Клинико-психологические особенности детей с церебральным параличом

Учебно-воспитательные учреждения для детей с ЗПР

Массовые обследования неуспевающих учащихся об­щеобразовательных школ показали, что около полови­ны составляют дети с ЗПР. Важно отметить, что в условиях массовой школы ребенок с ЗПР впервые на­чинает отчетливо осознавать свою несостоятельность, которая через неуспеваемость ведет к появлению и раз­витию чувства неполноценности, к попыткам личной компенсации в какой-либо другой сфере, чаще — в раз­личных формах нарушения поведения.

По особенностям учебной деятельности, характеру поведения, состоянию эмоционально-волевой сферы (яв­лений психической неустойчивости, аффективной возбу­димости, расторможенности влечений), приводящей к школьной дезадаптации, дети с ЗПР значительно отли­чаются от нормально развивающихся сверстников и по­этому требуют адекватных коррекционных воздействий с целью наиболее полной компенсации дефектов раз­вития.

Наиболее общие принципы работы с этой категорией детей следующие:

— осуществлять индивидуальный подход к каждому ребенку как на уроках общеобразовательного цикла, так и во время специальных занятий;

— предотвращать наступление утомления (чередова­ние умственной и практической деятельности).

В процессе обучения использовать только те методы, которые могут максимально активизировать познава­тельную деятельность детей, развивать их речь, форми­ровать необходимые навыки учебной деятельности;

— предусмотреть в системе коррекционных меропри­ятий проведение подготовительных занятий (пропедев­тический период) и обеспечить обогащение детей зна­ниями об окружающем мире;

— уделять на уроках и во внеурочное время посто­янное внимание коррекции всех видов деятельности де­тей;

— проявлять особый педагогический такт — постоян­но подмечать и поощрять малейшие успехи детей, раз­вивать в них веру в собственные силы и возможности.

Этими принципами должны руководствоваться педа­гоги, работающие с детьми с задержкой психического развития.

Детский психолог в процессе дифференциально-диаг­ностической работы должен решать следующие вопро­сы:

— выявлять и систематизировать патологическую симптоматику и давать ей патопсихологическую квали­фикацию;

— проводить структурный анализ выявленных рас­стройств, выделять первичные симптомы, связанные с болезнью, и вторичные нарушения, обусловленные на­рушением развития;

— разрабатывать программу коррекционных меро­приятий, дифференцированную в зависимости от харак­тера, природы и механизма образования нарушений; со­гласовывать коррекционную программу с педагогом для совместной работы, направленной на предупреждение, снятие или ослабления нарушений;

— проводить психологическое консультирование ро­дителей детей, имеющих задержку развития.

Для оказания квалифицированной психолого-педаго­гической помощи этой категории детей в системе народ­ного образования организованы экспериментальные группы в детских садах, открыты учебно-воспитательные учреждения для детей с ЗПР — специальные школы и специальные классы при массовых общеобразователь­ных школах.

Структура специальной школы имеет свою специфи­ку. Если ребенок поступает сразу в школу для детей с ЗПР, минуя общеобразовательную (по направлению от­борочной медико-педагогической комиссии), то он по­ступает в нулевой (подготовительный) класс и проходит программу начальной школы за 4 года (0—3-й классы).

Учащиеся, поступившие в школу для детей с ЗПР из массовой школы после года обучения, обучаются по другому структурному варианту (2, 3 и 3-й дополни­тельный классы), проходя программу массовой школы также за 4 года (с учетом обучения в 1-м классе мас­совой школы).

Обучение в 4—8-х классах осуществляется также по программе общеобразовательной школы. По окончании начальной школы педагогический совет школы при уча­стии медицинских работников рассматривает вопрос ли­бо о переводе учащихся, успешно закончивших началь­ное обучение, в массовую общеобразовательную школу, либо — в случае глубоких, стойких форм ЗПР— о про­должении обучения в данной специальной школе. В учебно-воспитательной работе для детей с ЗПР осу­ществляется принцип дифференцированного подхода на основе психолого-педагогического и клинического изу­чения ребенка, используются разнообразные методы и формы обучения, способствующие общему развитию детей и коррекции их познавательной деятельности.

В специальных школах обучаются дети, имеющие за­держку психического развития церебрально-органиче­ского генеза, связанного с нейродинамическими расст­ройствами и нарушениями аффективной сферы.

Дети с аномалиями развития: ЗПР конституциональ­ного, соматогенного и психогенного происхождения — могут обучаться в общеобразовательной школе, жела­тельно в специальных классах компенсирующего обуче­ния, так как во всех этих вариантах задержанного развития прогноз в отношении познава­тельной деятельности относительно благоприятный.

Согласно положению об организации классов ком­пенсирующего обучения вопрос об открытии такого класса решается на педсовете школы и утверждается местными органами народного образования. Максималь­ное количество учащихся должно быть 16—20 человек. Состав класса по мере продвижения по ступеням обу­чения может меняться, так как дети могут переводить­ся в обычные классы. Класс формируется с первого го­да обучения. В него направляются дети с низким уров­нем школьной зрелости, установленной на основании предшкольной диспансеризации. Решение о направлении ребенка в класс компенсирующего обучения принимает школьная педагогическая комиссия: завуч по начально­му образованию, школьный врач, психолог, дефектолог (логопед). В случае последующего выявления детей со стойкой аномалией развития они направляются на меди­ко-педагогическую комиссию. Такой класс размещается в отдельном помещении, рядом с классной комнатой для первоклассников оборудуется спальня. Желательно, чтобы для работы в классах компенсирующего обучения привлекались педагоги-дефектологи или педагоги, про­шедшие специальную подготовку для работы с этой ка­тегорией детей.

ПОВРЕЖДЕННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

В отличие от других форм дизонтогенеза поврежденное развитие обусловлено более поздним (после 2,5-3 лет) патологическим воздействием на мозг ребенка, когда большая часть мозговых систем в значительной степени уже сформировалась, и их недостаточность проявляется в признаках повреждения.

