Лекция 2. Диагностика, лечение и профилактика гематологических болезней возможны на основе знания закономерностей кроветворения

Тема: АНЕМИИ У ДЕТЕЙ

Диагностика, лечение и профилактика гематологических болезней возможны на основе знания закономерностей кроветворения, которые имеют свои этапы. Важным показателем кроветворной системы ребенка является формула крови. На ранних этапах развития плода кровь состоит из эритробластов, небольшого количества гранулоцитов и малых лимфоцитов. У новорожденных в первый день жизни число эритроцитов колеблется о 4,6 до 7 х 10¹² /л (в среднем 5,7 х10¹²/л), уровень гемоглобина составляет 166-240 г/л, в среднем 215 г/л. В конце первой недели жизни эти показатели начинают постепенно снижаться, к концу первого месяца жизни количество эритроцитов становится равным в среднем 4,7 х 10¹² /л, уровень гемоглобина - 156 г/л, цветовой показатель в периоде новорожденности составляет 1,0-1,1. В первый месяц жизни в крови новорожденного еще много фетального гемоглобина (HBF). У недоношенных уровень его может составлять 80-90 %. К 3-4 месяцам постнатальной жизни в норме HBF в крови ребенка отсутствует. Особенностью его является большее по сравнению с НВА сродство к кислороду.

Количество ретикулоцитов периферической крови ребенка в первые дни жизни может колебаться от 8 до 43 %, однако к концу первой недели уменьшается до стабильных величин (7-10 %). Значительно колеблется и число тромбоцитов в первые часы жизни ребенка от 143 х 10⁹/л до 413 х 10⁹/л, в среднем составляя 269 х 10 ⁹/л.

В лейкоцитарной формуле при рождении преобладают нейтрофилы (около 60-65,5 %) со сдвигом влево до метамиелоцитов и миелоцитов. Число лимфоцитов при рождении составляет 16-34 %, примерно к 5 суткам происходит выравнивание количества нейтрофилов и лимфоцитов, так что к концу первого месяца их число увеличивается до 50-60 %.

Количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов становится относительно постоянным в конце первого года жизни, оптимальный уровень суточной продукции и гемолиза эритроцитов устанавливается к 5-6 годам жизни, до 3-4 лет в крови преобладают макроциты, диаметр эритроцитов становится как у взрослых к 3-4 годам. Показатели функции эритроцитарной системы стабилизируются в основном в преддошкольном возрасте у детей. В это же время, примерно к 5 годам, происходят 2-й перекрест на лейкограмме, выравнивание числа нейтрофилов и лимфоцитов с умеренным нарастанием нейтрофилов и уменьшением лимфоцитов, снижается и число моноцитов. Базофилы, плазматические клетки единичны, процент эозинофилов колеблется в среднем от 0,5 до 4.

Таким образом, для детей до 5 лет характерен высокий процентный состав лимфоцитов как в миелограмме, так и в периферической крови. У новорожденного, плода вследствие незрелости лимфоидной ткани, костного мозга, вилочковой железы отсюда низкого содержания в этих органах лимфоцитов снижена иммунологическая реактивность организма. В постнатальном онтогенезе лимфоидная ткань ребенка получает мощный стимулирующий толчок за счет антигенной стимуляции, исходящей, прежде всего из кишечника. Это, вероятно, и обуславливает абсолютный и относительный лимфоцитоз у детей первых 5 лет жизни.

Анемия - в дословном переводе с греческого малокровие, это состояние характеризующееся уменьшением числа эритроцитов и снижением уровня гемоглобина в единице объема крови.

Выделяют 3 основные группы анемий: вследствие кровопотерь - постгеморрагические; вследствие нарушения кровообразования; вследствие повышенного кроворазрушения - гемолитические.

К анемиям, связанным с нарушением кровообразования, относят у детей железодефицитную, витамин В₁₂ - фолиево-дефицитную, гипо- и апластичекие анемии.

