Загрудинная пластика пищевода правой половиной толстой и терминальным отделом тонкой кишки

Антеторакальная пластика пищевода правой половиной толстой и частью подвздошной кишки.

1. Лапаротомия от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лобком.
2. Изолировав края раны и закрепив ранорасширитель, большой салфеткой отводят слепую и восходящую кишку книзу влево.
3. Скальпелем и длинными ножницами надсекают париетальную брюшину и тупферами отслаивают от задней стенки брюшной полости илеоцекальный угол и восходящую кишку.
4. Для изучения условий кровоснабжения участка кишки хирург пережимает отдельные сосуды мягкими сосудистыми зажимами. Выделение и перевязку сосудов производят с помощью диссекторов. Для перевязки крупных артерий и вен используют шелковую лигатуру №3 и 4. Подавать их надо хирургу вместе с длинным зажимом, которым зажат кончик нити.
5. Подвздошную и поперечную ободочную кишку пересекают между двумя мягкими зажимами. Дистальную культю подвздошной и поперечной ободочной кишки зашивают наглухо двухрядным швом. Проксимальную культю поперечной ободочной кишки обертывают салфеткой, не снимая зажима, и завязывают ниткой.
6. Анастомоз между проксимальным отрезком подвздошной кишки и дистальным отрезком поперечной ободочной накладывают по типу конец в бок или бок в бок.
7. После наложения каждого анастомоза сестра должна следить за удалением из раны салфеток, а также предлагать хирургам вымыть перчатки сулемой. Необходимо также сбрасывать грязный инструмент, не кладя его на операционный или инструментальный стол.
8. Выделенный трансплантат проводят впереди или позади желудка через разрез в малом сальнике и накладывают анастомоз между толстокишечным концом его и желудком по типу конец в бок.

1. Образование подкожного тоннеля, проведение на шее трансплантата и зашивание раны при этой операции почти не отличаются от аналогичных этапов при тонкокишечной пластике.

Положение больного, обработка кожи, изоляция операционного поля, расстановка участников операции такие же, как и при антеторакальной пластике пищевода. Перед началом операции необходимо через гастростомическую трубку отсосать содержимое желудка с помощью электроотсоса. После этого трубку удаляют, а желудочный свищ плотно закупоривают стерильной марлевой пробкой. Только после проведения этих подготовительных мероприятий приступают к обработке операционного поля и изоляции стерильными простынями.

1. Верхнесрединная лапаротомия.

2. Образование трансплантата. Все петли тонкой кишки смещают влево. Для удержания их в этом положении сестра подает простыню или полотенце. Хирург поднимает купол слепой кишки зажимом Люэра и длинными ножницами рассекает задний листок брюшины до печеночного угла. Длинными тупферами на корнцангах выделяют толстую и терминальный отдел подвздошной кишки. По ходу операции лигируют мелкие сосуды кетгутом. Выделив трансплантат, хирург выводит его в рану и с помощью переносной лампочки просвечивает брыжейку для изучения ее сосудов. Если хирург решает, что трансплантат пригоден для пластики, приступают к его окончательной мобилизации. На выделенную подвздошно-ободочную артерию временно накладывают зажим Гепфнера на то время, пока производится аппендэктомия. Если за это время не появилось признаков нарушения кровообращения трансплантата, сосуд пересекают между двумя зажимами и перевязывают оба конца шелковой лигатурой. Для пересечения подвздошной кишки сестра подает два кишечных зажима и салфетки для изоляции операционного поля. Брюшистый скальпель после пересечения кишки сбрасывают в таз. Проксимальную часть пересеченной кишки обертывают салфеткой, не снимая зажима. Дистальный конец подвздошной кишки зашивают непрерывным кетгутовым швом, а затем шелковым кисетным швом погружают его внутрь. Нить для кисетного шва надо приготовить длинную, так как в последующем она будет использована для проведения трансплантата на шею. На этом подготовка трансплантата заканчивается. Хирург примеряет его длину с помощью толстой нитки; если конец подвздошной кишки достигает щитовидного хряща, трансплантат укладывают в брюшную полость.