Характерной моделью поврежденного развития является органическая деменпия, распад психических функций. В клинике различают два основных вила деменции — это резидуальная органическая деменция и прогрессирующая деменция.

Резидуальная деменция проявляется в слабоумии, возникшем в результате остаточного поражения мозга из-за травмы, инфекции, интоксикации. Прогрессирующая деменция становится следствием хронически протекающего менингита, менингоэнцефалита, опухолевого процесса, эпилепсии, склероза и пр.

В патогенезе и формировании клинико-психологических проявлений органической деменции кроме этиологии важное значение имеет время приобретения заболевания, а также степень распространенности локализации процесса. Не менее значимы преморбидные (доболезненные) особенности личности больного. Г. Е. Сухарева на основе клинико-психологического анализа выделила четыре типа органических деменции у детей в зависимости от ведущего патопсихологического синдрома.

Первый тип характеризуется преобладанием низкого уровня обобщений.

У второго типа на первый план выступают грубые нейродинамические расстройства. Это заметно по резкой психической истощаемости, по плохой переключаемости и устойчивости внимания, по нарушению логического строя мышления с выраженной наклонностью к персеверациям.

При третьем типе органической деменции резко выступает недостаточность побуждений к деятельности, что проявляется в вялости, апатии, снижении активности мышления.

При четвертом типе в центре клинико-психологической картины находятся нарушения критики и целенаправленности мышления, с грубым расстройством внимания, импульсивностью (Сухарева, 1959).

Динамика дефекта при поврежденном развитии чрезвычайно своеобразна. Повреждение ведет к явлениям изоляции отдельных систем, распаду сложных иерархических функциональных связей, что нередко приводит к грубым регрессам интеллекта и поведения.

Наиболее тяжелые нарушения психики наблюдаются у детей вследствие перенесенных менингитов и менингоэнцефалитов, при которых могут возникнуть три основных вида слабоумия:

— органическое слабоумие с грубым нарушением мыслительных операций;

— задержка психического развития с нарушением предпосылок в развитии интеллекта (память, внимание и др.);

— психопатоподобное поведение с грубым нарушением эмоционально-волевой сферы.

В отличие от умственной отсталости у детей с органическим слабоумием вследствие перенесенного менингита или менингоэнцефалита наблюдается выраженное нарушение нейродинамики психических процессов, нарушения целенаправленности мышления и более выраженное нарушение критичности.

Поврежденное развитие может наблюдаться и у детей, перенесших тяжелые травмы головного мозга. В клинической практике различают два вида черепно-мозговых травм — это контузия (тяжелая травма мозга) и комоция (сотрясение мозга) и три стадии динамики последствий травмы: острая, подострая и резидуальныи период.

В отличие от комоции, при контузии в острой стадии (сразу после травмы) наблюдаются длительное расстройство сознания, коматозные состояния, оглушенность, сонливость. У больного наблюдается нарушение ориентировки в окружающем. При комоции в острой стадии отмечается кратковременное расстройство сознания. Однако в обоих случаях у больного наступает адинамия, астения, могут наблюдаться речевые нарушения, амнезии, расстройства сна и пр. В острый период при контузиях могут проявляться также тяжелые психические расстройства в виде двигательного возбуждения, эйфории, нарушения критики, нелепого поведения и грубых амнестических расстройств. В подострой стадии у больного после контузии наступают оглушенность, растерянность, сумеречные состояния, головные боли с головокружением. Нарастает амнезия.

В. В. Лебединский подчеркивал, что характер вторичных дефектов при поврежденном развитии у детей обусловлен не только спецификой первичного поражения, но и недоразвитием систем как функционально связанных с повреждением, так и более молодых в фило- и онтогенезе. Автор отмечает, что основные координаты недоразвития направлены преимущественно «снизу вверх», ч. с. от поврежденной функции к регуляторной, от поврежденных подкорковых образований к коре. В нарушении межфункциональных взаимодействий при поврежденном развитии наблюдается распад иерархических связей. Это проявляется в растормаживании подкорковых функций, что негативно отражается на формировании регуляторных систем и на динамике психического состояния детей с поврежденным развитием (Лебединский В. В., 1985).

М. О. Гуревич, изучая отдаленные последствия поврежденного развития при травмах мозга, выделяет четыре клинических этапа:

1. Травматическая церебрастения, при которой у больного наблюдается неспособность к умственному напряжению, повышенная утомляемость. В целом адаптация детей удовлетворительная. Они продолжают обучаться в школе, однако при усложнении жизненной ситуации у них могут наблюдаться обострения в виде головокружения, нарушения сна, снижения общего психического тонуса. Наши исследования показали, что при травматической церебрастении наблюдается выраженное нарушение объема и переключаемости внимания, снижение объема памяти в слуховой и зрительной модальностях, нарушение динамики мыслительных процессов. В структуре их личности четко прослеживается повышенная фрустрированность, эмоциональная неустойчивость, ригидность поведения (Мамайчук И. И., 1989).

2. Травматическая церебропатия проявляется у детей либо в апатии, вялости, общей заторможенности, т. е. в анагодинамическом синдроме либо, наоборот, в повышенной возбудимости, в двигательной расторможенноеги. У детей наблюдается эйфория, отмечается беспечность, могут наблюдаться такие аффективные реакции, как агрессивность, взрывчатость. Дети этой группы испытывают существенные затруднения в обучении в школе. На фоне общей неуспеваемости у них наблюдается выраженное нсихопатоподобное поведение. Обращает на себя внимание неадекватность самооценки и снижение критики своего состояния.

3. Травматическое слабоумие проявляется не только в снижении интеллектуальной деятельности, но и в снижении интеллектуальной активности у ребенка. В структуре личности отмечается выраженное снижение критики своего состояния, нарастает бездеятельность. Мыслительные операции отличаются тугоподвижностью, ригидностью, в некоторых случаях отмечается амнестическая афазия.