Почти половина детского населения земного шара страдает железодефицитной анемией. Пик заболеваемости этой формой анемии отмечается в Индии, Израиле (76 и 72 % соответственно). В ФРГ дефицит железа крови установлен от 17 до 30 % детей.

В нашей стране железодефицитные анемии среди различных регионов встречаются с частотой от 24 до 73 % от численности детского населения, наиболее часто у детей первых 3 лет жизни.

Непосредственной причиной развития железодефицитной анемии у ребенка является дефицит железа в организме. У детей первого года жизни важную роль играет обеспеченность плода железом при его внутриутробном развитии, а также при грудном вскармливании, на чем может сказаться низкий уровень запасов железа у матери.

В различных странах среди беременных женщин дефицит железа отмечен от 21 до 80 %. При сниженном пренатальном поступлении железа в кровь плода при постнатальной жизни резко возрастает потребность в экзогенном железе. Железодефицитная анемия наблюдается у всех недоношенных детей, у доношенных при массе тела менее 3 кг при рождении 50 % детей страдают анемий.

У детей первых 2 лет жизни основная причина развития анемии - алиментарный дефицит железа. Этому способствуют несбалансированный перевод на искусственное вскармливание, частые ОРВИ. Коровье молоко и продукты, приготовленные на его основе, не удовлетворяют потребности детского организма в железе. Установлено, что здоровый ребенок в возрасте до 6 месяцев должен в среднем получать до 1 мг/кг сутки железа в среднем. Из естественных продуктов железо лучше всего всасывается из рыбы, куриного мяса, смеси мясных, овощных пюре.

Рост числа анемий у детей связан и с аскелерацией, т.е. более высокими показателями роста и веса при рождении, с ранним удвоением массы тела, что сопровождается увеличением потребности в железе. Особенно высокая потребность в железе возникает в препубертатном возрасте.

Одной из причин железодефицитной анемии являются кровопотери, связанные с гельминтозами, язвой желудка, 12-перстной кишки, варикозным расширением вен пищевода, неспецифическим язвенным колитом и т.д. Железодефицитная анемия может развиться у детей, страдающих геморрагическими диатезами (гемофилия, например). Дефицит железа может быть обусловлен синдромом мальабсорбции (при целиакии, дисахаридозах, кишечных инфекциях и т.д.).

Данная форма анемии может наблюдаться при хронических очагах гнойной инфекции (тонзиллиты, отиты, аденоиды и т.д.).

На долю железа приходится 0,0065 % массы тела, железо является основным компонентом различных белков, наиболее важный из которых - гемоглобин.

Всасывание железа происходит в двенадцатиперстной кишке, начальном отделе тощей кишки.

В первые три месяца жизни абсорбция железа колеблется от 15 до 96 %, затем снижается до 7-17 % и увеличивается в пубертатном возрасте.

В связи с дефицитом железа у детей ткани недостаточно снабжаются кислородом, нарушается активность ряда ферментов, развивается гипоксия. Последняя сопровождается уменьшением количества миоглобина в мышцах, отставанием в физическом развитии.

Снижение уровня кислорода в крови, снижение массы форменных элементов крови сопровождается падением сосудистого сопротивления, повышением скорости кровотока, развитием вследствие этого тахикардии и одышки, увеличением сердечного выброса.

Дефицит железа в организме ребенка связан со снижением активности гемсодержащих ферментов (цитохром С, цитохром-оксидаза), а также ферментов для активации которых необходим ион железа. Это сопровождается дегенеративно-дисторофическими изменениями в эпителии желудочно-кишечного тракта: снижается количество желудочного сока, падает активность липазы, a-амилазы, трипсина, что приводит к нарушению усвоения аминокислот, витаминов, солей, самого железа, т.е. развивается синдром мальабсорбции. Нарушается число Т-лимфоцитов, макрофагов, снижение факторов неспецифической защиты в крови.

Нарушается синтез гемоглобина из-за недостатка железа, страдает суточная продукция эритроцитов. Усиливается неэффективный эритропоэз: в костном мозге значительно больше, чем в норме, разрушается эритрокариоцитов. Главным в генезе этой формы анемии является нарушение синтеза гемоглобина, поэтому цветовой показатель остается обычно низким.

