Ответ 032

Ответ 030

1) Диффузный токсический зоб. Тиреотоксическая дистрофия миокарда. Постоянная форма мерцательной аритмии тахисистолический вариант.

Симптоматическая эндокринная АГ. ХСН II Б.

2) Глазных симптомов, рефлексов.

3) Определение поглощения ^I3I J и сканирование щитовидной железы, уровни Т3, Т4, ТТГ.
4) Неэффективность, нет причинной терапии.

5) Необходимо назначение тиреостатических средств. Учитывая возможное оперативное вмешательство, более целесообразно назначение препаратов йода (раствор Люголя 15 капель в сутки), чем мерказолила.

Тиреотоксическое сердце можно подразделить на три стадии:

1. Гиперкинетическая, характеризующаяся повышением сократительной функции миокарда, началом развития гипертрофии миокарда.

2. Нормокинетическая, характеризующаяся наличием умеренной гипертрофии, захватывающей весь миокард желудочков, присоединением дилатации полостей сердца и прогрессированием миокардиодистрофии. Эта стадия, в отличие от первой, обратима лишь частично.

3. Гипокинетическая возникает при длительном тяжелом течении тиреотоксикоза с частыми рецидивами. Характерным является развитие миодистрофического кардиосклероза, резкое падение сократительной функции миокарда и развитие сердечной недостаточности. Эта стадия является необратимой.

032. Мужчина 30 лет, обратился по поводу тяжелых головных болей. Болен 5 месяцев. 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого.

Объективно: рост - 175 см, масса тела - 95 кг. АД - 210/100 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Слева в околопупочной области выслуши­вается систолический шум.

1) Вероятная причина артериальной гипертензии? Сформулируйте клинический диагноз 2) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?3) Какие уровни ренина и альдостерона плазмы ожидаются?

4) Препараты выбора для лечения

1) Посттравматический стеноз левой почечной артерии. Симптоматическая нефрогенная АГ.

2) УЗИ почек, ангиография, ренин, альдостерон плазмы.

3) Ренин повышен, альдостерон снижен.

4) Ингибиторы АПФ – при отсутствии 2-х стороннего стеноза почечных артерии, блокаторы Са-каналов, Консультация хирурга Цель операции — восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации и степени стеноза, одно- или двусторонности поражения, количества и качества сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках. У больных нефроптозом показана нефропексия наиболее физиологичным методом Rivoir—Пытеля— Лопаткина (при функциональном стенозе) и сочетание пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при органическом стенозе). При атеросклеротической стенозе чаще всего применяют: 1) чрезаортальную эндартерэктомию; бляшку удаляют доступом через аорту, чтобы избежать накладывания швов на почечную артерию и вторичного стенозирования; 2) эндартерэктомию с заплатой из аутогенной

вены или синтетического материала (дакрон, тефлон и т. д.). При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно используют: 1) резекцию артерии с анастомозом конец в конец; 2) резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой-артерии бедра или подчревной артерии. Кроме того, применяют обходной анастомоз между аортой и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из искусственного материала. При поражении левой почечной артерии иногда выполняют спленоренальный артериальный анастомоз. Реже (при стенозе либо окклюзии одной из ветвей почечной артерии) производят резекцию почки..

НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. Нефрогенную гипертензию делят на две формы: вазоренальную и паренхиматозную. В основе развития вазоренальной гипертензии лежат одно-или двусторонние поражения почечной артерии и ее основных ветвей врожденного или приобретенного характера. Паренхиматозная гипертензия возникает чаще всего на почве одно- или двустороннего пиелонефрита, гломерулонефрита и других заболеваний почек (нефролитиаз, туберкулез, опухоль, киста почки, гидронефроз, поликистоз почек и др.).

034. Больная 46 лет, жалобы на головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы влажные, гиперимия лица, акроцианоз. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны громкие, ритмичные, акцент II тона над аортой. Пульс - 100 в минуту. Печень не увеличена, отеков нет. АД - 210/115 мм рт. ст. (привычные цифры - 160/90 мм рт. ст.).