4. Травматическая эпилепсия. В различные сроки после травмы мозга у детей могут возникнуть эпилептические припадки. На их фоне у больного появляется травматическая астения, наблюдаются нарушения личности, что проявляется в повышенной агрессивности, аффективности, в психопатонодобном поведении. У большинства детей снижается интеллектуальная работоспособность и учебная деятельность в целом (Гуревич М. О., 1932). Психологических исследований, посвященных поврежденному развитию у детей и подростков, далеко не достаточно. Немногочисленные исследования были посвящены детям, перенесшим травмы головного мозга, которые наиболее часто встречаются в детском возрасте. Однако эти исследования были посвящены ранним черепно-мозговым травмам, перенесенным в натальный период и ранний постнатальный период, которые могли привести к психическому недоразвитию (Бадалян Л. О., 1983; Мастюкова Е. М, 1967; Ковалев В. В., 1985; и др.). Структура психического дефекта при ранних травмах отличается выраженной тотальностью и необратимостью (Мамайчук И. И., Мендоса, 1989).

К поврежденному развитию относится также эпилептическая деменция, которая наблюдается у детей в случаях вялотекущего эпилептического процесса. Кроме судорожных припадков у больных наблюдаются специфические особенности мышления, эмоционально-волевой сферы и личности в целом.

Результаты анализа закономерностей распада высших психических функций при различных вариантах поврежденного развития у детей говорят о необходимости строго дифференцированного подхода. Требуются данные о времени приобретения дефекта, его локализации и тяжести. Таким образом, в отличие от психического недоразвития и задержанного развития данный вариант дизонтогенеза обусловлен более поздним неблагоприятным воздействием на мозг ребенка, когда большая часть мозговых систем уже сформировалась и их недостаточность проявляется в признаках повреждения. На первый план при поврежденном развитии выступает парциальность расстройств психических функций. Важными дифференциально-диагностическими критериями при поврежденном развитии являются динамика развития дефекта и время его возникновения. При данном виде дизонтогенеза наиболее часто встречаются корково-подкорковые нарушения, что становится заметным по инертности мышления, по выраженной истощаемости внимания, по персевераторным явлениям. В более тяжелых случаях наблюдается выраженное нарушение целенаправленности мышления, критичности поведения.

ДЕФИЦИТАРНОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Этот тип дизонтогенеза связан с первичной недостаточностью отдельных систем: зрения, слуха, речи, опорно-двигательной, а также рядом инвалидизирующих соматических заболеваний (сердечно-сосудистой системы, например при тяжелых пороках сердца, дыхательной – при бронхиальной астме, ряде эндокринных заболеваний и т. д.).

Наиболее показательной моделью аномалий развития по дефицитарному типу является психический дизонтогенез, возникший на почве поражения сенсорной либо моторной сферы.

Аномалии развития в связи с недостаточностью зрения и слуха

Теория Л. С. Выготского об основных закономер­ностях аномалий развития была наиболее полно раз­вита и наполнена конкретным содержанием в отече­ственной дефектологии, накопившей фундаменталь­ные знания о закономерностях психического форми­рования детей с патологией зрения и слуха.

Этиология дефектов слуха и зрения может быть связана как с экзогенными, так и эндогенными фак­торами.

В происхождении экзогенных форм нарушения слуха у детей большую роль играют инфекционные заболевания во время беременности, особенно в пер­вые месяцы: краснуха, корь, грипп; а также врож­денные сифилис, токсоплазмоз и др. Среди постнатальных инфекций, способствующих поражению слу­ха, определенная роль отводится кори, скарлатине, эпидемическому паротиту. Большое значение имеют менингиты и менингоэнцефалиты. Одной из важней­ших причин нарушения слуха (чаще тугоухости) у детей считаются отиты.

В последние годы ведущая роль придается гене­тическим факторам, большей частью связанным с на­следственной патологией. Более 50% случаев глухо­ты и тугоухости считаются наследственно обуслов­ленными. Показано, что в возникновении глухоты даже после перенесенной инфекции большое место при­надлежит наследственному предрасположению (А. Г. Московкина, 1982). Особенно актуальна эта закономерность при глухоте, связываемой с медика­ментозным лечением. Генетическая недостаточность органа слуха делает его уязвимым при применении ряда антибиотиков.

Аналогичные соотношения характерны и для по­ражения зрения. Имеют значение различные экзо­генные воздействия па плод в период беременности;
(такие инфекции, как туберкулез, токсоплазмоз, сифилис, вирусные заболевания, болезни обмена ве­ществ, интоксикации беременной матери алкоголем,
лекарственными препаратами — гормональными, снотворными и т. д.). Нередкой причиной является патология родов. Среди постнатальных заболеваний основное место занимают острые и хронические инфекции, реже — менингиты и опухоли мозга.

Наследственным факторам в происхождении патологии зрения отводится от 15 до 17%.

Исследования отечественных дефектологов Р. М. Боскис, Ф. Ф. Pay, Т. А. Власовой, Р. Е. Левиной, Л. В. Занкова, И. М. Соловьева, Ж. И. Шиф, Н. Г. Морозовой, М. С. Певзнер, М. И. Земцевой, Т. В. Розановой, А. П. Розовой, Л. И. Солнцевой, К. Г. Коровина и др. выявили особенности формирования клиника-психологической структуры дефекта, типичной для развития детей с различной патологией в сенсорной сфере.

Эти исследования более иллюстративно, чем при других аномалиях развития, подтвердили и развили ряд положений учения Л. С. Выготского о законо­мерностях аномального развития.

Сюда прежде всего относятся данные о соотно­шениях различных параметров первичного дефекта (его модальности, времени возникновения, тяжести выраженности) и особенностей образования вторич­ных дефектов.

Огромное значение для возникновения вторичных нарушений развития имеет степень выраженности сен­сорного дефекта.