Клинически проявлениям железодефицитной анемии предшествует длительный период латентного дефицита железа, когда дети могут страдать анорексией, извращением вкуса, постепенно нарастает бледность кожных покровов.

При уровне гемоглобина ниже 90 г/л кожа детей может приобретать восковидный оттенок, одновременно развивается оральный цианоз и акроцианоз.

При тяжелой анемии часто возникают тахикардия, систолический шум на верхушке, над легочной артерией, расширение границ сердца влево. Это связано с гипоксией, развивающейся миокардиодистрофией. При этом может возникать одышка, у детей проявляются слабость, головная боль, головокружение, иногда обмороки.

Развиваются и сидеропенические симптомы, присущие только железодефицитной анемии: изменения кожи, ее производных, сухость кожи, ангулярный стоматит (трещины в уголках рта), очаговая депигментация. У детей старше 2 лет волосы становятся жесткими, ломкими, сухими, выпадают. Характерный признак тяжелой сидеропении - деформация ногтей, ложкообразный ноготь.

У детей раннего возраста при тяжелых анемиях развиваются отставания в физическом развитии, явления гипотрофии. У детей развивается анорексия, мышечная слабость, страдает ЦНС: ребенок становится плаксивым, раздражительным, капризным, малоподвижным.

Характерны частые риниты, атрофия сосочков языка (“полированный язык”), кариес зубов, дисфагии, рвоты, срыгивания. Появляется извращение аппетита (желание есть глину, мел, пристрастие к неприятным запахам - керосин, бензин). Старшие девочки начинают есть лед, все холодное, съедать много мороженного.

Вследствие развития жирового гепатоза у детей отмечаются гепатомегалия, спленомегалия. У детей определяется тенденция к запорам, чередующимся с поносами.

Для диагностики железодефицитной анемии необходимо определить гемоглобин, сделать микроскопию крови. Характерна гипохромия эритроцитов с уменьшением концентрации гемоглобина в единице объема крови, микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов.

Минимальный уровень гемоглобина в возрасте 3 месяцев равен 126 г/л, от 3 месяцев до 5 лет - 110, старше 5 лет - 120 г/л. При легкой степени анемии уровень гемоглобина падает до 90 г/л, при средней степени тяжести - до 70 г/л, менее 70 г/л - тяжелая степень. Количество эритроцитов или нормальное или снижено до 1,5 - 2 х 10 ¹² /л. Цветовой показатель может быть нормальным или сниженным (в норме от 0,85 до 1,05).

Важным показателем железодефицитной анемии является снижение уровня сывороточного железа и повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови. В норме уровень сывороточного железа составляет 13,5-30,0 мкмоль/л. Железосвязывающая способность сыворотки крови в норме равна 45-72 мкмоль/л. Критериями латентного дефицита железа являются понижение уровня сывороточного железа менее 13 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови более 72 мкмоль/л.

Лечение железодефицитной анемии включает в себя назначение препаратов железа, одних продуктов питания недостаточно, так как из пищи всасывается не более 2,5 мг железа в сутки. Детям первого года жизни назначают сироп алоэ с железом, который разводят яблочным соком или соком цитрусовых. Детям старше года назначают феррокаль, ферроплекс, ферроцетон и др. Лечение начинают обычно с 1/3 или 1/2 дозы, в течение недели доза доводится до полной.

Детям раннего возраста назначается около 5-8 мг железа на 1 кг в сутки на 3 приема (в таблетке феррокаля, ферроцерона, гемостимулина содержится по 40 мг, а в 1 мл сиропа алоэ с железом - 20 мг алиментарного железа). Железо лучше всасывается при приеме натощак вместе с аскорбиновой кислотой.

Через 1-2 месяца лечения доза препаратов железа снижается вдвое и дают еще до 6 месяцев доношенным детям и до конца второго года жизни недоношенным.

