VII. Методичне забезпечення 2 страница

1. Сповільнений кровоплин – зниження діастолічного компоненту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить більше 3.

2. Термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода):

- Нульовий – кровоплин у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний компонент)

- Негативний (реверсний, зворотний) – кровоплин у фазі діастоли набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії).

Тактика нагляду за станом плода під час вагітності

1) Аускультація серцевої діяльності плода при кожному відвідуванні лікаря-акушера-гінеколога або акушерки.

2) При визначені частоти серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв, що свідчить про дистрес плода, є потреба у проведенні оцінки біофізичного модифікованого, або розширеного біопрофіля плода.

3) При патологічному БПП проводиться доплерометрія кровоплину в артерії пуповини. При нормальному кровоплину в артерії пуповини необхідне повторне БПП через 24 години.

4) При патологічному кровоплину в артерії пуповини – госпіталізація до пологового стаціонару III рівня надання допомоги.

Тактика ведення вагітності з дистресом плода (див. рис.1):

1. Лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення дистресу плода.

2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода.

3. Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну можливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода.

4. При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід провести дослідження біофізичного профілю плода (БПП):

- при відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повторну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів;

- при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.

5. Виявлення погіршання показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного розродження шляхом операції кесаревого розтину.

6. Госпіталізація вагітної до пологового будинку чи відділення патології вагітних показана, якщо за даними дослідження БПП і/або доплерометрії кровоплину має місце:

- патологічна оцінка БПП (6 балів і нижче);

- повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів);

- сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини;

- критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний).

Лікування

- До 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода.

- Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження (А).

Розродження

1. Через природні пологові шляхи можливо проводити (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при:

- нормальному або сповільненому кровоплині у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і нижче);

2. Показанням для екстреного розродження шляхом кесаревого розтину після 30 тижнів вагітності є:

- критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний);

- гострий дистрес плода (патологічні брадікардія та децелерації ЧСС) незалежно від типу кровоплину (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;

- патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки.

Профілактика

1. Виявлення факторів ризику дистресу плода та проведення динамічного контролю за пацієнтками цієї групи;

2. Дотримання режиму дня та раціональне харчування;

3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).

ДИСТРЕС ПЛОДА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ

Мета спостереження за плодом під час пологів полягає у своєчасному визначенні дистресу плода, ознаками якого є:

- Патологічна частота серцевих скорочень (понад 170 уд./хв. або нижче 110 уд./хв.)

Примітка: У нормі є допустимим тимчасове уповільнення серцебиття плода у момент скорочення матки, що зникає після розслаблення матки.

- Наявність густо забарвлених меконієм навколоплідних вод

Для діагностики дистресу плода під час пологів використовуються наступні методи:

1. Аускультація серцебиття плода – визначення частоти серцевих скорочень за одну хвилину.

Методика аускультації під час пологів

- Підрахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину - кожні 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів;

- Обов’язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги;

- За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.

2. Кардіотокографія (КТГ) – синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень упродовж 10-15 хвилин.

- При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) серцевого ритму.

- За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів.

Діагностичні критерії:

- При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах від 110 до 170 уд./хв. (нормокардія), варіабельність (ширина запису) – 10-25 уд./хв. з частотою осциляцій 3-6 цикл./хв. (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС та відсутність децелерацій.

- При дистресі плода у пологах на КТГ зазвичай виявляється одна чи кілька патологічних ознак: тахікардія чи брадикардія, стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв. і менше), ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з амплітудою понад 30 уд./хв.

- Ознака дистресу плода, що загрожує його життю (див. таблицю 2):