Так, небольшой дефект слуха предполагает ту или иную возможность самостоятельного овладения речью. В речи такого ребенка будут наблюдаться негрубые отклонения: смазанность артикуляции, сла­бая модулированность голоса, смешение глухих зву­ков со звонкими, шипящих со свистящими, твердых с мягкими; бедность речевого запаса, ошибочное упо­требление слов, близких по ситуации или звучанию, аграмматизмы (Р. М. Боскис, 1963; Л. И. Тигранова, 1978 и др.). Полное же выпадение слуха при отсут­ствии специального обучения приводит, как указы­валось, к немоте ребенка.

То же касается и нарушений зрения. На уровне слабовидения зрительное восприятие ограничивается замедленностью, узостью обзора, недостаточностью четкости и яркости, нередко искаженностью предме­тов. Поэтому при слабовидении будут сохраняться значительно большие потенциальные возможности нервно-психического развития, чем при слепоте.

Характер и степень вторичных отклонений разви­тия в свою очередь в значительной мере зависят от времени возникновения дефекта слуха и зрения.

Психическое развитие глухих детей различно в зависимости от того, является ли его глухота врож­денной, потерял ли он слух на ранних этапах онто­генеза, или нарушение произошло в более позднем возрасте (Р. М. Боскис, 1965 и др.). Врожденная или ранняя потеря слуха приводит к отсутствию речи (не­моте) либо ее грубому недоразвитию. Недостаточность вестибулярного аппарата обусловливает нарушения развития, связанные с задержкой формирования прямостояния, недоразвитие пространственной ориенти­ровки. При нарушении же слуха после трехлетнего возраста недоразвитие локомоторных функций выра­жено меньше. Успевает сформироваться фразовая речь, нарушения словарного запаса и грамматическо­го строя нередко выражены менее грубо. При пора­жении слуха в школьном возрасте речь грамматиче­ски сформирована; имеются лишь некоторые недо­статки произношения: смазанность артикуляции, ог­лушение звонких согласных и т. д. (Л. И. Тигранова, 1978 и др.).

Сходные закономерности связаны с временем по­ражения зрения. При заболевании с рождения ре­бенок не получает никакого запаса зрительных пред­ставлений. Затруднения в возникновении вертикаль­ного положения тела, боязнь пространства и новых предметов ведут к задержке в освоении пространства и предметной деятельности. Первые специализиро­ванные манипуляции и отдельные функциональные действия с предметом появляются у слепых детей после двух лет. Грубое недоразвитие пространственной ориентации обусловливает недоразвитие походки, тормозит формирование схемы тела (Л. И. Солнцева, 1978 и др.)- Нарушение зрения в раннем возрасте даже на уровне слабовидения вызывает и недоразви­тие психомоторной сферы: отмечается слабость акта хватания, запаздывает дифференциация движений, наблюдаются застывания с предметом либо, наобо­рот, ненужные стереотипные движения головы и рук. Совсем по-иному складывается развитие ребенка, по­терявшего зрение в более старшем возрасте. Имею­щийся прошлый опыт зрительных впечатлений облег­чает развитие моторики, предметной деятельности, образование представлений и понятий.

Естественно, большое значение для прогноза пси­хического развития ребенка будут иметь и индивиду­альные особенности интеллекта, эмоционально-воле­вой сферы и личности ребенка в целом, а также свое­временное начало специального обучения.

Систематика нарушений сенсорной сферы учиты­вает критерии времени и степени поражения.

Среди детей с недостаточностью слуха выделяют­ся: 1) глухие: а) рано оглохшие, б) поздно оглохшие; 2) слабослышащие: а) с относительно сохранной речью, б) с глубоким недоразвитием речи. Среди де­тей с недостаточностью зрения Н. Г. Морозова вы­деляет: а) тотально слепых, б) частично видящих, в) слабовидящих.

Сложные вторичные нарушения характерны для формирования других психических процессов, эмоци­ональной сферы, деятельности в целом.

Так, у глухих детей из-за речевых нарушений задерживается общение, обеспечивающее совместную со взрослым деятельность с предметами.

Затруднения в овладении речью приводят и к отставанию формирования перцептивных обобщений, трудностям выделения и фиксации отдельных свойств предметов. Вследствие этого страдает формирование предметных представлений (Т. В. Розанова, 1978). Слабость закрепления предметов в словах в свою очередь приводит к тому, что ребенок не может сво­бодно оперировать представлениями, возникают труд­ности в их актуализации (Т. В. Розанова, 1978). За­держка речевого развития затрудняет включение вос­приятия в более широкий круг деятельности.

В то же время введение слова без опоры на сен­сорный опыт, как это имеет место у слепых детей, ведет либо к размыванию и непомерной генерализа­ции значения слова, либо, наоборот, закреплению за словом более узкого круга понятий, сужающего раз­витие уровня обобщения.

Большое значение имеет специфическое нару­шение развития эмоциональной сферы. Так, у слепо­го ребенка недоразвитие эмоциональной сферы свя­зано с ограничением либо невозможностью восприя­тия таких выразительных средств, как взгляд, жест, мимика. Это в свою очередь усугубляет недоразвитие форм общения на ранних этапах развития ребенка. У глухих детей в связи с отсутствием воздействия речи взрослого, ее эмоционального тона формы эмо­ционального общения недоразвиваются уже с самых ранних этапов жизни. У них часто отсутствует «комплекс оживления», значительно позднее проис­ходит дифференциация близких и чужих. В более старшем возрасте проявляется определенный дефект эмоциональной ориентировки, в значительной степе­ни связанный с отсутствием восприятия интонацион­ной стороны речи.

Вышеприведенные данные подтверждают положе­ние Л. С. Выготского о механизмах влияния первич­ного дефекта на возникновение сложного иерархиче­ского ряда вторичных нарушений, определяющих развитие ребенка в целом.

На модели сенсорного дефекта показателен и об­ратный тип зависимости, возникающий в пределах аномального развития, а именно влияние уровня культурального развития на первичный биологичес­кий дефект (Р. М. Боскис, 1963; Т. А. Власова, 1972 и др.). Так, если при неполной потере слуха ребенок не научается говорить, то дефект слуха усу­губляется в связи с ограниченным опытом его ис­пользования. И наоборот, максимальное стимулиро­вание речи способствует уменьшению первичного де­фекта и оказывает развивающее влияние на слух.

