Некоторые вопросы организации службы СМП в современных условиях

· Важным моральным и материальным стимулом в преодолении инерции затянувшейся реформы, направленной на совершенствование системы СМП, явилось Постановление Правительства РФ «О реализации нац.проекта «Здоровье», М.2006. Прежде всего, это сказалось положительно на кадровом составе станций СМП. Так, по данным ССМП г.Екатеринбурга: с 2006 г. наблюдается стабилизация в укомплектованности выездных бригад врачами и фельдшерами: прекратился отток врачей и отмечен приток фельдшеров.

· На II Всероссийском съезде врачей СМП (г. Москва, 31.10.2007 г. – 02.11.2007 г.) в докладе зам. министра МЗ и СР РФ Р. А. Хальфина: «Актуальные вопросы организации здраовохранения» - официально представлена 3-х уровневая модель организации СМП России, разработанная ранее нами и опубликованная в соавт. с И. Б. Улыбиным (2000 г.), что отражено в решениях и докумен­тах съезда и проекте нового приказа МЗ СР РФ «О совершенс­твовании деятельности скорой и неотложной медицинской помощи на территории РФ» (декабрь 2009 г). Следует отметить, что принцип разделения функций в оказании ЭМП между ССМП и поликлинической службой, предложенный нами (1987 г.), сформулирован в ст.37.1; 37.2 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (в нов.ред. от 29.12.2006 № 258-ФЗ).

Примечание. Анализ работы за последние 10 лет 2-х этапной 3-уровневой системы организации оказания экстренной медицинской помощи, в крупном промышленном городе (Екатеринбург) - показал эффективность ее функционирования, что отражено во II разделе нашей книги (р.2.2.8, 2.2.12).

На III Всероссийском съезде врачей СМП (М, 2009 г.) основное внимание организаторов здравоохранения было сосредоточено на вопросах управления качеством оказания СМП и др., все еще не решенных проблем, в частности, взаимодействия догоспитального и госпитлаьного этапов.

Эффективное функционирование службы СМП невозможно без четко сформулированной научной до­ктрины СМП. Этот вопрос продолжает дискутироваться на всех уров­нях, но консенсус пока не достигнут [Концепция развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г.]

Базовые принципы и направления деятельности службы с учетом специфики догоспитального этапа (вариант доктрины СМП)*

1.Выбор оптимальной модели организационной структурыСМП, ориентиро­ванной на врачебный вариант укомплектования выездных бригад и оснащение.

2.Мобильность.

3.Максимальное приближение помощи к больному.

4.Оснащенность ВБ специальным санитарным автотранспортом и сов­ременным портативным медицинским оборудование и медикаментами.

5.Эффективность адекватных лечебных воздействий и тактических подходов с применением современных научно-обоснованных медицинских технологий, стандартов и соблюдением требований этического и юридического характе­ра; возврат к профилактике неотложных состояний

6.Алгоритмизация действий врача (фельдшера) СМП.

7.Осуществление безопасной транспортировки больных и пострадавших с протезированием нарушенных функций, систем жизнеобеспечения в необ­ходимых случаях.

8.Осуществление взаимодействия ВБ как внутриэтапного характера (с выездными бригадами других профилей и диспетчерской службой), так и со смежными медицинскими этапами (поликлиниками, приемными отделе­ниями стационаров), и службой медицины катастроф.

9.Разделение функций в оказании медицинской помощи больным между станциями СМП и поликлинической службой не только на основе опреде­ления места происшествия, но и тяжести повода вызова (приоритет).

10.Обеспечение медицинского персонала СМП современными источни­ками и формами совершенствования профессиональных знаний с использованием комплексной системы информационной поддержки решений врача (ИПР), разработанной на базе кафедр СМП, НПЦ и НИИ СМП, организационно-методических отделов станций СМП.

11. Организация эффективного управления качеством оказания ЭМП.

2.1.2. ПАРАМЕДИЦИНСКИЕ БРИГАДЫ: УНИВЕРСАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ИЛИ ОДИН ИЗ ВАРИАНТОВ ВЫБОРА ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ СМП?

