Общие принципы оказания неотложной медицинской помощи при психических расстройствах

Психическое расстройство — болезненное состояние человека с психопатологическими или поведенческими проявлениями, обусловленными воздействием биологических, социальных, психологических и других факторов. Выделяют следующие причины психических болезней.

■ Эндогенные -хромосомные, наследственные, с наследственным предрасположением или многофакторные (шизофрения и аффективные расстройства).

■ Экзогенные -обусловленные выявленными внешними биологическими факторами (ЧМТ, инфекции и интоксикации).

■ Психогенные -основной этиологический фактор — конфликт личности с неприемлемой для неё ситуацией в системе межличностных отношений, порождающий психотравмирующую ситуацию (неврозы, психопатии или декомпенсации патологических личностных нарушений, реактивные состояния).

■ Соматогенные (обусловленные соматическим заболеванием).

Особое место в психиатрической практике отводят заболеваниям, сопровождающимся психическими расстройствами [олигофрения, инволюционные психозы, сенильное (старческое) слабоумие], а также болезням зависимости (алкоголизм, наркомании и токсикомании).

Классификация. Учитывая достаточную сложность систематики раздела психических и поведенческих расстройств при оказании скорой медицинской помощи допустимо оперировать синдромологическими или (в крайнем случае) симптоматическими понятиями. Как правило, врач скорой медпомощи в своей практике часто вынужден оказывать медицинскую помощь лицам в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или абстинентного синдрома.

Острые психотические состояния, психомоторное возбуждение (ПВ) и агрессивность.

ПВ выражается в двигательном беспокойстве разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных действий), часто сопровождается речевыми расстройствами и агрессивностью. Больной в состоянии ПВ может быть опасен для окружающих и для себя. ПВ, как правило, служит проявлением острого психоза, требующее неотложных мероприятий. ПВ может быть проявлением острого психоза любого генеза: эндогенного, экзогенного, экзогенно органического, психогенного. Реже оно возникает при других психических расстройствах: психопатиях возбудимого круга, эпилепсии, слабоумии.

Классификация. В зависимости от синдрома, лежащего в основе возбуждения, выделяют несколько видов возбуждения.

Галлюцинаторно-бредовое. Больные могут разговаривать с невидимыми собеседниками, спасаться от мнимых преследователей или, напротив, нападать на окружающих с целью самообороны.

Кататоническое. Характерны бессмысленные, вычурные движения, двигательные стереотипии. Возможны импульсивные действия, негативизм, вербигерации (однообразное повторение одних и

тех же междометий, слов, коротких предложений).

Гебефренное поведение больных нелепое, дурашливое,парадоксально вычурное. Они кривляются, гримасничают, прыгают, кувыркаются и др. Их высказывания нелепы. Определить чёткую разницу между кататоническим и гебефренным возбуждением удаётся не всегда.

Депрессивное проявляется сочетанием аффекта тоски с тревогой. На лице пациента выражаются душевные муки, в его высказываниях присутствуют страх и ожидание беды. Риск самоубийства высок.

Маниакальное возникает на фоне патологически повышенного настроения. Больные суетливы, деятельны, вмешиваются во всё происходящее рядом и сразу же бросают начатое. В беседе крайне многословны, перескакивают с одной темы на другую.

Эпилептическое развивается при сумеречном расстройстве сознания у больных эпилепсией или органическими заболеваниями головного мозга. Возникновение и прекращение возбуждения имеют пароксизмальный характер. Автоматизированная деятельность сохранена, внешне поведение больного может казаться осознанным. Характерна полная амнезия на период расстройства сознания.

Психогенное возбуждение возникает в ответ на непереносимую психотравмирующую ситуацию, как правило, непосредственно угрожающую жизни больного. Возбуждение хаотично, бессмысленно. Больные кричат, мечутся, «в панике» бегут куда-то.

Психопатическое возбуждение развивается на внешнюю ситуацию (но возбуждение при этом неадекватно её объективной значимости) у больных с отчётливыми психопатическими чертами характера. Боль

ной напряжён, злобен, агрессивен к «обидчику». Присутствует известная театральность, демонстративность проявлений.

Беседу необходимо вести спокойно, её характер должен колебаться между разумной настойчивостью и непротиворечием больному, выполнением его допустимых требований. Пренебрежительный, озадачивающий, обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон разговора может вызвать или усилить агрессию больного. Иногда больного удаётся успокоить при правильно построенной беседе. Не следует подходить к больному слишком близко. Это может быть воспринято как угроза. Больные с психомоторным возбуждением подлежат неотложной госпитализации в специализированный стационар психоневрологической бригадой скорой медицинской помощи, врачом которой определяется дальнейшая тактика ведения больного.

Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения — седативные нейролептики (в том числе в виде комбинации с димедролом или пипольфеном) или транквилизаторы (у пожилых, при наличии тяжёлых соматических заболеваний, выраженной гипотонии). ЛС вводят парентерально. Необходима коррекция доз препаратов в сторону увеличения, если больной ранее уже получал психофармакотерапию. Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин обязательно назначают с корректором —циклодол 2 мг. В отдельных случаях возможно применение физического удержания. Допустимо использование фиксирующих повязок. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими.