Исследование патологии сенсорной сферы под­твердило и другое предположение Л. С. Выготского о неравномерности развития аномального ребенка. Если у здорового ребенка гетерохрония является стимулом к образованию новых функциональных систем, то у ребенка с аномалией в сенсорной сфере наблюдается несоответствие в развитии отдельных систем, тормозящее общее развитие.

Так, характерная неравномерность развития име­ется и у слепого ребенка. Если у здорового ребенка в основе игровых действий лежат хорошо знакомые конкретные предметные действия, готовые в любую минуту стать развернутыми, то у слепого, по данным Л. И. Солнцевой (1978), глобальные игровые действия не несут в себе информации о конкретном предмете. Бедность практического опыта, слабое развитие предметной моторики при относительно сохранной речи создают своеобразие игровой деятельности слепого ребенка, которая протекает в виде примитивных манипуляций и однообразно повторяемых движений, но при этом сопровождается значительно более высоким уровнем протекания словесного деиствия. Максимально бедный моторный компонент игры сосуществует с гораздо более сложной и по сущест­ву изолированной вербальной продукцией. Разрыв между речью и действием не сокращается без специ­ального обучения (Г. Л. Выготская, 1960). Это явле­ние представляет яркий пример асинхронии разви­тия, при которой страдает нормальная последовательность в развитии иерархии высших психических функций.

Сравнение разных видов аномалий развития при; патологии сенсорной сферы как друг с другом, так, и с нормой дало убедительный материал и для формулирования ряда общих закономерностей аномалий развития (Т. А. Власова, 1972; В. И. Лубовский, 1978 и др.). К этим закономерностям, во-первых, относится недоразвитие по сравнению с нормой способностей к приему, переработке и хранению ин­формации (В. И. Лубовский, 1978). Естественно, чти наиболее страдает усвоение той информации, кото­рая адресована к пораженному анализатору. Одна­ко имеются затруднения в скорости и объеме инфор­мации, адресованной к сохранному анализатору (И. И. Соловьев, 1957; В. И. Лубовский, 1978 и др.). Так, в работах И. М. Соловьева (1957), А. П. Розо­вой (1957), Ж. И. Шиф (1962), Т. В. Розановой (1978) и др. показано, что у глухих детей младшего возраста такие закономерности, особенно замедленность восприятия, отчетливо проявляются по отно­шению к информации, воспринимаемой и зрительно (увеличение латентного времени простои реакции и времени, требуемого для восприятия объекта, умень­шение количества воспринимаемых деталей предмет­ных изображений и т. д.).

Другой общей особенностью, выступающей при изучении дефектов развития сенсорной сферы, явля­ется недостаточность словесного опосредования. Это очевидно при дефекте слуха, при котором нарушает­ся развитие речевой системы, но это также наблю­дается и при дефектах зрения. Так, у слабовидящих непосредственный зрительный анализ сигналов может страдать меньше, чем словесная квалификация его результатов. У детей с высокой степенью близо­рукости простые дифференцировки световых сигна­лов мало отличаются от нормы, но адекватный сло­весный отчет затруднен.

Следствием перечисленных особенностей дефицитарности указанного ряда психических процессов яв­ляется тенденция и к определенному замедлению темпа развития мышления — процессов обобщения и отвлечения.

Для понимания значения вторичных образований требуется анализ не только отрицательных проявле­ний, но и способов приспособления личности ребенка к тому или иному дефекту. Ряд вторичных образо­ваний должен рассматриваться не только с нега­тивной стороны, но и как проявление своеобразного поступательного хода развития того или иного пси­хического процесса (Р. М. Боскис, 1965; М. И. Земцова, 1965; Ю. А. Кулагин, 1969; Т. А. Власова, 1972 и др.). Наряду с вторичными отрицательными симптомами имеют место и симптомы компенсатор­ные, возникающие в результате приспособления ано­мального ребенка к требованиям среды. В зависи­мости от характера сенсорного дефекта у аномаль­ных детей возникают различного рода функциональ­ные перестройки, в основе которых лежат мобилиза­ция резервных возможностей центральной нервной системы и высокая пластичность в формировании высших корковых функций, совершенствующаяся в процессе специального обучения.

Так, у глухих при отсутствии словесной речи формой компенсации становится жестовая речь. Извест­но о развитии «шестого чувства» у слепых: способ­ности улавливать наличие приближающихся пред­метов даже при полном отсутствии зрения. Широко известна и утонченная способность слепых при помо­щи осязания различать размеры, форму и фактуру предмета.

И наконец, общим для недостаточности сенсорной сферы — как зрения, так и слуха — является опре­деленная специфика аномального развития личнос­ти, наблюдаемого в неблагоприятных условиях вос­питания и неадекватности педагогической коррекции. Причинами патологического формирования личности дефицитарного типа, связываемого В. В. Ковалевым, как указывалось, с дефектами сенсорной и моторной сферы, инвалидизирующими соматическими заболе­ваниями, считаются как реакция личности на хрони­ческую психотравмиругощую ситуацию, обусловлен­ную осознанием своей несостоятельности, так и огра­ничение возможностей контактов вследствие сенсор­ной, моторной либо соматической депривации.

Изменения личности у детей с дефектами зрения и слуха описаны Л. С. Выготским (1924), Т. П. Сим-сон (1935), Г. Штуттс (1960), В. Майер-Гроссом с сотр. (1960), Г. В. Козловской (1971), В. Ф. Матве­евым и Л. М. Барденштейном (1976). Клинико-психологическая структура такого дефицитарного типа развития личности включает ряд общих признаков. К ним относятся пониженный фон настроения, асте­нические черты, нередко с явлениями ипохондричности, тенденция к аутизации как следствие объек­тивных затруднений контактов, связанных с основ­ным дефектом, так и гиперкомпенсаторного ухода во внутренний мир, нередко в мир фантазий. Такое стремление к аутизации, а также формирование невротических, иногда истериформных свойств личнос­ти нередко усугубляется неправильным воспитанием ребенка в виде гиперопеки (Г. Е. Сухарева, 1959), инфантилизирующей его личность, еще более тормо­зящей формирование социальных установок. Следу­ет, однако, отметить, что эти эмоциональные и лич­ностные расстройства, как правило, формируются у таких детей, если они находятся в неадекватных условиях обучения и воспитания.