3. Подготовка загрудинного тоннеля. Острым крючком ассистенты приподнимают реберную дугу. Хирург скальпелем пересекает прикрепление диафрагмы кзади от мечевидного отростка и пальцами и тупферами формирует снизу загрудинный тоннель. Для этого этапа работы сестра должна обеспечить хорошую подсветку снизу с помощью переносной лампы. По мере продвижения вверх надо дать ассистентам более длинные крючки для удержания передней грудной стенки в приподнятом положении. Периодически хирургу требуются длинные ножницы для пересечения отдельных тяжей. Верхнюю часть канала формируют со стороны шеи. Для этого делают разрез кожи по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева вверх от яремной вырезки. Здесь канал формируют также в основном тупыми инструментами (тупферы) или пальцами. При необходимости перевязать сосуд надо подавать длинные лигатуры, так как перевязку производят в глубине раны. Для соединения нижней и верхней частей загрудинного канала снизу в него вводят малый (узкий) расширитель Юдина, а сверху - палец. Заменяя расширители более широкими и продвигая их кверху, заканчивают формирование тоннеля и тампонируют его рыхло салфетками.

4. Проведение трансплантата на шею. Сестра подает узкий расширитель Юдина с отверстием на конце, и хирург проводит его в канал со стороны шеи, предварительно продев в отверстие толстую шелковую лигатуру. Со стороны брюшной полости к этой лигатуре привязывают нить, оставленную на дистальной культе подвздошной кишки, и протягивают через тоннель трансплантат.

5. Наложение кологастроанастомоза. Поперечную ободочную кишку пересекают между двумя зажимами Пайра. Между приводящим концом поперечной ободочной кишки и передней стенкой желудка накладывают анастомоз по типу конец в бок двухрядным непрерывным кетгутовым и узловыми шелковыми швами. На этом этапе сестра должна следить, чтобы другой конец пересеченной поперечной ободочной кишки был тщательно обернут в несколько слоев марли и не инфицировал бы операционное поле.

6. Наложение илеотрансверзоанастомоза. Межкишечное соустье при этой операции может быть наложено и по типу конец в конец и по типу конец в бок. На этом первый этап операции заканчивается. Проводят тщательную ревизию и туалет и зашивают лапаротомную рану.

7. Наложение анастомоза между пищеводом и трансплантатом. Обычно этот этап операции выполняют через 6-8 дней, однако иногда всю операцию выполняют в один день. Под лопатки больного подкладывают валик, а голову поворачивают вправо. Разводят края кожной раны, сняв швы. Трансплантат освобождают от рыхлых спаек и отводят к нижнему углу раны. Сестра следит, чтобы ассистенты пользовались крючками Фарабефа, а не остроконечными для отведения грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с сосудисто-нервным пучком. Для отведения к срединной линии левой доли щитовидной железы ее прошивают толстой кетгутовой нитью (кетгут №6 длиной 45 см). После отведения железы в пищевод вводят оливу или толстый буж, что помогает лучше выделить пищевод и обнаружить локализацию его стриктуры при ожогах пищевода. Анастомоз между пищеводом и трансплантатом можно наложить четырьмя способами: конец в конец, бок в бок, конец кишки в бок пищевода и конец пищевода в бок кишки. Приводим описание способа бок в бок. Латеральную стенку пищевода берут на две шелковые держалки и, уложив рядом трансплантат, накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов шелком №3. Изолируют операционное поле салфетками, вскрывают продольно пищевод и кишку, отсосом удаляют их содержимое и накладывают второй ряд узловых кетгутовых швов через все слои. Затем в таком же порядке сшивают передние стенки анастомоза, завязывая узлы кетгутового шва внутрь просвета. По окончании наложения анастомоза хирург решает, что делать с нижележащим отрезком пищевода. Возможны различные варианты: пересечение с ушиванием, иссечение части пищевода и т. д. Около анастомоза оставляют тонкий резиновый дренаж так, чтобы он не касался анастомоза. Кожу зашивают наглухо.