(очерк)*

Одним из базовых принципов и направлений организации службы СМП РФ на современном этапе её развития – является положение о том, что служба СМП России ориентирована на врачебный вариант укомплектования врачебных выездных бригад (ВВБ) и объема оказания экстренной медицинской помощи (ЭМП). В основу организационной структуры службы положена 3-х уровневая модель и её варианты (подтверждено в документах II съезда врачей СМП -2007, монографической литературе) (Приложение 1).

Однако, в последнее десятилетие в России, всё чаще проявляется тенденция к постепенной замене врачебных бригад (ВБ) СМП в городах – на фельдшерские. Об этом свидетельствует план второго этапа модернизации службы СМП РФ на ближайшие 20 лет, опубликованный на сайте Екатеринбург Он-лайн E1.ru 5 марта 2010 г.(Министр МЗ РФ Т.Голикова и гл.внештатный специалсит по СМП МЗ РФ проф.С.Ф.Багненко). По мнению С.Ф.Багненко выездная бигада СМП должна состоять из 2-х фельдшеров (один из них - водитель).

Впервые такое стремление обозначилось после выхода приказа МЗ РФ № 100, 1999 г., где впервые официально была озвучена данная идея. Этому способствовал финансово-экономический кризис в стране, и кадровый «голод» в отношении врачей (на станциях СМП в средних и крупных городах укомплектованность врачами в среднем - 67%). Увеличение частоты выездов фельдшеров на врачебные вызовы неминуемо привело к росту числа случаев оказания ЭМП в ограниченном (фельдшерском) объеме с 10% до 30% - 50%. Заманчивая, на первый взгляд, идея подпитывается информацией из-за рубежа о все большей распространенности во многих странах Запада - парамедицинской модели скорой медицинской помощи. Наряду с врачебными, главным образом, специализированными бригадами, приводятся данные об эффективности оказания ЭМП парамедицинскими бригадами, несмотря на то, что медицинская подготовка парамедиков - на порядок ниже фельдшеров!

Парамедик (ПМ) – медицинский работник, обладающий навыками первой доврачебной помощи [5,6,7] прошедший краткосрочные курсы медсестринской подготовки по специальной программе ЭМП (приложение 2). Парамедицинская служба (Ambulance) распространена в странах дальнего зарубежья (главным образом - в Ирландии, США, Израиле), в Австралии (до 60-80% всех типов действующих бригады для оказания ЭМП) и, частично в Европе, где функционирует смешанная модель (ПБ+ВВБ).

Парамедики работают в составе бригад СМП, как в качестве помощников врача, так и самостоятельно в парамедицинских бригадах, но всегда под контролем врача – специалиста дистанционной консультативной службы.

Идея возникновения парамедицинских бригад (ПБ) с вытеснением врачей из системы оказания ЭМП на догоспитальном этапе возникла и была реализована более 40 лет назад в Ирландии (1966 г.) в связи с дорогостоящей врачебной СМП (парамедик обучается 2-12 мес., в среднем 6 мес., а врач – 6 лет) и увеличением в 60-х годах повсеместно выездов СМП в средних и крупных городах на техногенные и сердечно-сосудистые катастрофы, случаи внезапной смерти (где фактор времени играет решающую роль, и буквальном смысле «промедление смерти подобно»!).

Решение этих проблем относится к компетенции 2-х этапной системы СМП, а результативность зависит от уровня организации всего здравоохранения и, особенно его поликлинического звена (т.н. «квартирная» помощь). За рубежом для выполнения такой «буферной» функции между пациентом и СМП при внезапных заболеваниях в квартирах – была организована служба семейного врача (врач общей практики – ВОПР). Таким образом, служба СМП за рубежом освобождена от несвойственных функций.

Иная ситуация в России. Здесь до сих пор нет четкого разделения функций между службой СМП и поликлиниками в обслуживании больных не только по месту происшествия, но и по тяжести повода, и выезды на квартиры составляют более 80% всех вызовов. Из них удельный вес необоснованных («непрофильных») вызовов в городах – 30%, а в сельской местности – более 60%.