При тяжелой анемии назначают препараты железа, вводимые парентерально: имферон, эктофер, фербитол, феррум Лек. Чаще используется феррум Лек в\м детям до года с массой тела до 5 кг - 0,5 мл, 5-10 кг = 1 мл, поле года 2 мл и старшим детям - 3-4 мл.

При уровне гемоглобина ниже 60 г/л используется в/в переливание эритроцитарной массы в дозе 5-10 мл/кг х сутки.

Необходимо устранять факторы, способствующие развитию анемии (гельминтоз, кровопотеря, инфекция). В пищевой рацион больных детей входят мясо, язык, яйцо, яблочные сок, пюре, мясные, рыбные фарши, желток, печень, овощи, гречневая каша, абрикосы, мандарины, яблоки, сладкий перец, сухофрукты, горох, орехи, халва. Молочные, мучные продукты должны быть сведены к минимуму, так как содержащееся в них железо плохо всасывается.

Мегалобластные анемии - это группа заболеваний, связанных в конечном итоге с нарушением синтеза ДНК и РНК при дефиците витамина В₁₂, фолиевой кислоты, некоторых редких наследственных ферментопатиях.

В₁₂-дефицитная анемия - в возникновении ее высказывается мнение об участии иммунных механизмов. Кроме этого В₁₂- дефицитная анемия может развиваться при нарушении кишечного всасывания витамина В₁₂. Наследуется аутосомно-рецессивно. Может быть следствием нарушенного всасывания В₁₂ вследствие общего нарушения всасывания в кишечнике при целиакии, при регионарном илеите, после резекции тощей кишки.

При В₁₂-дефицитной анемии вследствие нарушения образования тимидина, синтеза ДНК, РНК эритробласты растут, созревают, но не делятся, превращаясь в мегалобласты. Развивается неэффективный эритропоэз, внутрикостномозговой гемолиз при участии антител в разрушении эритрокариоцитов. При дефиците витамина В₁₂ в организме детей идет накопление пропионовой и метилмалоновой жирных кислот, которые токсичны для нервных клеток.

Клинически развитие дефицита витамина В₁₂ характеризуется поражением кроветворения, пищеварительной и нервной систем.

Дети бледные, с легкой иктеричностью склер, жалуются на недомогание, слабость, быструю утомляемость, сердцебиение, одышку при умеренной физической нагрузке. На гемограммах определяются чаще гиперхромная, реже нормохромная анемия, снижение числа эритроцитов, которые имеют слегка овальную форму, в них обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота). Во время кризов наблюдаются пойкилоцитоз и макроцитоз, могут обнаруживаться мегалобласты. Возможны умеренная лейко- и тромбоцитопения, появление гигантских форм нейтрофилов с гиперсегментацией ядер.

В костном мозге обнаруживаются признаки раздражения красного ростка и мегалобласты, задерживается созревание клеток других рядов. Клетки при этом увеличены, обнаруживаются гигантские метамиелоциты, палочко- и сегментоядерные нейтрофилы. Вследствие костно-мозгового разрушения эритрокариоцитов некоторого укорочения продолжительности жизни периферических эритроцитов отмечается умеренная гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина. Содержание сывороточного железа в крови обычно нормальное (13,5-30 мкмоль/л). При усилении гемолиза эритроцитов во время кризов у некоторых больных детей может повышаться температура. Длительная гипоксия может привести к функциональной недостаточности миокарда вследствие нарушения питания сердечной мышцы. Появляется глоссит (боли в языке, атрофия сосочков), появление афт на языке.

Дефицит витамина В₁₂ подтверждается его низким уровнем в сыворотке крови.

Лечение витамина В₁₂-дефицитной анемии сводится к назначению витамина В₁₂. Детям первого года жизни назначают 5 мкг цианокобаламина на 1 кг массы тела 1 раз в сутки в/мышечно, старшим детям - 100-200 мкг 1 раз в сутки. Курс лечения занимает 4-6 недель.

Фолиевая кислота, препараты железа не назначаются. Для закрепления достигнутого эффекта от лечения в течение 2-х месяцев дается цианокобаламин в разовой суточной дозе 1 раз в неделю, затем 2 раза в месяц в течение полугода.