Среди коррекционных мероприятий большое мес­то принадлежит стимуляции развития остаточных явлений слуха и зрения.

Существенное значение имеет другой принцип коррекции: опора на сохранные функции, наиболее далеко отстоящие от дефектной. Так, при поражении слуха для формирования восприятия звуков речи ис­пользуются зрительный, двигательный и тактильный анализаторы. Зрительный анализатор используется и для чтения с губ. Для выработки представлений у слепых компенсация идет по пути сочетания слухо­вого восприятия с контактным тактильным осязани­ем, опирающимся на вибрационную, кожную, тем­пературную чувствительность. Возникновение осяза­тельно-слуховых образов предмета позволяет выде­лить звук в качестве сигнального признака предме­та. При нарушениях зрения возможно воздействие па дефект «сверху вниз»: путь интеллектуализации и вербализации сенсорного опыта. Процесс речевого общения со взрослыми позволяет слепому ребенку быстрее овладеть предметным опытом.

В отечественной дефектологии получило широкое развитие и другое положение Л. С. Выготского о не­обходимости наибольшей опоры на те сохранные функции, которые находятся в сензитивном периоде. Так, Л. И. Солнцевой (1978) выделяются отдельные этапы в ранней коррекции слепых детей. На первом этапе компенсации делается опора на двигательно-кинестетический анализатор, на втором — привлека­ется интенсивно развивающаяся в этот период речь; охотно используя ее для привлечения внимания, ре­бенок овладевает большим запасом слов, целыми предложениями. Активная опора на сензитивный пе­риод развития речи способствует образованию пред­метных действий, освоению представлений об окру­жающем, развитию мышления.

Детский церебральный паралич (ДЦП) — это тяжелое заболевание, которое возникает у ребенка в результате поражения головного и спинного мозга на ранних этапах его формирования (внутриутробном, в период родов или в период новорожденности). Основным клиническим симптомом при ДЦП является нарушение двигательных функций, кроме этого, у детей с ДЦП имеют место нарушения зрения, слуха, речи, интеллекта. У некоторых детей наблюдаются судорожные синдромы.

По данным ряда авторов, на 10 000 новорожденных приходится 34-42 ребенка, страдающих церебральным параличом. За последнее десятилетие в России количество детей с детским церебральным параличом увеличилось.

Первое клиническое описание ДЦП было сделано английским врачом-хирургом В. Литтлем в 1861 году. Он доложил об этом на заседании английского Королевского медицинского общества, а затем опубликовал свои наблюдения за детьми, у которых после перенесенной при родах травмы головы развились параличи конечностей (Little, 1862).

В течение почти ста лет детский церебральный паралич назывался болезнью Литтля. Термин «детский церебральный паралич» принадлежит Зигмунду Фрейду.

В настоящее время ДЦП рассматривается как заболевание, возникшее в результате поражения мозга, перенесенного в пренатальный период или период новорожденности как одна из форм резидуальной нервно-психической патологии центральной нервной системы сложного генезиса. Мозговой органический дефект, составляющий основу ДЦП, возникает рано, в период незавершенного процесса формирования основных структур и механизмов мозга, что обусловливает сложную сочетанную структуру неврологических и психических расстройств (К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, Л. О. Бадалян, Э. С. Калижнюк и др.). В полиморфной картине психических нарушений при ДЦП наблюдается не только замедленный темп психического развития, но и неравномерный, диспропорциональный характер формирования отдельных психических функций (Семенова, Мастюкова, Смуглин, 1972; Калижнюк, 1987; Ковалев, 1985 и др.).

Важным звеном в патогенезе психических нарушений у детей с церебральным параличом является недоразвитие или аномальное развитие фило- и онтогенетически наиболее молодых мозговых структур, формирующихся уже в постнатальный период. У ребенка с ДЦП прежде всего в той или иной степени выключена из деятельности важнейшая функциональная система — двигательная. Выраженная двигательная патология, нередко в сочетании с сенсорной недостаточностью, может быть одной из причин недоразвития познавательной деятельности и интеллекта у детей с ДЦП.

Причины развития ДЦП многообразны. Принято выделять пренатальные, натальные и постнатальные вредные факторы, которые могут иметь отношение к происхождению ДЦП. На практике чаще всего встречаются комбинации вредных влияний, действующих на разных этапах развития. К вредным факторам, оказывающим негативное влияние на развитие мозга ребенка на разных этапах его онтогенеза, относятся инфекционные заболевания матери в период беременности, психические и физические травмы, механические травмы во время родов, асфиксии, черепно-мозговые травмы и пр.

В мировой литературе предложено более двадцати классификаций ДЦП. Они основаны на этиологических признаках, характере клинических проявлений, патогенетических особенностях.

В отечественной клинической практике используется классификация К. А. Семеновой (1968), в которую включены собственные данные и элементы классификации Д. С. Футера (1967) и М. Б. Цукер (1947). В этой классификации выделяется пять основных форм ДЦП: спастическая диплегия, гемипаретическая форма ДЦП, гиперкинетическая форма ДЦП, двойная гемиплегия и атоническиастатическая форма. На практике выделяется еще и смешанная форма ДЦП. Остановимся на кратком описании этих клинических форм ДЦП.

Спастическая диплегия — наиболее часто встречающаяся форма ДЦП, известная под названием болезни, или синдрома, Литтля. При данной форме в значительной степени поражены ноги, однако ребенок может научиться частично обслуживать себя. Часто наблюдается задержка психического развития. 30—35% детей со спастической диплегиеи страдают умственной отсталостью в степени нерезко выраженной дебильности. У 70% наблюдаются речевые расстройства в форме дизартрии.

