Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
1.Вызвать врача («скорую помощь») через третье лицо	Для оказания квалифицирован­ной помощи
2.Обеспечить абсолютный физический и пси­хический покой	Психоэмоциональная разгрузка
3.Уложить на спину	Обеспечение комфортного со­стояния
4.Поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь в кожу в области сердца	Отвлекаю­щая процедура для уменьшения коронароспазма
5.Дать 1 табл. нитроглицерина (0,5 мг) под язык или распылить 1 дозу аэрозоля нитроминт под языком, через 3 мин повторить прием нитроглицерина при условии, что систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. и ЧСС не более 110 уд. в мин., но не более 3 доз за 15 мин.	Уменьшение коронароспазма и гипоксии миокарда
6.Дать медленно разжевать ½ таблетки (0,25 г) ацетилсалициловой кислоты (аспирина)	Для профилактики тромбозов
7.Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
8.Дать увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию сердеч­ной мышцы и мозга
9.Дать внутрь или корвалол, или валокордин, или настойку валерианы (30 – 40 кап.)	Снять эмоциональную на­грузку
10.Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния
11.Подготовить и ввести по назначению врача: препараты для нейролептанальгезии: наркотический анальгетик фентанил (0,005 % раствор) и нейролептик дроперидол (0,25 % раствор); наркотические анальгетики (морфин 1% 1 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно, промедол), р-р нитроглицерина 1% - 1 мл в/в капельно в 0,9% растворе натрия хлорида, бета-адреноблокаторы (пропранолол), нейролептики (реланиум, сибазон), антикоагулянты (гепарин в/в); для повышения АД мезатон 1%, преднизолон, адреналин 0,1%, допамин; для профилактики аритмий лидокаин; при наличии показаний и отсутствии противопоказаний – препараты для тромболизиса (стрептокиназа, урокиназа)	Для купирования болевого синдрома, восстановления коронарного кровотока, уменьшения зоны некроза
12.Подготовить дефибриллятор, мешок Амбу	Для проведения в случае необходимости реанимационных мероприятий
13.Транспортировка осуществляется лежа на носилках, минуя санобработку. Госпитализация в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реанимации.

Медицинская сестра должна знать, что первоочередной задачей при инфаркте миокарда является:

1. купирование болевого синдрома всеми доступными способами. При выраженных болях особенно эффективна нейролептаналгезия (смесь фентанила 0,1% и дроперидола 2,5%), которая быстро купирует боль и оказывает седативное действие. Нейролептик дроперидол усиливает обезболивающий эффект наркотического анальгетика фентанила, подавляет чувство страха и психомоторное возбуждение. Доза дроперидола зависит от исходного АД: чем выше цифры АД, тем больше доза дроперидола. Для снятия боли можно применить потенцированный наркоз (смесь закиси азота с кислородом – 80% закиси азота и 20% кислорода). Боль часто купируется такими наркотическими анальгетиками как морфин, промедол. (Медсестра должна знать приказ № 175 по учету, использованию и отчетности за использованные наркотики). Самым сильным наркотическим анальгетиком является морфин, но он обладает неблагоприятными эффектами: часто вызывает тошноту, рвоту, в последующем часто вызывает парез кишечника. Поэтому анальгезию начинают с комбинации промедола с седативными препаратами или применяют нейролептанальгезию.

2. улучшить коронарный кровоток с помощью нитратов, так как объем некроза будет увеличиваться, если не улучшить венечное кровообращение, а чем больше некроз, тем тяжелее протекает инфаркт, и тем раньше наступит нарушение сердечной деятельности.

3.с целью замедления процесса тромбообразования необходимо внутривенное или подкожное введение 5-10 тыс.ед. гепарина. Для контроля состояния свертываемости крови необходимо регулярное исследование крови для определения активно­го частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени и протромбинового индекса. Обязательным является ежедневный контроль цвета мочи боль­ного. Если медицинская сестра видит, что моча больного стала красноватой, она должна немедленно сообщить врачу.

При инфаркте миокарда используется тромболизис в первые 6 часов инфаркта, что позволяет спасти миокард, уменьшить зону некроза или вовсе его избежать. С этой целью используют фибринолитики: стрептокиназу; урокиназу. Эти препараты восстанавливают просвет венечной артерии. Противопоказания к тромболизису: внутренние кровотечения, оперативные вмешательства, травмы (до 14 дней); ОНМК, травмы, оперативные вмешательства на головном мозге (в течение года); острая хирургическая патология; аневризмы сосудов; патология свертывающей системы крови; прием антикоагулянтов; постреанимационный период; повторное введении стрептокиназы (до 2 лет); терминальная стадия хронических заболеваний, в том числе онкозаболеваний; АД больше 180/100 мм рт. ст.

Лечение.

Сначала пациент находится в реанимационном отделении, а при улучшении состояния с 3 – 7 дня переводится в кардиологическое отделение.

Назначается строгий постельный режим (его длительность зависит от общего состояния пациента, обширности поражения сердечной мышцы, наличия осложнений).

Диета: ограничение жирных сортов мяса, легкоусвояемых углеводов с преобладанием ово­щей, фруктов, нежирных сортов рыбы (лучше морской). Пита­ние дробное, до 4—5 раз в день. Необходимо следить за стулом, избегать запоров.

