Патологоанатомічний діагноз

Патологоанатомічний діагноз — це підсумок діагностичного процесу (після смерті хворого), який уточнює прижиттєвий діагноз із внесеними доповненнями і корективами. В деяких випадках він може бути докорінно зміненим. Патологоанатомічний діагноз виставляється патологоанатомом після смерті хворого на основі виявлених морфологічних змін. При наявності клінічних даних, які занотовані в історії хвороби, амбулаторній карті чи іншому медичному документі, проводять їх клініко-морфологічний аналіз, оскільки результати прижиттєвого спостереження часто сприяють виявленню динаміки морфологічних змін, аналіз їх взаємозв’язку, ролі і значення у виникненні процесів, які привели до смертельного завершення захворювання.

Посмертний патологоанатомічний діагноз — підсумок заключного стану діагностичного процесу, який встановлюється після смерті хворого на основі клініко-морфологічного аналізу.

Формування патологоанатомічного діагнозу відбувається у відповідності з дод.13 до наказу МОЗ України від 12.05.92 р. №81, згідно якого виділяються такі рубрики:

- основне захворювання;

- ускладнення основного захворювання;

- реанімаційні заходи;

- супутні захворювання та їх ускладнення.

Основне захворювання (основна причина смерті).

В Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-ІХ) застосовується термін “початкова причина смерті”.

Основними захворюваннями (ОЗ) слід вважати нозологічні одиниці, які у відповідності з класифікацією та номенклатурою захворювань самі по собі (або їх ускладнення) привели до функціональних розладів, які зумовили клініку хвороби і постали причиною смерті.

В якості прикладів основного захворювання можна назвати слідуючі хвороби:

- крупозна пневмонія;

- рак шлунка або легень;

- туберкульоз легень;

- гіпертонічна хвороба;

- ревматизм;

- виразкова хвороба шлунку;

- черевний тиф;

- апендицит та ін.

Часто вони самі по собі можуть бути безпосередньою причиною смерті, наприклад крупозна пневмонія, туберкульоз легень, рак шлунку або легень.

В інших випадках смерть у хворих наступає в результаті ускладнень, що виникають в ході прогресування основного захворювання, наприклад:

- крововилив в мозок і уремія, як ускладнення гіпертонічної хвороби;

- перитоніт при перфорації черевнотифозної виразки, флегмонозно зміненого апендикса, виразки шлунку;

- гостра постгеморагічна анемія, зумовлена кровотечею із арозованих судин легенів (при раку або туберкульозі її), шлунку (при виразковому чи раковому ураженні), стравоходу (при цирозі печінки) і т.д.

Деякі захворювання в залежності від обставин в одних випадках можуть розглядатись як основне захворювання, в інших — як ускладнення. Наприклад, вогнищева пневмонія (бронхопневмонія) у дітей і людей похилого віку може бути основним захворюванням, а в інших вікових групах повинна бути віднесена до ускладнень.

Еквівалентом нозологічної одиниці є такі медичні заходи, котрі зумовили летальний кінець внаслідок побічних реакцій чи ускладнень, що розвинулися під час них, та виявилися причиною смерті (хірургічні втручання, діагностичні та лікарсько-медичні маніпуляції).

Якщо у хворого, госпіталізованого у зв’язку з одним захворюванням (рак шлунку), в стаціонарі виникло нове (як правило гострокрупозна пневмонія), що викликало смерть само по собі чи в результаті свого ускладнення, то це нове захворювання (пневмонію) слід вважати основним (бо воно чи його ускладнення стало безпосередньою причиною смерті).

Якщо у хворого було декілька захворювань, що знаходилися між собою в етіопатогенетичному зв’язку чи розвивались незалежно одне від одного, але вплинули через патофізіологічні механізми на виникнення летального наслідку, вони вказуються в рубриці основного захворювання, яке при цьому називається комбінованим. В якості звичайного або комбінованого основного захворювання можуть фігурувати тільки такі хвороби, які приводяться в Міжнародній класифікації хвороб і причин смерті 9-го перегляду (МКХ-9), січень, 1979р.

Комбіноване основне захворювання може включати:

- два та більше самостійних конкуруючих захворювань;

- два та більше самостійних суміжних захворювань;

- два захворювання, одне з яких виникло на фоні іншого;

- два захворювання, одне з яких є пізнім наслідком другого (“друга хвороба”).

У зазначених випадках кожна нозологічна одиниця в рубриці основного захворювання записується в порядку значення та виділяється арабськими цифрами: 1,2,3,...

Конкуруючими захворюваннями вважаються дві та більше нозологічні одиниці, кожна з яких сама по собі чи через свої ускладнення могла привести до смертельного наслідку.

На розтині неможливо встановити, яка із них стала смертельною, але в часі вони прискорюють настання смерті, наприклад:

- 1.Рак шлунку з метастазами. 2.Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень з недостатністю легеневого серця.

- 1.Інфаркт міокарда. 2.Гнійний перитоніт при запаленні апендикса.

- Комбіноване основне захворювання: 1.Ішемічна хвороба серця: повторний інфаркт міокарда (показати локалізацію, топографію), вогнищевий кардіосклероз, атеросклеротичний коронарокардіосклероз, тромбоз коронарної артерії. 2.Рак шлунка (гістологічно-аденокарцинома). Операція: субтатольна гастроектомія (12.10.1997р.).

- Комбіноване основне захворювання: 1.Виразкова хвороба шлунка: арозія судин дна хронічної виразки, кровотеча в порожнину шлунку, гостра постгеморагічна анемія. 2.Хронічний пієлонефрит: вторинно зморщені нирки, уремія.