Гемипаретическая форма ДЦП в 80% случаев развивается у ребенка в ранний постнатальный период, когда вследствие травм, инфекций и пр. поражаются формирующиеся пирамидные пути. При этой форме поражена одна сторона тела: левая — при правостороннем поражении мозга и правая — при поражении преимущественно левого полушария. При данной форме обычно тяжелее поражаются верхние конечности. У 25-30% детей с гемипаретической формой ДЦП наблюдается дебильность, у 40-50% — вторичная задержка умственного развития.

Гиперкинетическая форма ДЦП развивается у ребенка вследствие билирубиновой энцефалопатии, что является результатом гемолитической болезни новорожденных. В неврологическом статусе у этих больных наблюдаются гиперкинезы, мышечная ригидность шеи, туловища, ног. Несмотря на тяжелый двигательный дефект, ограниченную возможность самообслуживания уровень интеллектуального развития при данной форме ДЦП выше, чем при предыдущих. В 10% случаев наблюдается тугоухость.

Двойная гемиплегия — самая тяжелая форма ДЦП. Кроме тяжелых двигательных нарушений (поражение нижних и верхних конечностей) при данной форме ДЦП, как правило, наблюдаются тяжелые речевые нарушения, выраженное снижение интеллекта.

Атонически-астатическая форма встречается значительно реже других форм, характеризуется снижением мышечного тонуса, нарушением координации движений, равновесия. Наблюдается недоразвитие речи и интеллекта.

Повреждение еще незрелых мозговых структур существенно влияет на последующее развитие познавательных процессов и личности детей с ДЦП. Известно, что погибшие нервные клетки не способны к восстановлению, но необычная функциональная пластичность нервной ткани ребенка способствует развитию компенсации дефекта. Поэтому своевременно начатая коррекционная работа с больными детьми имеет важное значение в ликвидации дефектов речи, зрительно-пространственных функций, личностного развития. Многолетний опыт отечественных и зарубежных специалистов, работающих с детьми с церебральным параличом, показал, что чем раньше начата медико-психолого-педагогическая реабилитация этих детей, тем она эффективнее и лучше ее результаты.

Особые трудности представляет прогностическая оценка психомоторного развития детей с ДЦП. Благоприятный прогноз наиболее вероятен при спастической диплегии и гемипаретической формах ДЦП. По данным К. А. Семеновой (1972) 70 % детей с гемипаретической формой ДЦП учится в массовых школах, и только 29,2% имеют сниженный интеллект. По нашим данным у 65% детей со спастической диплегией интеллект первично сохранен, и они способны к обучению по массовой программе, у 38% отмечается умственная отсталость в степени дебильности, и только у 7% детей наблюдаются глубокие нарушения интеллекта (Мамайчук 1992, 2000).

Серьезные проблемы в процессе социальной адаптации испытывают дети с гиперкинетической формой ДЦП. Несмотря на первично сохранный интеллект они не могут посещать массовые школы и в дальнейшем работать из-за тяжелого двигательного дефекта. Наиболее неблагоприятен социальный прогноз у детей с двойной гемиплегией и с атонически-астатической формой ДЦН из-за грубого недоразвития интеллекта.

Медицинская реабилитация и социально-педагогическая адаптация детей с церебральным параличом на различных этапах развития общества решалась по-разному. В конце XVIII и в начале XIX века в Европе появлялись не только дома призрения, но и лечебные учреждения для детей с двигательными нарушениями. Они возникли в столицах и крупных городах, например, в Лондоне, Копенгагене, Стокгольме, Мюнхене и пр. Приблизительно в тот же период такие учреждения стали появляться и на других континентах — в США, в Японии, Австралии.

В России такое учреждение впервые появилось в Санкт-Петербурге в 1890 году. Общество «Синий Крест» открывает «Приют для детей-калек и паралитиков» на 20 человек. В этом приюте дети наблюдались врачами, получали начальное образование и обучались ремеслу. С 1904 года консультантом, а затем руководителем лечебного процесса в приюте становится основоположник отечественной ортопедии, профессор Военно-Медицинской академии Генрих Иванович Турнер. В 1936 году на базе лечебно-педагогического учреждения для детей с двигательными нарушениями был организован Научно-исследовательский институт детской ортопедии и травматологии имени Г. И. Турнера. В настоящее время на улице Лахтинской, 10, где был организован первый в России приют для детей-калек, находится поликлиника института Турнера, кафедра детской ортопедии и травматологии. За многолетний период в институте им. Г. И. Турнера накоплен огромный опыт не только ортопедо-хирургического лечения детей, но и лечебно-педагогической и психологической работы с ними. Со дня основания приюта на базе института постоянно работала школа, а с 1962 года была организована первая в СССР психологическая служба под руководством доцента Р. Я. Абрамович-Лехтман. В 1967 году в клинике института было открыто специальное отделение для восстановительного и ортопедо-хирургического лечения детей с церебральным параличом. В 1968 году было организовано отделение «Мать и дитя», где ребенок вместе с матерью находился в отделении в течение трех месяцев, и за этот период ребенок получал комплексное восстановительное лечение, занимался с психологом, логопедом, в кабинете ЛФК, а мать обучалась уходу за ребенком, получала элементарные педагогические навыки у логопеда, психолога, педагога-дефектолога. Опыт работы отделения «Мать и дитя» обобщен в научных трудах института. В конце 50-х годов в Ленинграде и в других крупных городах СССР стали появляться санатории и школы-интернаты для детей с нарушениями движений. В основном в этих школах обучались дети с детским церебральным параличом. Одним из первых специализированных учреждений для детей с ДЦП в Санкт-Петербурге является санаторий в Комарово, имеющий многолетний опыт санаторно-курортного лечения этих детей. Под руководством С. А. Боргфельд были разработаны оригинальные методы лечебной физкультуры для детей с ДЦП. В начале 70-х годов в Москве был открыт Всесоюзный Центр восстановительного лечения детей с детским церебральным параличом. В настоящее время в России функционирует более 40 школ для детей с детским церебральным параличом, а также специализированные детские сады и группы «Особый ребенок». Однако этих учреждений далеко не достаточно, особенно для подростков и молодых людей с ДЦП. Кроме того, не разработаны программы дифференцированного обучения детей с ДЦП с учетом степени тяжести двигательного и интеллектуального дефекта. Решение этих проблем возможно при психологическом изучении детей с этим заболеванием.

ИСКАЖЕННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Понятие синдрома раннего детского аутизма

В системе негативных изменений психики, входящих в структуру шизофренического дефекта, особое место занимает так называемый синдром раннего детского аутизма, отличающийся от всех аномалий развития наибольшей сложностью и дисгармоничностью как клинической картины, так и психологической структуры нарушений.

Клинико-психологическая структура раннего аутиз­ма, как особой формы недоразвития, впервые была опи­сана Л. Каннером и характеризуется следующими при­знаками:

1) аутизм как предельное («экстремальное») одино­чество ребенка, формирующее нарушение его социального развития вне связи с уровнем интеллектуального развития; страхи занимают одно из ведущих мест в формировании аутистического поведения этих детей;

2) стремление к постоянству, проявляемое как сте­реотипные занятия, однообразное поведение с элементами одержимости и особенностями двигательных расстройств; сверхпристрастие к различным объ­ектам, сопротивление изменениям в окружающем;

3) особая характерная задержка и нарушение раз­вития речи, также вне связи с уровнем интеллектуаль­ного развития ребенка; часто их активный словарь представляет собой бедный набор отдельных слов - штампов, аутоэхолалий и эхолалий;

4) раннее проявление, уже с раннего детства отмечается сенсорная и эмоциональная гиперестезия: даже в младенческом возрасте дети отрицательно реагируют на яркие игрушки, страдают от громких звуков, прикосновений одежды. К 2.5 – 3 годам часто нарастают стереотипные двигательные разряды, появляются однообразные аутистические игры. В 3-5 лет аутичный ребенок может быть еще не приучен к опрятности, часто к элементарным навыкам самообслуживания. Такие дети могут быть чрезвычайно избирательны в еде и в то же время брать в рот несъедобное.

Установлено, что детский аутизм встречается примерно в 3 - 6 случаях на 10 тыс. детей, причем он чаще бывает у мальчиков в пропорции 3 – 4: 1. В настоящее время большинство исследователей полагают, что ран­ний детский аутизм является следствием особой пато­логии, в основе которой лежит недостаточность цент­ральной нервной системы. Эта недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: врожденной ано­мальной конституцией, врожденными обменными нару­шениями, органическим поражением центральной нерв­ной системы в результате патологии беременности и родов. Действие различных патологических агентов вно­сит индивидуальные черты в картину синдрома раннего детского аутизма. Он может быть осложнен различной степенью умственной отсталости, грубым недоразвити­ем речи.

Аутизм проявляется в отсутствии или значительном снижении контактов, «уходе» в свой внутренний мир. Отсутствие контактов наблюдается как по отношению к близким, так и к сверстникам. Аутичный ребенок, где бы он ни находился, ведет себя так, как будто он находится один. Ребенок тщательно скрывает свой внут­ренний мир от окружающих. Обращает на себя внима­ние эмоциональная холодность и безразличие к близ­ким, часто сочетающиеся с повышенной ранимостью ма­лейшим замечанием в свой адрес. Окружающая среда, нормальная для здорового ребенка, часто неприятна, травмирующая для аутичного. Человеческое лицо особен­но часто бывает сверхсильным раздражителем, отсюда избегание взгляда, прямого зрительного контакта. Как показывают исследования, страхи занимают одно из ве­дущих мест в формировании аутического поведения этих детей. Многие обычные окружающие предметы, яв­ления и некоторые люди вызывают у них постоянное чувство страха. Аутические страхи деформируют пред­метность восприятия окружающего мира.

Обращают на себя внимание особенности моторики. Начав ходить, ребенок еще долго сохраняет неуклю­жесть движений, кроме того, возникает трудность в овладении бегом, прыжками.

Одним из основных признаков раннего детского ау­тизма является своеобразие речи. Нередко при большом словарном запасе дети не пользуются речью для обще­ния. Характерно неупотребление личных местоимений, аутичный ребенок говорит о себе во втором или третьем лице. При недоразвитии коммуникативной функции речи нередко наблюдается повышенное стремление к сло­вотворчеству.

Дети-аутисты по сравнению со здоровыми сверстни­ками значительно реже жалуются. На конфликтную си­туацию они, как правило, реагируют криком, агрессив­ными действиями либо занимают пассивно-оборонитель­ную позицию. Обращения за помощью к старшим чрез­вычайно редки.

Игровая деятельность существенно определяет пси­хическое развитие ребенка на всем протяжении его дет­ства, особенно в дошкольном возрасте, когда на первый план выступает сюжетно-ролевая игра. Дети с чертами аутизма и диссоциации психического развития ни на одном возрастном этапе не играют со сверстниками в сюжетные игры, не принимают социальных ролей и не воспроизводят в играх ситуации, отражающие реальные жизненные отношения: профессиональные, семейные и др. Интерес и склонность к воспроизведению такого ро­да взаимоотношений у них отсутствует.

При аутизме наиболее отчетливо проявляются явле­ния асинхронии формирования отдельных функций и систем: развитие речи нередко обгоняет развитие мото-рики, «абстрактное» мышление опережает развитие на­глядно-действенного и наглядно-образного.

Психологическая диагностика таких детей ни в коей мере не должна сводиться к оценке умственных способ­ностей. Данные об интеллектуальном развитии должны быть рассмотрены только в контексте особенностей его общего психического развития. В центре внимания должны находиться интересы ребенка, уровень сформи-рованности произвольной регуляции поведения, и в пер­вую очередь регуляции, связанной с ориентировкой на других людей и социальные мотивы.

Дата добавления: 2013-12-12