Таблиця 2. Оцінка результатів КТГ під час пологів та тактика ведення пологів

Показник	Градації	Оцінка стану плода	Рекомендація
І період пологів
Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.)	нормокардія	110-170	задовільна	спостереження
тахікардія	171-180	припустима	моніторинг ЧСС
> 180	дистрес	кесарів розтин
брадикардія	109-100	припустима	моніторинг ЧСС
< 100	дистрес	кесарів розтин
Варіабельність, (уд./хв.)	хвилеподібна	10-25	задовільна	спостереження
звужена	5-9	припустима	моніторинг ЧСС
монотонна	3-4	припустима	моніторинг ЧСС
2 і менше	дистрес	Кесарів розтин
Децелерації (амплітуда, уд./хв.)	ранні	відсутні	задовільна	спостереження
< 50	припустима	моніторинг ЧСС
> 50	дистрес	Кесарів розтин
пізні	відсутні	задовільна	спостереження
< 30	припустима	моніторинг ЧСС
> 30	дистрес	Кесарів розтин
варіабельні	відсутні	задовільна	спостереження
< 50	припустима	моніторинг ЧСС
> 50	дистрес	Кесарів розтин
ІІ період пологів
Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.)	нормокардія	110-170	задовільна	спостереження
тахікардія	171-190	припустима	моніторинг ЧСС
> 190	дистрес	екстракція плода
брадикардія	109-90	припустима	моніторинг ЧСС
< 90	дистрес	екстракція плода
Варіабельність, (уд./хв.)	хвилеподібна	10-25	задовільна	спостереження
звужена	5-9	припустима	моніторинг ЧСС
монотонна	3-4	припустима	моніторинг ЧСС
2 і менше	дистрес	екстракція плода
Децелерації (амплітуда, уд./хв.)	ранні	відсутні	задовільна	спостереження
< 60	припустима	моніторинг ЧСС
> 60	дистрес	екстракція плода
пізні	відсутні	задовільна	спостереження
< 45	припустима	моніторинг ЧСС
> 45	дистрес	екстракція плода
варіабельні	відсутні	задовільна	спостереження
< 60	припустима	моніторинг ЧСС
> 60	дистрес	екстракція плода

Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчить про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці.

Про несприятливий прогноз свідчить також:

- уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС;

- Перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадикардію.

3. Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура:

- Наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження при головному передлежанні плода

Примітка:

Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, але свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом плода

Тактика ведення пологів

1. Уникати положення роділлі на спині;

2. Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений;

3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування;

4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода.

5. При визначені дистресу плоду необхідне термінове розродження:

- у першому періоді пологів –кесарів розтин;

- у другому періоді:

- при головному передлежанні – вакуум-екстракція або акушерські щипці;

- при сідничному – екстракція плода за тазовий кінець.

Профілактика

1. Виявлення факторів ризику дистресу плода в пологах та проведення динамічного контролю за станом плода в пологах;

2. Дотримання раціональної тактики ведення пологів.

3. Дотримання раціональних методів знеболювання пологів.

Амбулаторний нагляд за станом плода

Нормальна ЧСС (110 -170 уд/хв.)

Нормальний

Аускультація серцебиття плода

Рис. Алгоритм акушерської тактика при дистресі плода

Не зріла

Зріла

Патологічна ЧСС (>170 уд/хв., <110 уд/хв.)

Модифікований БПП

Сумнівний

Патологічний (≤ 4 б.)

Оцінка зрілості шийки матки

Патологічний (≤ 4 б.) - дистрес плода

Нульовий або реверсний

Сповільнений

Пролонгування вагітності або дострокове розродження в залежності від акушерської ситуації та терміну вагітності

Нормальний  

Розширений БПП

Нормальний (7 –10 б.)  

Нормальний (7 –10 б.)  

Патологічний

Екстрене розродження

Сумнівний (5 – 6 б.)

Розширений БПП щоденно

Доплерометрія кровотоку в артерії пуповини двічі на тиждень

Госпіталізація до закладу охорони здоров’я III рівня для додаткового обстеження і вибору тактики ведення вагітності

VII. Основні етапи заняття

А. Підготовчий – мотивація теми, контроль початкового рівня знань, завдання для самостійної роботи.

Б. Основний – самостійна робота студентів під контролем викладача у відділенні патології вагітних (жіночій консультації), у кабінеті функціональної діагностики плода, у пологовому залі, або палаті. Після отримання завдання для самостійної роботи студенти під керівництвом викладача проводять аускультацію серцебиття плода за допомогою акушерського стетоскопа, кардіомонітора, приймають участь у досліджені біофізичного профілю плода та доплерометрії кровотоку у артерії пуповини. У пологовому відділенні – оцінюють колір навколоплідних вод при їх відходжені та визначають наявність примішок меконію.

При діагностиці дистресу плода – студенти визначають тактику ведення вагітності та пологів.

В. Заключний – контроль засвоєння матеріалу, звіт студентів про виконання завдань, розв’язування ситуаційних задач. Узагальнення викладача, оцінка роботи студентів, завдання додому.

Дата добавления: 2017-02-01