Список литературы:
	Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
	Нетер Ф. Аталс анатомии человека./Под ред. Н.О. Борташа; Пер. с англ. А.П. Киселева. – М.; ГЕОТАР-МЕД, 2003 г.
	Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
	Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
	Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
	Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф.проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.
	Большаков И.Н., Самотесов П.А., Павливская З.А., Большакова Т.А. Оперативная хирургия: Учебно-методическое руководство. Алгоритмы, поиски и действия. - Красноярск, 2001 г.
	Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. - СПб.: Питер, 2001 г.
	Золлингер Р., Золлингер Р.- младший. Атлас хирургических операций. Исправленное и переработанное.- М.: Издательство «Доктор и К», 2002 г.
	Олден Х. Каркен, Эрнест Э.Мур. Секреты хирургии. Перевод с английского. М.: «Издательство Бином», 2004 г.
	Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. – 2001 г.
	Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. В 2-х томах. М., 2003 г.
	Семенов Г.М.., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. (2-е издание). – СПб.: Питер, 2002 г.
	Слепцов И.В„ Черников Р.А. Узлы в хирургии / Под ред. Т.К. Немиловой. - СПб., 2000 г.
	Королев М.П., Антипова М.В., Эндоскопия в диагностике и удалении инородных тел пищевода и желудка.- М.: Медицинское информационное агенство, 2009 г.
	Черняховская Н Е., Федченко Г.Г. Андреев В.Г., Поваляев А.В. Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания.- М.: МЕДпресс – информ, 2000 г.
	Черняховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П., Поваляев А.В.Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки.: МЕДпресс – информ, 2008 г.
	Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей под ред. Борисова А.Е. - СПб., 2002. - С. 416.
	Стиллман Р.М. Хирургия: Учебное пособие для врачей. – Перев. С англ / Под ред. С.А.Симбирцева, А.Н.Бубнова. – Изд-во 3-е СПб., 1995. – 448с.
	Гостищев В.К.,Инфекции в торакальной хирургии.Руководство для врачей.-Москва-2004.-130-164с,395-420с,540-565с.
	Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутко А. М., Клиническая хирургия. Учебное пособие. -Москва, 2006.- 45 с., 95 с., 349 с.
	Батвинков Н. И., Леонович С.И., Леонович С.И., Иоскевич Н. Н., Клиническая хирургия.-Минск,1998.-266-356с.
	Лойт А. А., Каюков А. В., Паншин А. А., Хирургическая анатомия груди,живота,таза.-Москва,2007.-13-64с.

Лекция 11.

Топографическая анатомия передней брюшной стенки.
Особенности оперативных вмешательств на передней брюшной стенке.

План лекции:

1. Границы и ориентиры на ПБС.
2. Деление ПБС на отделы и области.
3. Проекция органов брюшной полости и забрюшиного пространства на ПБС.
4. Послойная топография.
5. Слабые места передней брюшной стенки.
6. Влагалище прямой мышцы живота
7. Передняя брюшная стенка (вид изнутри).
8. Хирургическая анатомии наружных грыж живота.
9. Лапаротомия.

Особенности:

Это место, через которое проводятся оперативные доступы ко многим внутренним органам.

Много слабых мест.

Место пальпации внутренних органов.

Границы:

Верхняя — мечевидный отросток, реберная дуга;

Нижняя — паховая складка, гребень подвздошной кости;

Латеральная — линия Лесгафта (продолжение средней подмышечной линии).

Слои:

• кожа;

• подкожная жировая клетчатка (хорошо развита);

• поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок — Томпсонова пластинка переходит в паховую связку);

• собственная фасция (прикрепляется к паховой связке);

• мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая);

• внутренняя фасция;

• клетчатка;

• брюшина.

Слабые места (ворота выхода грыж):

- паховый канал;

- бедренный канал;

- пупочное кольцо;

- белая линия живота;

- спигелева линия – переход сухожильной части поперечной мышцы живота в мышечную.

Область пупка: кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина. Пупочная фасция лучше выражена в нижней части, ее также укрепляют облитерированные пупочные артерии. Поэтому грыжи выходят т.о. через верхнюю полуокружность.

Белая линия живота – это переплетение апоневрозов наружной, внутренней косой и поперечной мышц.

Кровоснабжение передней брюшной стенки:

2 системы кровоснабжения:

Продольная:

a. epigastrica superoir;

a. epigastrica inferoir;

Поперечная:

aa. intercostales;

aa. lumbales.

Венозный отток:

NB!!!Порто-кава-кавальный анастомоз:

Поверхностная сеть:

v. thoracica lateralis;

v. epigastrica superficialis;

v. circumflexa superficialis;

притоки v.paraumbilicalis

Глубокая сеть:

vv. epigastricae superoires (v. thoracica interna – v.cava superior);

vv. epigastricae inferoires (v. iliaca externa – v.cava inferior)

vv. paraumbilicales (v. umbilicalis – v.portae)

Симптом «голова медузы» – определение, этиология, патогенез данного синдрома.

Иннервация передней брюшной стенки.

Дата добавления: 2014-01-05