Суміжними вважаються такі захворювання, які тільки в даному поєднанні, в силу негативного впливу їх на організм хворого призвели його до смерті. Кожне з них само по собі несмертельне, але разом вони обтяжують протікання кожного з них, викликаючи несумісний із життям стан, наприклад:

- порівняно незначна травма викликала крововилив в головний мозок у хворо го з гіпертонічною хворобою, атеросклерозом. Незначна травма зумовила настання смерті.

Фоновим захворюванням називається захворювання або стан, яке етіологічно не зв’язане з основним, але патогенетично сприяє прогресуванню основного захворю-вання, яке стало причиною смерті, наприклад:

- активний туберкульоз легень (основне захворювання) при цукровому діабеті (фонове захворювання).

В даний час в якості основних захворювань виділяються також інфаркт міокарда, крововилив або інфаркт головного мозку та ін., які

по суті набувають самостійного значення.

В рубриці основного захворювання в таких випадках рекомендується вказати фон, на якому розвивалось дане захворювання (гіпертонічна хвороба, атеросклероз та ін.).

“Другою хворобою ”вважається захворювання, що втратило з часом зв’язок з тими захворюваннями, які його викликали, та отримало самостійне клінічне значення.

Сюди відносять:

1) віддалені наслідки вилікуваних хвороб (злукова хвороба після обширних операцій в черевній порожнині; хвороба оперованого шлунка - демпінг-синдром; посттуберкульозний кіфоз та ін.; реакція шлунка – В-12 – фолієво-дефіцитна анемія);

2) несприятливі результати лікувальних міроприємств, які проводилися за помилковим діагнозом, якщо вони самі по собі викликали смертельне завершення (несприятлива дія ліків і несприятливі результати хірургічних втручань).

Прогресуючи за власними законами, “друга хвороба” набуває рис самостійного захворювання і може стати основною причиною смерті.

Несприятливі наслідки діагностичних маніпуляцій і ускладнення, зв’язані з хірургічними операціями, профілактичними заходами, з впливом лікарських препаратів, що мають самостійне значення в своєму протіканні і танатогенезі, враховуються згідно МКХ-9, як основне захворювання.

Вносячи “другу хворобу” в основу діагнозу, в рубриці основного захворювання слід вказувати нозологічну одиницю, з якою ця хвороба має патогенетичний зв’язок.

У випадку смерті хворого внаслідок побічних реакцій чи ускладнень медичних заходів, що проводились у зв’язку з яким-небудь захворюванням, останні також вказуються в рубриці основного захворювання.

В сучасній практиці значну питому вагу в смертності складає ятрогенна патологія – патологія від лікування і діагностики.

В залежності від клінічної ситуації і механізмів танатогенезу ускладнення від медичної одиниці, або як ускладнення від медичних втручань можуть розглядатись або як еквівалент нозологічної одиниці, або як ускладнення лікування.

- В рубрику основного захворювання включаються також всі оперативні втручання, що виконувались у зв’язку з ним, із зазначенням їх дати, способу та модифікації виконання. - Якщо хворому проводилася біопсія, то вказується діагноз, встановлений на основі гістологічного дослідження, а також дата та номер цього дослідження.

- Після вказування нозологічних форм основного захворювання, необхідно перерахувати його найбільш виражені морфологічні прояви, форму та стадію розвитку.

Під проявами основних захворювань (А.Т.Хазанов) слід розуміти тільки ті зміни в органах, які є анатомічним виразом основного захворювання, наприклад:

- метаплазія жовтого кісткового мозку в червоний при злоякісному малокрів’ї;

- гіпертонія стінки лівого шлуночка серця при гіпертонічній хворобі чи аортальній ваді серця.

- гіпертонія стінки правого шлуночка серця при хронічному бронхіті з емфіземою легень.

В паталогоанатомічному діагнозі прояви слід розміщувати в рубриці основного захворювання, відділяючи від нього двокрапкою(“:”).

Ускладнення основного захворювання (оперативного втручання, медичної маніпуляції) – це такі патологічні процеси (синдроми, нозологічні одиниці), які самостійно не виникають, а патогенетично і етіологічно зв’язані з основним захворюванням безпосередньо або через інші ускладнення, які їм передували.

Ускладнення зазвичай бувають множинними. Причому, одне з ускладнень в свою чергу може стати причиною розвитку ускладнень. Вони часто ускладнюють протікання основного захворювання і

нерідко є безпосередньою причиною смерті, наприклад:

- виразкова хвороба шлунку може ускладнитися перфорацією виразки, яка, в свою чергу стає причиною розвитку іншого ускладнення – перитоніту, який є безпосередньою причиною смерті;

- хронічне протікання туберкульозу легень, (кісток і т.д.)

? амілоїдоз нирок >?уремія;

- виразкова хвороба шлунка (кишки)? арозитивна кровотеча > постгемора- гічна анемія;

- туберкульоз легень? емпієма плеври;

- флегмонозний аппендицит? пилефлебіт? абсцеси печінки> сепсис;

- стафілококова пневмонія (у дітей)? гнійний менінгіт;

- рак легень? гангрена легень і т.д.

Інколи ускладнення основного захворюванння набувають в клініці ведучого значення, і їх слід трактувати як основне захворювання, вказуючи при цьому фон, на якому вони розвинулись, наприклад, крововилив в головний мозок на фоні гіпертонічної хвороби.

Ускладнення вказуються в хронологічній послідовності з врахуванням їхнього взаємного патогенетичного зв’язку.

Якщо у зв’язку з ускладненням виконувались якісь операції чи складні лікарські втручання (гемодіаліз, гемосорбція та ін.), то вони мають бути вказані в рубриці ускладнень.

Дата добавления: 2014-01-04