Если болевой синдром сохраняется, то обезболивание в стационаре продолжается, а также продолжается введение прямых антикоагулянтов (гепарин), которые в дальнейшем заменяются на непрямые (фенилин и др).

Внутривенно капельно назначают К-поляризующую смесь (5% глюкоза 200 мл + 4 ЕД инсулина + калия хлорид 10% 10 мл), при низком АД - вазопрессоры (мезатон, допамин, адреналин) или стероидные гормоны (преднизолон) в/в капельно.

Также вводятся нитраты (раствор нитроглицерина) внутривенно капельно, медленно под контролем АД. В последующем назначаются в таблетках нитраты пролонгированного действия (моно-чинкве, эфокс, оликард, кардикет). Назначаются бетаадреноблокаторы под контролем пульса (атенолол, метопролол, бисопролол); ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл).

Уход.

В течение первых дней больной ИМ должен находиться под постоянным контролем медперсонала палаты интенсивной терапии. Кардиомониторы этих палат дают возможность следить за гемодинамическими показателями пациента. Частота пульса, частота дыхания, АД заносятся через каждые 3 часа в реанимационную карту. Медсестра должна помнить, что у больных могут внезапно развиться тяжёлые осложнения (острая сосудистая и сердечная недостаточность, различные нарушения ритма), она должна быть готова к оказанию неотложной помощи. Обо всех отклонениях, ухудшении состояния пациента медсестра должна немедленно докладывать лечащему или дежурному врачу.

Медицинскому персоналу принадлежит важная роль в обеспечении:

1.психического и физического покоя пациенту. Медсестра должна объяснить пациенту, что в первые дни заболевания не следует делать резких движений в кровати, по указанию врача она может повернуть пациента на бок. Физиологические отправления должны осуществляться в постели. Надо разъяснить пациенту опасность активного изменения положения тела, не допустить до определенного времени пользование туалетом.

2.Медсестра осуществляет гигиенический уход за пациентом, кроме того в обязанности медсестры входит осуществление ухода за кожей, полостью рта, глазами, ушами, носом.

3.Необходимо обеспечить соблюдение пациентом щадящей диеты. Не следует давать пациенту блюд, вызывающих вздутие живота. Весьма важно следить за функцией кишечника, т.к. запоры, метеоризм ухудшают течение болезни. Клизмы пациентам в этот период не рекомендуются, основной упор следует делать на коррекцию диеты и прием слабительных растительного происхождения. Адекватный прием жидкости также способствует регулярному опорожнению кишечника.

4.Медсестра должна следить за чистотой воздуха в палате, влажной уборкой палаты.

5.Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль массы тела, величины суточного диуреза и цвета мочи; подготовку к дополнительным исследованиям. Также она прово­дит: беседы о значении строгого соблюдения двигательного ре­жима в острый период болезни для профилактики осложнений, о значении систематического приема антиангинальных препара­тов, о значении диеты с ограничением жидкости и поваренной соли для профилактики осложнений инфаркта миокарда; обуче­ние больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса.

Раннее применение ЛФК, легкого массажа груди, живота, конечностей является важным моментом в лечении пациентов, а также в профилактике осложнений.

Реабилитация пациентов осуществляется с первых дней пребывания в стационаре. Врач вместе с пациентом и его семьей выра­батывает индивидуальную программу реабилитации, программу профилактики рецидива инфаркта. Медицинская сестра обес­печивает ее реализацию.

При неосложненном инфаркте миокарда реабилитация на­чинается с первых дней стационарного лечения. На 2-й день применяется пассивное присаживание в постели 2—3 раза по 2—3 мин (под контролем АД, ЧДД, пульса). Для этого к спинке кровати при­вязывается полотенце, за конец которого пациент держится, ко­гда садится. Медицинская сестра помогает пациенту выполнять эту процедуру. 3—4-й дни — это же упражнение плюс присажи­вание на постели, свесив ноги 2—3 раза по 10 мин, прием пищи сидя в постели. К концу 1-й недели разрешается сидеть. 10—11-е дни — пользование туалетом, 14-й день — прогулки по коридору, 21-й день — подъем на 1 этаж.

При осложненном инфаркте миокарда двигательная актив­ность и физические упражнения назначаются врачом индивиду­ально в той же последовательности, но в более поздние сроки. После выписки реабилитация проводится в санатории кардиоло­гического профиля и в поликлинике.

Родственники пациента должны быть проинструктированы о рациональном режиме пациента, пациентам рекомендуется придерживаться в питании диеты Н, избегать чрезмерных физических нагрузок, чаще бывать на свежем воздухе, избегать нервно-психических стрессов. Родственникам разъясняются принципы медикаментозной терапии, в частности правила оказания помощи при появлении болей в области сердца, одышки и т.д. В целях уменьшения прогрессирования атеросклероза проводятся курсовые приемы средств, снижающих содержание липидов в крови.

Прогноз. Играет роль возраст: чем старше больной, тем хуже прогноз. Кроме того, прогноз зависит от локализации и распространенности процесса, наличия осложнений.

Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек, рациональное питание, двигательная активность, коррекция факторов риска. Вторичная: диспансерное наблюдение у кардиолога: больные, перенесшие ИМ, наблюдаются врачом не реже 4 раз в году. Они должны подвергаться углубленному обследованию с обязательным применением электрокардиографии. Из результатов обследования вытекают и профилактические мероприятия.

Дата добавления: 2014-01-04