60-е годы XX столетия ознаменовались для Советского Союза и западных стран важными преобразованиями в здравоохранении: у нас - создание специализированных бригад СМП с консультативными функциями, (опередивших страны дальнего зарубежья на 10-12 лет) и специализированных стационарных центров ЭМП с отделениями интенсивной терапии и реанимации. В западных странах модернизация госпитальной базы выразилась, прежде всего, в создании супероснащенных приемных покоев («emergency departаmеnt»). По своему значению и результатам - преобразования 2-х этапной системы СМП – приравниваются к достижениям мирового уровня в области современных технологий.

Кадры врачей специалистов были сосредоточены в специализированных бригадах СМП и госпитальных центрах, готовых к оказанию квалифицированной ЭМП больным с жизнеопасными состояниями и травмами (доставленным бригадами СМП) с применением высокоэффективных медицинских технологий (тромболитической терапии, интервенционных методов и др.) Их результативность напрямую зависит от фактора времени. И здесь позитивную роль, особенно на догоспитальном этапе, сыграли новые организационные формы (указанные выше), обеспечившие решение проблемы своевременного прибытия к больному, оказания необходимой медицинской помощи и безопасной транспортировки в профильный стационар.

Приведем некоторые цифры, иллюстрирующие зависимость эффективности лечения пациентов с жизнеопасными заболеваниями от момента заболевания (приступа) до начала лечения [14].

Так, 79% из числа умерших от инфаркта миокарда – погибают в первые сутки госпитализации;

- 1 минута задержки в проведении тромболитической терапии – отнимает 11 минут жизни у больного инфарктом миокарда;

- в результате предпринятых усилий в крупных клиниках РФ удалось снизить летальность от инфаркта миокарда – с 25% (1960) до 17,7% (1970), а затем - в некоторых клиниках до 13,0% [Екатеринбург, 2007, в США - до12%, Украина - до 18.5%].

Дальнейшие усилия по снижению летальности от сердечно-сосудистых катастроф натолкнулись снова на «временной барьер». Стремление к его преодолению привело организаторов здравоохранения, кардиологов и специалистов СМП к необходимости пересмотра некоторых традиционных организационно-методических и тактических подходов.

Во-первых, определение критического времени (в течение которого еще возможно предотвратить неблагоприятный исход болезни), получившего условное название – «золотой час». Правило «золотого часа» нацеливает на сокращение временного промежутка.

Для СМП – между поступившим вызовом пациента и его доставкой в профильный стационар: пациент→СМП→стационар - в двух вариантах:

1 вариант – от 30 минут до 1 часа (линейная бригада)

2 вариант – до 1,5 часа (при системе вызова спецбригады опосредованно – врачом, фельдшером выездной бригады).

- Для стационара - период «дверь-игла» от 10 мин. до 20 мин.

Примечание 1.

Эти данные совпадают с временными критериями работы СМП в странах дальнего зарубежья.

Во-вторых, в РФ для ускорения прибытия специализированных (кардиологических) бригад СМП к пациенту понадобилось изменение принципа направления СБ на вызов не опосредованно (по вызову другого врача или фельдшера – принцип консультативного вызова), а непосредственно – по вызову пациента (т.н. «первичный посыл»). Это привело к сокращению временного барьера: пациент→СМП→стационар в 2 раза [16].

В третьих, в тех же целях, с учетом широкомасштабности заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и развитием критических состояний, ростом дорожного травматизма (в т.ч. с летальными исходами) в начале 60-х годов ХХ века возникла идея в Ирландии и др.западных странах использовать «парамедиков» [ПМ], а в РФ – фельдшеров, в т.ч. в составе «бригад экстренного реагирования» - «БЭРы» (трассовая служба медицины катастроф). В самое последнее время в связи с «пробками» на дорогах в некоторых странах (Англия) появились новые средства передвижения парамедиков – на велосипедах. В результате время доезда до больного снизилось и составляет 3-8 минут.

