Различают следующие виды проблем

Существующие проблемы (фактические, актуальные) – проблемы, которые пациент переживает в настоящее время (тревога, страх, боль и т.п.).

Потенциальные проблемы – проблемы, которые могут возникнуть или развиться в процессе заболевания.

Пример: 1. При проблеме нарушенной подвижности (неподвижности) пациента потенциальной проблемой будет риск нарушения целостности кожных покровов (развитие пролежней).

При обследовании у пациента могут быть выявлены две, три и более проблем одновременно. В таких случаях медсестра должна установить их приоритетность для определения последовательности их разрешения с учетом степени опасности и риска для жизни и здоровья пациента. По приоритетности проблемы классифицируют на первичные, промежуточные и вторичные. К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи. Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства. Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке сестринского диагноза.

Понятие сестринского диагноза абсолютно ново для нашего здравоохранения и в лечебно-профилактических учреждениях не применяется. До недавнего времени понятие “диагноз” относилось только к профессии врача. История развития сестринского диагноза весьма сложно и противоречива. Впервые этот термин появился в 1950г..В 1953 г. американская исследовательница Фрай высказала предположение, что сестринская помощь может стать более эффективной, если будут ставиться сестринские диагнозы, но американская ассоциация медицинских сестер не поддержала эту идею. К концу 70-х годов после многочисленных споров большинство исследователей сошлись во мнении, что сестринский диагноз - это клинический диагноз, устанавливаемый профессиональной сестрой и характеризующий существующие или потенциальные проблемы здоровья пациента, требующие сестринского вмешательства. В 1973 г. в США состоялась первая научная конференция по классификации сестринских диагнозов. Всего перечень сестринских диагнозов включает 114 основных наименований. Сестринский диагноз существенно отличается от врачебного:

- врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский - нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью;

- врачебный диагноз может оставаться не измененным в течение всей болезни, сестринский - может меняться каждый день;

- врачебный диагноз предполагает лечение в рамках лечебной практики, а сестринский - сестринские вмешательства в пределах ее компетенции.

Пример: 2. Врачебный диагноз – острый аппендицит, а сестринский диагноз – острая боль в животе, лихорадка, тошнота и рвота, страх перед операцией.

В основу классификации сестринских диагнозов положены нарушения основных процессов жизнедеятельности организма, что позволило разделить сестринский диагноз на 14 групп.

Примеры сестринских диагнозов:

- нарушение восприятия и ощущения (нарушение вкуса, слуха, зрения);

- нарушение памяти (амнезия);

- нарушение мышления (снижение интеллекта);

- нарушение кровообращения (отеки, аритмия);

- нарушение дыхания (затруднение дыхания, кашель, удушье);

- нарушение мочевыделения (задержка мочи, недержание мочи) и др.

Сестринские диагнозы – основа для построения плана оказания сестринской помощи.

Третий этап – планирование ухода за пациентом.

Цель этапа: определение желаемых результатов (целей) сестринской помощи пациенту и разработка плана сестринских вмешательств.

Требования к постановке целей:

1. Цели должны быть реальными, достижимыми (нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.).

2. Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели.

3. Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции. Неправильно: «У пациента не будет кашля к моменту выписки», так как это область компетенции врача. Правильно: «Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки».

4. Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры. Неправильно: «Медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина». Правильно: «Пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю».

5. Диагностичность (возможность проверки достижения).

По видам различают цели:

- краткосрочные (рассчитанные на 1-2 недели);

- долговременные (рассчитанные более чем на 2 недели).

В структуре целей должны быть отражены:

- конкретное действие;

- критерий- дата, время и т.д.;

- условие – с помощью чего или кого будет достигнут результат. С м. пример долее.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по приоритетной проблеме пациента.

Пример: 3.

Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам.

Цели: краткосрочная – у пациента будет стул не реже одного раза в два дня (время индивидуально);

долговременная – пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.

План сестринских вмешательств, направленных на достижение поставленных целей:

1.Обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень) – диета № 3.

2. Обеспечить достаточный прием жидкости (кисло-молочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2 литров в день.

3. Попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак).

4. Обеспечить пациенту достаточную двигательную активность.

5. Обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по назначению врача.

6. Регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации.

7. Обучить пациента особенностям питания при запорах. Рекомендовать расширение режима двигательной активности.

Четвертый этап – выполнение плана сестринских вмешательств.

Цель этапа: выполнение медсестрой действий в соответствии с намеченным планом и их документирование.

Выделяют три вида сестринских вмешательств:

1. независимые – действия, выполняемые медицинской сестрой в соответствии с ее самостоятельными профессиональными решениями, без непосредственных указаний и назначений со стороны врача (в примере 3 это действия № 1-4);

2. зависимые - действия, выполняемые медицинской сестрой на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением (в примере 3 это действие № 5);

3. взаимозависимые – взаимные действия медсестры и врача, с другими работниками здравоохранения, родственниками пациента и т.д.

Ответственность медицинской сестры при всех видах вмешательств одинаково высока.

Выполнение действий осуществляется медсестрой в соответствии с разработанным ею планом.

Каждый этап сестринского процесса документируется, данные заносятся в карту сестринского ухода.

Пятый этап – оценка результатов.

Цель этапа: оценка реакции пациента на сестринские вмешательства, анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных данных.

К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся:

- прогресс в достижении целей;

- ответная реакция пациента на вмешательство (как пациент переносит процедуры, всем ли доволен пациент, что ему хотелось бы изменить);

- соответствие полученного результата ожидаемому.

Оценка эффективности и качества ухода за пациентом проводиться медицинской сестрой регулярно, через определенные промежутки времени.

Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, медсестра должна поставить подпись и дату в строке, соответствующей цели.

Пример: 4.

Цель: пациент будет уметь измерять артериальное давление самому себе самостоятельно к 5 сентября.

Оценка: пациент измерил артериальное давление и оценил его результаты правильно 5 сентября.

Если цель не достигнута, необходимо выявить причины, пересмотреть цель и сроки ее реализации, а также внести необходимые коррективы в план сестринского ухода.

Все этапы сестринского процесса должны быть отражены в медицинской документации.

На первом этапе сестринского процесса полученные в ходе обследования данные медицинская сестра заносит в сестринскую историю болезни. В настоящее время дискутируется вопрос о том, какой должна быть сестринская история болезни. Мы предоставляем вариант учебной сестринской истории болезни (см. приложение в учебнике И.В.Яромич «Сестринское дело»).

Кроме того, каждый этап сестринского процесса документируется, данные заносятся в карту сестринского ухода (план сестринского ухода).

Дата добавления: 2014-01-05