Нарушения сознания подразделяют на выключения («количественные» расстройства) и помрачения («качественные» расстройства).

Выключения сознания разной степени выраженности (оглушение, сопор, кома) требуют различного объёма неотложной, в том числе, и психиатрической помощи с госпитализацией больного в зависимости от степени нарушения в психиатрический стационар или в реанимационное отделение.

При синдромах помрачения сознания (делирий, аменция, онейроид и сумеречное помрачение) продуктивный контакт с пациентом невозможен. Общие признаки этих синдромов:

Дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах, ситуации, собственной личности.

Неотчётливое восприятие окружающего. Нарушение процесса мышления с ослаблением или полной невозможностью суждений (вплоть до бессвязности). Трудности запоминания происходящих событий и проявлений своего заболевания.

Суицидальное поведение — попытки или угроза самоубийства, связанные с социальными, личностными, иными объективными или субъективными причинами. Суицидальные попытки наблюдаются у больных шизофренией (при бредовых и галлюцинаторных расстройствах), алкоголизмом, наркоманиями, реактивными состояниями, у лиц с психопатиями (особенно в алкогольном опьянении), при истерических реакциях. Наиболее часто попытки покончить жизнь самоубийством при депрессии. Во всех случаях суицидального поведения, если соматическое состояние больного не представляет опасности, он подлежит госпитализации в психиатрический стационар в установленном законодательством порядке. При наличии угрозы жизни пациенты с незавершённым суицидом должны быть госпитализированы в отделения реанимации или профильные отделения, в зависимости от вида суицида (при отравлениях в отделение токсикологии, при ранениях в отделение хирургии, реанимационные блоки и др.).

Алкогольные психозы — заболевания, возникающие в связи с острым и хроническим алкогольным отравлением (алкогольные делирий, галлюциноз, параноид, психоз Корсакова и др.). Алкогольные психозы развиваются не как прямое следствие хронической интоксикации алкоголем, а в результате эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма, вызванных тем же алкоголем. Эти психозы возникают во II—III стадии алкоголизма. Чаще в практике врача скорой помощи отмечают алкогольный делирий.

При психомоторном возбуждении проводят терапию, указанную выше. При алкогольном делирии психопатологические расстройства могут на время купироваться приёмом алкоголя внутрь. Для снятия возбуждения можно дать выпить коктейль, содержащий 0,3—0,4 г фенобарбитала, растворенного в 30—50 мл этилового спирта с 100-120 мл воды. В тяжёлых случаях, при выраженной дегидратации, на догоспитальном этапе начинают интенсивную инфузионную терапию. В/в капельно 400 мл глюкозы (в первые минуты раствор вводят в/в струйно медленно, добавляя в канюлю системы переливания 100 мг тиамина), 0,9% р-р хлорида натрия в дозе 400 мл, полиионные растворы (лактосоль, трисоль, хлосоль, ацесоль 250 мл), добавляя 10 мл 25% р-ра сульфата магния, 30—60 мл 5% р-ра хлорида калия, 5% р-р аскорбиновой кислоты При артериальной гипотензии (САД менее 90 мм рт.ст.) в/венно кап 400 мл декстрана. При артериальной гипертензии (САД выше 160 мм рт.ст., ДАД выше 110 мм рт.ст) - нифедипин 10—20 мг внутрь или под язык, пропранолол в дозе 20—40 мг внутрь, параллельно дают внутрь или вводят в/м диазепам по 10—20 мг. При развитии судорожного синдрома в/в струйно диазепам 10—20 мг и 10 мл 25% р-ра магния сульфата (в разных шприцах на 10 мл 40% р-ра глюкозы). При судорогах любого генеза проводят противоотёчную терапию: в/в фуросемид 20 мг.

Опиоидный абстинентный синдром — комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных опиоиднои наркоманией при полном прекращении приёма опиоидов или снижении их дозы, после неоднократного длительного употребления. Первые признаки абстиненции возникают через 6—12 ч после последнего приёма опиатов. Появляются зевота, слезотечение и слюнотечение, усиленная потливость, нарушается сон. На 2-е сутки возникают ломящие боли в мышцах и суставах, судороги, озноб, тахикардия, повышение АД, нарастают тревога, беспокойство и бессонница. Наибольшей выраженности эти явления достигают через 2—4 сут, и сопровождаются диареей и болями в животе. Часто в первые сутки от начала абстиненции поведение больных становится демонстративным: они громко кричат, плачут, стонут, катаются по полу, требуют наркотического средства, а при его отсутствии — медицинской помощи. Такое поведение следует рассматривать как шантаж в рамках истерического (психопатоподобного) поведения.

Через 10—15 сут выраженность симптоматики опиоиднои абстиненции постепенно снижается. Больные нередко скрывают факт употребления опиоидов, что может вызвать трудности при первичном выявлении заболевания. Диагностику проводит нарколог на основании клинических данных.

Признаки длительной наркотизации. Множественные следы инъекций вдоль вен. Вены утолщены, выглядят как «жгуты». По ходу вен рубцы, шрамы в виде «звёздочек». Флебиты.

Облитерация сосудов.

На догоспитальном этапе проводят коррекцию аффективных и психопатоподобных расстройств (см. «Психомоторное возбуждение и агрессивность»).

Дата добавления: 2014-01-04