Клініка. Хронічні мієлопроліферативні захворювання

Патогенез.

Епідеміологія.

Хронічні мієлопроліферативні захворювання

Хронічні лейкемії

1.1 Хронічна мієлоїдна лейкемія (ХМЛ) – виникає внаслідок порушень на рівні стовбурової клітини – клітини попередниці мієлопоезу. Субстратом пухлини переважно є клітини гранулоцитарного паростку.

ХМЛ вперше описана в 1845 році. Етіологія як і у всіх злоякісних пухлин до кінця не визначена. Припускається індукція іонізуючим випромінюванням, можливий вплив хімічних речовин та вірусів.

ХМЛ складає 15% від всіх лейкемій у дорослих, поодинокі випадки спостерігаються в юнацькому та дитячому віці. Щорічна захворюваність – 1,0-1,7: 100 000 населення. Пік захворюваності припадає на 4 –5 десятиліття життя. Чоловіки хворіють частіше за жінок.

За сучасними даними основну роль у розвитку хвороби відіграють молекулярно-генетичні порушення на рівні клітини попередниці мієлоїдного паростку. Філадельфійська хромосома (Ph-хромосома), вперше описана при ХМЛ у 1960 році, як утворення при транслокації генетичного матеріалу між 9 та 22 хромосомою. В результаті цього утворюється химерний ген (онкоген) BCR – ABL, котрий продукує патологічний білок з підвищеною тирозин кіназною активністю, та стимулює патологічну проліферацію клітин. Поряд з цим патологічний протеїн захищає пухлинні клітини від запуску програми клітинної смерті (апоптозу), котрий в нормі регулює клітинну популяцію.

Патологічна Рh – хромосома виявляється у пухлинних клітинах 95% хворих. У інших 5% визначається нетипова локалізація онкогену, що вказує на основну роль цитогенетичної аномалії в патогенезі ХМЛ.

Виділяють три фази ХМЛ із різною клініко-лабораторною картиною:

1. хронічна фаза

2. фаза акселерації

3. фаза бластної кризи.

Хронічну фазу поділяють на ранню хронічну фазу та пізню хронічну фазу.

В ранній хронічній фазі специфічні клінічні прояви хвороби відсутні, інколи може бути астенічний синдром. Осалгії немає, спленомегалія відсутня. Хвороба діагностується випадково внаслідок дослідження аналізу крові – при профоглядах або з інших причин. У 50% пацієнтів скарги в цій стадії відсутні.

В загальному аналізі крові анемія, тромбоцитопенія відсутні, інколи зустрічається тромбоцитоз, що є несприятливою прогностичною ознакою. Завжди спостерігається помірний лейкоцитоз, в лейкоцитарній формулі зрушення вліво, з наявністю незрілих форм нейтрофілів – поодиноких промієлоцитів, мієлоцитів, юних. Можлива поява збільшеної кількості як базофілів так і еозинофілів – базофільно-еозинофільна асоціація.

Фаза триває 3 - 4 роки.

Частіше ХМЛ діагностуємо в період пізньої хронічної фази при наявності виразних клінічних проявів. Захворювання може проявлятися наступними синдромами: інтоксикаційним, анемічним, геморагічним, інфекційним, мієлопроліферативним, окремо або в будь-якій комбінації. Крім цього може спостерігатись специфічне ураження будь-яких органів.

Анемічний та геморагічний синдроми зумовлені витісненням нормального паростка кровотворення пухлинним. Інфекційні ускладнення виникають внаслідок функціональної неповноцінності нейтрофілів, імунодепресивного впливу цитостатичних препаратів. Звертає увагу значна спленомегалія, що розвивається за рахунок мієлоїдної метаплазії, можливі осалгія, стерналгія.

В аналізі крові виявляються: анемія, тромбоцитопенія (нерідко тромбоцитоз). Завжди лейкоцитоз, зрушення формули вліво до одиничних мієлобластів, базофільно-еозинофільна асоціація. Пізня хронічна фаза триває 3 – 5 років, може більше при адекватному сучасному лікуванні (до 7 –10 років). Потім наступає фаза акселерації що є перехідною до поліклонової, завершальної стадії захворювання, але при адекватному лікуванні може бути переведена в хронічну фазу (зворотна). Клінічно спостерігається резистентність до цитостатичного лікування, гарячка (без ознак інфекції) протягом тижня, втрата ваги понад 2 кг протягом 30 днів, прогредієнтне збільшення селезінки. В аналізі периферичної крові спостерігаються: прогредієнтна тромбоцитопенія (< 100 х 10⁹/л), зниження кількості тромбоцитів понад 50% вихідного рівня протягом 30 днів, прогредієнтне зниження рівня гемоглобіну нижче 90 г/л,, збільшення кількості бластів більше 10%, збільшення базофілів в периферичній крові > 20%. Тривалість цієї стадії в середньому складає 18 місяців.

Завершальною стадією захворювання є фаза бластної кризи, що є гострим і нетривалим періодом (до року) у перебігу захворювання і проявляється ознаками декомпенсації в роботі органів та систем. Частими є ураження серця (особливо при лікуванні антрацикліновими антибіотиками), органів дихання (інфекційного та специфічного генезу), печінки (специфічного і вірусного генезу). Кількість бластів та промієлоцитів в периферичній крові > 30%, спостерігається екстрамедулярна бластна інфільтрація підтверджена гістологічно або цитологічно. Може спостерігатись бластна інфільтрація у лімфатичних вузлах, печінці, селезінці, шкірі, тобто захворювання набуває поліклонового характеру.

Окремо слід виділити ураження селезінки, яке присутнє у всіх стадіях, є діагностичною ознакою і в період бластної кризи набуває виразного характеру. При значній спленомегалії у хворого можливе виникнення інфарктів селезінки з больовим синдромом в лівому підребер’ї, з можливою іррадіацією в ліву частину попереку, гіпертермією, диспептичними явищами. Пальпаторно відмічається болючість в проекції селезінки, аускультативно: шум тертя, як прояв периспленіту. Крайнім проявом інфаркту селезінки може стати розрив селезінки.

Дата добавления: 2014-01-04