Специфика условий догоспитального этапа (СМП) (в сравнении с обстановкой в больнице) характеризуется тремя дефицитами, оказывающими существенное влияние на качество ЭМП:

1) дефицит времени (цейтнот)

2) дефицит ресурсов (ограниченный набор медоборудования, в частности, диагностического, и медикаментов;

3) дефицит клинической информации (олигосимтоматика, атипичность течения болезни в I – острой стадии, больной без сознания и др.).

Кроме того, препятствуют принятию правильных диагностических и лечебно-тактических решений - трудности не только сбора, но и интерпретации клинических и параклинических признаков болезни в связи с ограниченными возможностями в этой области средних медицинских работников (особенно парамедиков).

Изложенное выше диктует необходимость обеспечения медицинских работников догоспитального этапа данной категории полноценной организационной и информационно-методической поддержкой для принятия правильных диагностических и лечебно-тактических решений (ИПР), включая транспортировку пациентов, а для рациональной работы всей службы СМП – обеспечение оперативного управления ресурсами и информацией на основе АСУ (прежде всего диспетчерской службы).

Этим целям служат:

А. Организационные технологии. К ним относятся:

- контроль и консультативная помощь парамедикам со стороны врачей-консультантов, как в очном, так и в дистанционном режиме (по принципу – «доставка больного к врачу, а не врача к больному»). На базе широкого развития в западных странах телеметрической связи и специальных приборов с возможностью дистанционной передачи клинической и параклинической информации от пациента с места происшествия (вплоть до телевизионного изображения) в консультативный центр. Двусторонняя связь обеспечивает возможность парамедикам принять верное решение по оказанию ЭМП и дальнейшей тактике: оставить на месте или транспортировать в соответствующий стационар, действуя по строго заученным алгоритмам (оксигенотерапия, обезболивание, катетеризация вен, дефибрилляция, а по последним данным – системный тромболизис).

Б. Информационно-методические технологии.

В процессе более чем 40-летнего периода накопления и изучения международного и отечественного опыта организации и оказания скорой медицинской помощи самостоятельно работающими парамедиками и фельдшерами в системе СМП - стало ясно, что в связи с особенностями догоспитального этапа и ограниченными возможностями врачей первого контакта и, прежде всего, средних медицинских работников в распознавании сложных заболеваний, – традиционные клинические принципы и методы диагностики и интенсивной терапии критических состояний в этих условиях невыполнимы.

В результате поисков приемлемых путей решения вышеуказанных проблем – разработаны принципиально новые методические подходы и алгоритмы осуществления лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе:

1) из 2-х вариантов диагностических подходов: нозологического («от диагноза к симптомам») и «синдромного» («от симптомов к диагнозу») предпочтение было отдано «синдромному» подходу;

2) сформулированы лечебно-тактические алгоритмы:

«Scop and run» («хватай и беги», иначе говоря, - транспортируя – лечи!)в западных странах;

3) позднее – с усовершенствованием дистанционной связи – для парамедиков появился вариант: «stay and treat» («стой и лечи»), т.к. при первом «варианте» (испробованном в начале 60-х годов и в СССР) – заметно увеличилось количество летальных случаев – в санитарных автомобилях при транспортировке больных.

В связи с этим следует подчеркнуть своевременность и оправданность разработки более упрощенной (синдромной) классификации острых форм ИБС и нового клинического определения двух нозологических форм заболевания: «острый коронарный синдром» - I тип (со стойким подъемом сегмента S-T – инфаркт миокарда); II тип (без стойкого подъема сегмента S-T – нестабильная стенокардия). (Рекомендации рабочей группы Европейского кардиологического общества - ЕКО, М.2001). Значение данной «классификации» для практической кардиологии обусловлено тем, что парамедики и фельдшерские бригады СМП все более широко привлекаются к оказанию ЭМП (от 50% до 80% - за рубежом – парамедики, и от 20% до 60% в РФ преимущественно в сельской местности). Не исключено, что эти мероприятия позволят решить проблему сокращения времени от начала тромбоэмболических заболеваний до момента оказания неотложной помощи в этих случаях уже на догоспитальном этапе (вплоть до введения тромболитических препаратов).

