологові шляхи, при цьому найбільш ефективними є позиції сидячи навпочіпки, сидячи на стільці, стаючи, підтягуючись на дробинці, лежачи на боці.

Третій період (послідовий) продовжується від народження плода до виділення плаценти з оболонками. За відсутності ознак кровотечі його тривалість не повинна перевищувати 40 хвилин. Необхідно звернути увагу на механізми відшарування нормально розміщеної плаценти (початок відшарування з центру плацентарної поверхні з вивертанням амніотичною оболонкою назовні – механізм Шультце, з краю з наступним згортанням плаценти навпіл – механізм Дункана). Цілість посліду визначають візуально.

Крововтрата у послідовому періоді, що не перевищує 0,5% маси роділлі вважається фізіологічною. Єдиним об’єктивним методом обліку крововтрати є її вимірювання.

Існують дві тактики ведення третього періоду пологів активна та очікувальна.

Активне ведення третього періоду пологів

Завдяки низки переваг активне ведення третього періоду пологів є найбільш розповсюдженою тактикою у світі та рекомендовано Всесвітньою Організацією Охорони Здоров’я, Міжнародною Федерацією Акушерів – Гінекологів та Міжнародною Конфедерацією Акушерок.

Застосування методики активного ведення третього періоду під час кожних пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки на 60%, а також зменшити кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії.

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів включають:

- введення утеротоників:

- народження посліду шляхом контрольованих тракцій за пуповину при відведенні матки долонею від лона;

- масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.

Правила введення утеротоніків: протягом першої хвилини після народження дитини пропальпувати матку для виключення наявності в ній другого плоду, при його відсутності - ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом'язово. Окситоцин є переважним утеротоніком, оскільки його ефект проявляється вже через 2-3 хвилини, він може бути використаний у всіх жінок.

Якщо в наявності немає окситоцину можна використати – ергометрин – 0,2 мг в/м.

Жінка має бути поінформована про можливі побічні ефекти цих препаратів.

Не можна використовувати ергометрін жінкам з прееклампсією, еклампсією та гіпертензією.

Контрольовані тракції за пуповину:

- перетиснути пуповину ближче до промежини затискачем, тримати перетиснуту пуповину та затискач в одній руці;

- покласти другу руку безпосередньо над лобком жінки і утримувати матку відводячи її від лона:

- злегка натягнути пуповину і дочекатись сильного скорочення матки (за звичай через 2-3 хв. після введення окситоцину);

- одночасно з сильним скороченням матки запропонувати жінці потужитись і дуже обережно потягнути (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження плаценти, одночасно при цьому продовжувати проводити другою рукою контртракцію у напрямку протилежному тракції (тобто відштовхуючи матку від лона).

- якщо плацента не опускається (тобто не народжується) протягом 30-40 сек. контрольованої тракції, зупинити тракцію за пуповину, але продовжуйте обережно її утримувати у стані легкого натяжіння; друга рука залишається над лоном, утримуючи матку.

- дочекатися поки матка знову добре скоротиться та повторити контрольовану тракцію за пуповину з контртракцією на матку.

Ніколи не проводити тракцію (підтягування) за пуповину без застосування контртракціїї (відведення) добре скороченої матки над лоном.

Проведення тракції за пуповину без скорочення матки може призвести до вивороту матки.

Після народження плаценти утримують її двома руками і обережно повертають, викручуючи оболонки, повільно підтягують плаценту вниз для закінчення пологів.

У разі обриву оболонок, обережно обстежують піхву і шийку матки в стерильних рукавичках. У разі виявленні оболонок використовують вікончатий затискач для видалення їж залишків.

Уважно оглядають плаценту та переконуються в її цілісності. Якщо ділянка материнської поверхні відсутня, або є ділянка обірваних оболонок з судинами, є привід запідозрити затримку ділянок плаценти та розпочати необхідні заходи.

Масаж матки: після народження посліду негайно проводять масаж матки через передню черевну стінку жінки, доки вона не стане щільною.

В подальшому пальпують матку кожні 15 хв. протягом перших 2-х год., щоб бути впевненому в тому, що після масажу матка не розслабляється, а залишається щільною. При необхідності проводять повторний масаж.

Міхур з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується [А].

Активне ведення ІІІ періоду пологів повинно бути запропоновано кожній жінці, оскільки воно понижує частоту післяпологових кровотеч, виникаючих внаслідок атонії матки.

Роділля повинна бути поінформована відносно активного ведення ІІІ періоду пологів, та має надати добровільну письмову згоду на його проведення

Очікувальне ведення третього періоду пологів

Акушерка після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1хв. після народження дитини, перетискає та перетинає пуповину. Проводиться ретельний нагляд за загальним станом породіллі, ознаками відшарування плаценти, кількістю кров’яних виділень.

При появі ознак відшарування плаценти (ознаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова)– необхідно запропонувати жінці «натужитись», що призведе до народження посліду.

За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода - проводиться ручне відокремлення і виділення посліду.

В разі виникнення кровотечі - ручне відокремлення та виділення посліду має бути проведено негайно під адекватним знеболенням.

Після виділення плаценти є необхідним її ретельний огляд (переконання у цілісності плаценти з оболонками).

Загальна тривалість пологів у середньому складає у першороділь 8-12 годин, у повторнороділь – 6-8 годин.

Огляд пологових шляхів після пологів (за допомогою вагінальних дзеркал) виконується тільки за наявності кровотечі, після оперативних вагінальних пологів або при невпевненості лікаря за цілісність пологових шляхів (стрімкі пологи, пологи поза лікарняним закладом).

Оцінка стану новонародженого

Стан новонародженого оцінюють за шкалою Апгар через 1, 5 та 10 хвилин після народження. Шкала передбачає оцінку за десятибальною системою п’яти показників (0-2 бали за показник): серцевий ритм, дихання, шкіряні покриви, тонус м’язів, рефлекси. Хорошим показником вважають стан новонародженого при оцінці не нижчій 8 балів, задовільним – не нижчі 7, нижчі оцінки свідчать про можливу асфіксію різного ступеня тяжкості.

За умови задовільного стану новонародженого, його викладають на живіт матері, проводять обсушування сухою пелюшкою та накривають іншою сухою пелюшкою.

Через 1 хвилину після народження здійснюють клемування й перетин пуповини. При необхідності проводять видалення слизу з ротової порожнини грушею, або електровідсмоктувачем. Одягають шапочку, шкарпетки.

Якщо стан дитині задовільний, вона укладається на груди матері і накривається разом з нею ковдрою для забезпечення умов ''теплового ланцюжка''. Контакт ''шкіра до шкіри'' приводить до активізації смоктального рефлексу дитини та сприяє раннєму прикладанню до грудей (протягом перших двох годин). Після цього проводиться обробка пуповини, дитина вільно сповивається і знаходиться спільно з матір'ю.

Обов’язково проводиться спостереження в динаміці за станом дитини та породіллі, скороченням матки, характером виділень із пологових шляхів.

Обов’язковим є вимірювання температури тіла новонародженого протягом перших 30 хвилин із записом у карту розвитку новонародженого. Необхідною умовою є виконання температурного режиму у пологовому залі, де температура має бути не менше 25°С.

Профілактику офтальмії усім новонародженим протягом першої години життя проводять із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі.

Через 2 години після народження дитина одягається у дитячий одяг (не сповивається!) та разом з матір’ю переводиться у післяпологове відділення на сумісне перебування.

Дата добавления: 2017-02-01