Мегалобластная фолиево-дефицитная анемия развивается при изолированном дефиците фолиевой кислоты. Встречается в основном у новорожденных, особенно у недоношенных, при вскармливании козьим молоком, бедным фолиевой кислотой. Как и при В₁₂-дефицитной анемии при дефиците фолиевой кислоты развивается мегалобластная анемия, идет внутрикостномозговое разрушение эритрокариоцитов, но при этом у детей менее выражены признаки анемии, может наблюдаться иктеричность склер. При исследовании периферической крови определяется макроцитоз и гиперхромия эритроцитов, анизоцитоз, снижение числа ретикулоцитов, тромбоцитопения и лейкопения.

У детей наблюдается снижение желудочной секреции, изменения в нервной системе. Лечение проводится назначением 5 мкг фолиевой кислоты в сутки в течение 2-3 недель. Детям первого года жизни дается по 0,25-0,5 мг в сутки. Для профилактики этой формы анемии ребенок должен получать достаточно пищи, богатой фолиевой кислотой - свежие овощи, томаты, шпинат, а также дрожжи, мясо, печень.

Гемолитические анемии. Для них характерны сокращение продолжительности жизни эритроцитов. Различают наследственные и приобретенные гемолитические анемии. Наследственные делят по характеру поражения эритроцитов и выделяют формы, связанные с нарушением их мембраны, дефицитом активности ферментов, изменением структуры или синтеза гемоглобина. Приобретенные по признаку выделения фактора, вызвавшего гемолиз, т.е. связанные с воздействием антител, механическим и химическим повреждением оболочки эритроцитов, разрушением эритроцитов паразитом (малярия).

Наследственный макросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) распространен в Европе, Африке. На 1 млн. населения в среднем приходится 200-300 случаев микросфероцитоза.

Заболевание связано с дефектом структуры мембраны эритроциты - отсутствием мембранного белка, обладающего ферментативными свойствами. Повышенная проницаемость мембраны способствует поступлению в эритроцит избытка ионов натрия и накоплению воды. Эритроциты приобретают сферическую форму, застревают в узких (2-3 мкм) селезеночных межсинусных пространствах, с трудом проходят их, они теряют часть своей мембраны и уменьшаются в размерах. В дальнейшем “травмированные” эритроциты легко поглощаются макрофагами, в которых из гемоглобина образуется билирубин, выделяющийся в периферическую кровь. Этот неконъюгированный билирубин в печени превращается в конъюгированный билирубин.

Клинически при микросфероцитозе наблюдается желтуха, анемия, спленомегалия, изменения скелета. У детей первых месяцев жизни с функциональной слабостью гепатоцитов гипербилирубинемия бывает высокой вплоть до развития ядерной желтухи с поражением ЦНС.

У старших детей микросфероцитоз может осложниться желчнокаменной болезнью, что усугубляет состояние ребенка значительно.

Анемия при микросфероцитозе зависит от степени гемолиза. В тяжелых случаях во время кризов, особенно в раннем детстве, уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л, у детей нарастают бледность, одышка, тахикардия, мозговые нарушения в виде головной боли, головокружения, снижается аппетит. Селезенка у больных обычно увеличена, уплотнена от 1-2 см до 8-10 см ниже края левого подреберья. Размеры селезенки непостоянны - во время кризов она увеличивается, уменьшается во время относительного благополучия. У детей старшего возраста, перенесших несколько кризов, бывает увеличена печень, деформация скелета в виде башенного черепа, готического неба с нарушенным расположением зубов, укороченных мизинцев развиваются через несколько лет болезни.