Особую актуальность синдромная «классификация» ОКС и схематичность ЭКГ признаков ИБС, указанных в классификации (при обязательном сопоставлении с клиническими симптомами), приобретает в РФ, где консультативная помощь врачей, особенно в дистанционном режиме, обеспечена недостаточно и средним медработникам приходится самостоятельно принимать лечебно-диагностические решения.

Примечание 2.

Параллельно с западными странами в последние 20 лет у нас разработана «комплексная система информационной поддержки решений врача (фельдшера)» (ИПР), включающая: «Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений», концепцию «триединого принципа» осуществления лечебно-диагностического процесса, принципы и методы решения тактических проблем на догоспитальном этапе (1991-2009 гг.) [10,16,17].

Примечание 3.

В применении на практике указанных принципов и методов осуществления лечебно-диагностического процесса - наиболее рациональным является принцип дифференцированного выбора форм и методов применительно к типу бригад СМП, тяжести состояния больного и условий (ситуаций) оказания ЭМП (улица, квартира и т.д.).

Обсуждение проблем - целесообразности и возможности создания парамедицинской модели оказания СМП на территории РФ

I положение – 10-летний период реформирования службы СМП в России – показал несостоятельность идеи повсеместной замены врачебных выездных бригад (ВВБ) – фельдшерскими (ФВБ), обозначенной в приказе МЗ РФ № 100, 1999 г. В ходе прошедших дискуссий по такой сложной проблеме на всех уровнях (местного и всероссийского масштаба), всестороннего обсуждения материалов отечественного и зарубежного опыта организации СМП догоспитального этапа (в т.ч. и допущенных ошибок), - принята и утверждена (разработанная авторами из Екатеринбурга - В.А.Фиалко и И.Б.Улыбиным, 2000 г.) – многовариантная 3-х уровневая смешанная организационная модель СМП. Она оказалась универсальной, и достаточно гибкой, - учитывающей многоукладность отечественного здравоохранения (см. приложение 1, а также Р.II, список литературы ТМ). И. если улучшение эффективности организации СМП заторомзилось, то это связано с некачественной работой поликлинческой службы.

II положение – применительно к российским условиям обсуждение целесообразности «парамедицинской модели», не имеет смысла т.к. в средних городах (от 100 до 500 тыс.жителей) и крупных городах (>500 тыс. жителей), удельный вес ВВБ составляет, соответственно от 20% до 80% от всего количества выездных бригад, а в сельской местности, издавна наиболее распространенным типом организационной модели выездных бригад СМП является одноуровневая фельдшерская модель (68% территорий), наиболее близкая к парамедицинскому варианту. Экстренная медицинская помощь ФВБ в 30% случаев оказывается больным недостаточно эффективно вследствие её неадекватности, но все, же качество ЭМП выше, чем у парамедиков!

III положение – системные преобразования, каковыми являются изменения организационной модели выездных бригад и переход на парамедицинскпй вариант, возможны при условии не только соответствующего финансирования, но и структурной реорганизации всех медицинских этапов, взаимодействующих со службой СМП и влияющих на эффективность её работы.

Речь идет о 2-х кардинальных, но нерешенных до сих пор проблемах, связанных:

- во-первых, с неэффективной работой поликлинических врачей с группой хронических больных терапевтического профиля; удельный вес вызовов на ССМП этой группы больных составляет 80% всех обращений, из них 30% - необоснованных, т.к. больные не нуждаются в ЭМП. Тогда как зарубежная служба СМП освобождена полностью от напрасной траты ресурсов (выезды на квартиры) за счет более эффективной службы врача общей практики (ВОПР);

- во-вторых, с недостаточной готовностью приемных отделений больниц (и оснащенностью 67-70%) в городах к оказанию преемственной ЭМП на современном уровне – больным, доставленным на госпитализацию ВБ СМП;

- и высоким процентом направления больных на госпитализацию (от 20% до 35%), что связано с 1-й проблемой, а также с гипердиагностикой врачей и фельдшеров (% отказов в госпитализации от 20% до 38%).

