Диагностика

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода представляет собой действительно неотложное состояние, которое наиболее часто появляется в результате проведения диагностических или терапевтических процедур. Спонтанная перфорация, описанная как синдром Бурхаве (Boerhaave), является этиологической причиной только у 15% таких больных, инородные тела — у 14% и другая травма — у 10%. Боль служитнаправляющим и последовательным симптомом. Если присутствует подкожная эмфизема на шее, диагноз всегда отличается определенностью.

Больные, имеющие спонтанный разрыв пищевода, обладают плохим шансом на выживание вследствие промедления в диагностике и лечении. Воздух или выпот в плевральной полости, выявленный на рентгенограммах грудной клетки, часто ошибочно диагностируют как пневмоторакс или панкреатит. При нормальной рентгенограмме грудной клетки диагноз часто трактуют как инфаркт миокарда или расслаивающую аневризму.

Спонтанный разрыв обычно появляется в левой плевральной полости или сразу же над желудочно-пищеводным сочленением. Во время рвоты могут быть зафиксированы высокие пики уровня давления внутри желудка, зачастую превышающие 200 мм рт. ст. Когда уровень этого давления превышает 150 мм рт. ст., становится вероятным разрыв пищевода. Когда присутствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, т. е. хиатальная грыжа, и сфинктер остается под воздействием абдоминального давления, повреждение возникает как обычный разрыв слизистой оболочки, описанный Мэллори—Вейсс, и кровотечение, появившееся раньше перфорации, становится первой проблемой, манифестирующей повреждение пищевода.

Нарушения, обнаруженные на рентгенограммах грудной клетки, могут быть вариабельными, и установление диагноза не должно от них зависеть. Присутствие эмфиземы средостения, высоковероятного признака перфорации, может быть выявлено, как правило, в интервале 1 ч, а вторичное расширение средостения вследствие отека может не появляться в течение нескольких часов. При перфорации шейного отдела пищевода цервикальная эмфизема является обычной, а медиастинальная эмфизема, напротив, редкой, шейная эмфизема проявляется позже при перфорациях грудного отдела пищевода. Вторичный плевральный выпот, возникающий в результате воспалительного процесса в средостении, появляется еще позднее.

Диагноз устанавливают с помощью контрастной эзофагограммы; предпочитают водорастворимый контраст. В 10% случаев отмечают ложноне-гативный результат. При вертикальной позиции больного прохождение водорастворимого контрастного материала может быть слишком быстрым для выявления небольшой перфорации.

Дата добавления: 2014-01-04