В крови у больных обнаруживаются микросфероциты - небольшие эритроциты диаметром менее 6,3 мкм без центральных просветлений (в норме диаметр 7,2-7,5 мкм с центральными просветлениями). Содержание гемоглобина нормальное или выше нормы, цветовой показатель около 1. В крови во время гемолитического криза особенно увеличивается количество ретикулоцитов до 100 % и более (при норме 9 %), могут появляться единичные нормоциты. Число лейкоцитов, особенно во время кризов, может расти, нередко с нейтрофильным сдвигом, чаще бывает в пределах нормы. Характерный признак микросфероцитоза - изменение осмотической резистентности эритроцитов, т.е. повышение их хрупкости, появление гемолиза при помещении в раствор хлорида натрия (метод Даки). Продолжительность жизни микросфероцитов около 2 недель, определяется гипербилирубинемия с преобладанием неконьюгированного билирубина. Лечение сводится к спленэктомии.

Наследственный эллиптоцитоз (овалоцитоз) передается аутосомно по доминантному типу. Также связан с нарушением структуры мембраны эритроцитов. В норме число овальных эритроцитов 10 %, у больных их содержится 25-27 %. Местом преимущественной секвестрации эритроцитов становится селезенка, поэтому она увеличена у большинства больных.

Клиника сходна с таковой при микросфероцитозе. Наблюдается анемия различной степени выраженности, повышается уровень неконьюгированного билирубина, наблюдается умеренный ретикулоцитоз, в периферической крови определяется эллиптоцитоз. Лечение сводится к спленэтомии.

Постгеморрагические анемии подразделяются на острые и хронические. Острая постгеморрагическая анемия развивается внутриутробно, когда в результате повреждения плаценты или разрыва пупочных сосудов возникает массивная кровопотеря. Во время постнатального онтогенеза при травмах, геморрагических диатезах, апластических анемиях быстро уменьшается объем циркулирующей крови, что приводит к падению кровяного давления и кислородному голоданию головного мозга. Развивается клиника гиповолемического шока. Лечение сводится к остановке кровотечения, переливанию крови, эритроцитарной массы, кровозаменителей. Используются сердечные средства, глюкокортикоиды.

Наиболее частой причиной хронической постгеморрагической анемии являются небольшие повторяющиеся кровопотери из желудочно-кишечного тракта (кровоточащие полипы, эрозии, язвы и т.д.). Диагностика сводится к повторным анализам крови, подтверждающим прогрессирование анемии, а также исследования. Кала на скрытую кровь. К лечебным гемотрансфузиям прибегают при уровне гемоглобина ниже 70 г/л, назначаются препараты железа.

Апластическая анемия – это когда полностью подавляется гемопоэтическая функция костного мозга. При частичном ее угнетении говорят о гипопластической анемии.

Этиология заболевания во многом неясна. Только при отдельных формах приобретенных апластических анемий можно достоверно предположить влияние радиационного, химического и прочих факторов, угнетающих гемопоэз. Наследственные апластические анемии подразделяются на:

1. С общим поражением гемопоэза (анемия Фанкони, анемия Эстрена-Дамешека).

2. 2. С избирательным поражением эритропоэза (анемия Блекфена-Даймонда).

Приобретенные апластические анемии классифицируются на:

1. С общим поражением гемопоэза (острая апластическая анемия; подострая гипопластическая анемия; хроническая гипопластическая анемия). 2. С парциальным поражением эритропоэза (парциальная аплазия, с антителами против эритрокакиоцитов в костном мозге).

Клинически наследственные и приобретенные апластические анемии имеют много сходного. Болезнь начинается исподволь, больной адаптируется к анемии и обращается уже с выраженной панцитопенией. Характерны бледность, общая слабость, быстрая утомляемость, геморрагии в виде петехий на коже, носовые кровотечения. Нередко возникают лихорадка, пневмонии, отиты, пиелиты. В гемограммах характерно появление анемии, лейкопении, тромбоцитопении, ускоренной до 40-80 мм/ч СОЭ. Анемия нормохромная, макроцитарная. В миелограмме уменьшено количество миелокариоцитов, мегакариоциты могут полностью отсутствовать, увеличено число лимфоцитов, плазматических, тучных клеток. Гистологически при исследовании костного мозга определяются его опустошение, полное исчезновение миелокариоцитов и замещение их жировой тканью.

Дата добавления: 2014-01-03