Выводы

1. Парамедицинская модель организации СМП, распространенная в странах дальнего зарубежья, за более чем 40-летний период существования, зарекомендовала себя как наиболее экономичная и мобильная. сыгравшая определенную положительную роль, прежде всего, в решении проблемы преодоления временного барьера и улучшении результатов лечения таких жизнеопасных заболеваний как инфаркт миокарда, ТЭЛА и др. критических состояний.

2. Как показывают материалы, парамедицинский вариант СМП не является универсальным.

3. В РФ, судя по всему, нет ни острой необходимости, ни реальных возможностей для внедрения парамедицинского варианта организации СМП в полном объеме. Для перехода на т.н. «дешёвую» модель СМП (ПМ) нужна коренная перестройка всех медицинских этапов и, прежде всего, поликлинической службы и приемных отделений больниц – в средних и крупных городах – со значительными финансовыми затратами (исключением может быть станции СМП, издавна обслуживающая преимущественно уличные случаи).

4. Положенная в основу организации службы СМП в РФ – 3-х уровневая модель организации и оснащения выездных бригад (2000 г.), обладающая достаточной гибкостью, укоренилась и обеспечивает необходимое качество оказания ЭМП населению. Нельзя не считаться и с психологией городского населения России, где вызов СМП традиционно связан с приездом врача.

5. В то же время элементы и некоторые принципы работы зарубежных парамедицинских бригад целесообразно использовать и в Российских условиях: - при подготовке медперсонала бригад экстренного реагирования (БЭР) в медицине катастроф, - для сельских ФАП; - организация консультативных центров на станциях СМП, ЦРБ для самостоятельно работающих фельдшеров, оснащенных необходимыми телеметрическими приборами.

Приложение к очерку (1)

Отечественные и зарубежные модели организации СМП

Отечественные модели (на основе 3-х уровневого принципа):

- одноуровневые (фельдшерская в сельской местности);

- смешанные (врачебно-фельдшерские) 2-х уровневые (ВВБ + ФВБ);

- 3-х уровневые (СБ + ВВБ + ФВБ).

Зарубежные модели:

- одноуровневые (парамедицинские) – Ирландия, США, Австралия, Япония;

- либо смешанные (врачебные + парамедицинские) - Европа, Израиль.

Приложениек очерку (2)

Формы организации оказания скорой медицинской помощи

на догоспитальном этапе РФ

I. Основные.

1) Станции скорой медицинской помощи (СМП) на основе 3-х уровневого принципа моделирования (см. выше).

2) Пункты медицинской помощи (продлённого приема) на дому при поликлинике (т.н. службы «неотложной помощи») – ППНД.

3) Центры медицины катастроф (ЦМК) – существуют и другие виды организации срочной догоспитальной медицинской помощи.

II. Другие виды организации срочной доврачебной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

До сих пор нет общепринятого термина для обозначения этих видов внебольничной помощи [В.Л.Радушкевич, Л.И. Дежурный// Скорая мед.помощь-2000. № 1.с.34-37].

В связи с этим здесь приводятся градации видов доврачебной помощи по версии автора:

1) Первая (доврачебная) квалифицированная медицинская помощь: (I-й уровень – ПДПМП -1 к):

- Срочная медпомощь, оказываемая фельдшером;

2) Первая (доврачебная) квалифицированная медицинская помощь (II уровень – ПДМП- II к): срочная медпомощь, оказываемая медсестрой (парамедиком в заруб.странах);

3) Первая (доврачебная) срочная (неквалифицированная) медпомощь (III уровень – ПСМП- III н): срочная медпомощь, оказываемая лицами из формирований немедицинского характера (пожарные, МВД, поисково-спасательные отряды и др.).

Дата добавления: 2014-01-04