1. Ваша тактика в амбулаторных условиях и в стационаре при наличии высокой гипертензии?

2. Перечислите объем исследований, который нужно выполнить больному с артериальной гипертензий в первую очередь и в плановом порядке? 3. Возможная причина артериальной гипертензии?4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза

Задача34

1) В амбулаторных условиях: кордафлекс 10 мг под язык или каптоприл 25 мг под язык, или клофелин 0, 00015 мг под язык. В стационаре: пентамина 5% - 1 мл в/м, или 0,5 мл, разведенного в 20 мл физ. раствора в/в медленно; или клофелина 0,01% 1 мл в/м; или лазикс 1% -2-4 мл в/в струйно, или дибазола 1% - 5 мл в/в струйно,ю или нитропруссид натрия 50 мг развести в 2 мл 5% глюкозы и добавить в 250 мл 5%глюкозы, в/в капельно;

2) Стандарты: ОАК, ОАМ, глюкоза крови, ЭКГ, Rn ОГП, ЭДС, кал на я/г; креатинин, мочевина, уровень клубочковой фильтрации, липидограмма, коагулограмма, измерение ОТ, плече-подыжечный индекс, СМАД, РЭГ, Эхо-КГ, консультация окулиста, невролога, при наличии патологии в ОАМ - проба по Нечипоренко, Зимницкому, Реберга.

3) Гипертоническая болезнь, вторичная симптоматическая артериальная гипертензия эндокринного генеза: феохромоцитома, гипертонический криз на фоне ДТЗ.

4) Исследование ванилил-миндальной кислоты, катехоламинов в моче, УЗИ надпочечников, гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т₃, Т₄, АТ к тиреоглобулину, УЗИ щитовидной железы.

_{Феохромоцитома - опухоль мозгового слоя надпочечников и хромаффинной ткани, редкая форма вторичной АГ (0,2-0,4% среди всех форм АГ). Исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче используется для ее диагностики, высокие показатели свидетельствуют в пользу феохромоцитомы. Если же при клинической картине, характерной для данного заболевания, эти показатели находятся на пограничном уровне или в пределах нормы, то показаны диагностические тесты: провокационные фармакологические с адренолитическими средствами, которые выполняют в специализированных стационарах. При подтверждении диагноза феохромоцитомы необходимо уточнить ее локализацию. В большинстве случаев это большие опухоли (размером от 1 см до 15 см), и обнаружить их можно при УЗИ надпочечников и парааортальной области. Более чувствительным методом являются КТ или МРТ. Метод радиоизотопного сканирования с использованием метайодобензи-лгуанидина (MIBG) позволяет подтвердить функциональную активность феохромоцитом, выявленных в надпочечниках при КТ или МРТ, диагностировать опухоли из хромаффинной ткани вненадпочечниковой локализации, а также метастазы, поскольку у 10% больных имеют место злокачественные феохромоцитомы. В некоторых случаях феохромоцитома может быть составной частою наследственных синдромов: при синдроме множественного эндокринного аденоматоза типа II (МЭН II), при болезни Хиппеля-Линдау, при нейрофиброматозе 1 типа, а также при наследственной форме параганглием. При подозрении на наследственную форму заболевания рекомендовано генетическое исследование. Хирургическое удаление феохромоцитом - единственный радикальный метод лечения этого заболевания. Перед операцией для коррекции АД используют а-АБ, по показаниям, в дальнейшем к ним могут быть присоединены р-АБ. Монотерапия Р-АБ, без достаточной блокады а-адренорецепторов, может привести к резкому повышению АД.}

038. У больного 60 лет на фоне гипертонического криза возникло носовое кро­вотечение.

1) В каких условиях целесообразно оказание помощи? 2) Какие методы остановки кровотечения могут быть использованы в домашних условиях?3) Какова последовательность методов оказания помощи в условиях стационара?

Дата добавления: 2014-01-04