Этапы лечения

Клиническая картина.

У пациента наблюдаются реакции со стороны всего организма – травматическая болезнь, обморок, коллапс, шок. Шок – 1 степень любой травматической болезни.

Жалобы: сильные постоянные боли, усиливающиеся при кашле и чихании; исчезает опорная и сгибательная функции конечности; резкий озноб конечности, парестезии, анестезии ниже места травмы.

Status localis: Конечность неправильной формы (деформирована); веретенообразное утолщение в зоне перелома; гематомы (300 – 600 мл); видны кровоподтёки, поверхностные и подкожные гематомы, наличие раны и линии перелома; бледная, синюшная конечность ниже места перелома.

При пальпации: выраженная и резкая болезненность в области перелома; обнаруживается подвижность отломков (синдром патологической подвижности отломков) и синдром крепитации отломков.

Лечение включает догоспитальный и госпитальный этапы.

1) Догоспитальный этап – на месте происшествия:

· Внутривенное введение промедола, фентанила для обезболивания;

· При шоке – внутривенные инфузии противошоковых растворов (стабизол, рефортан) à выравнивание пульса; при переломе одной кости капельницу использовать необязательно;

· Наложение транспортных шин. Существует 2 стандартных шины: 1) Шина из досок (шина Дитерихса) – при переломах бедра, таза, голени; 2) Проволочная шина (шина Крамера) – при переломах костей верхней конечности. Пневматические шины состоят из двухслойного фиброволоконного материала. Каркас такой шины жёстко удерживает конечность.

II. Диагностика в стационаре:

· Осмотр травматолога (шины не снимают);

· Рентгенография: снимок в прямой и боковой проекции (также не снимая шины).

Репозиция

Иммобилизация

Консолидация

Реабилитация

I. Репозиция – сопоставление костей.

А) Закрытая ручная одномоментная. Шины снимают и делают обезболивание. Руками берут повреждённую конечность и сопоставляют, после чего накладывают гипсовую повязку.

Б) Открытая ручная одномоментная – применяется при открытых переломах, а также оскольчатых свежих переломах.Выполняется оперативное вмешательство: разрезают мягкие ткани для доступа к повреждённой кости, вскрывают гематомы, сшивают сосуды, руками сопоставляют кости и фиксируют.

В) Закрытая аппаратная одномоментная – выше и ниже места перелома проводят спицы под местной анестезией; спицы фиксируют аппаратом. В рентген-кабинете проводится сопоставление отломков и гипсование конечности вместе со спицами (облегченная и укороченная гипсация).

Г) Неодномоментная, постепенная репозиция путём скелетного вытяжения. Под местной анестезией через кость (бугристость большеберцовой кости, пяточную кость) проводится одна спица, к которой прикрепляется специальная скоба (скоба ЦИТО). Берут капроновую нить; один её конец привязывают к скобе, а к другому подвешивают брус соответствующей массы: брус должен весить 15% от массы конечности, либо 1/7 массы конечности (для нижней конечности) и 1/14 для верхней.

II. Иммобилизация – обездвиживание конечности.

А) Гипсовая (с затвердевающими повязками). Нельзя накладывать циркулярную повязку, т.к на 2 – 3 сут. после перелома появляется отёк тканей. Поэтому на первые 5 – 7 сут. после перелома накладывают лангетную повязку (3/4 окружности конечности). После спадания отёка делают контрольный рентгеновский снимок и лангетную повязку превращают в циркулярную. Что касается длины повязки, то повязка должна захватывать 2 сустава, соседних с зоной перелома. Толщина повязки зависит от повреждённого участка:

- палец – 4 – 5 слоёв повязки;

- кисть – 5 – 6;

- предплечье – 6 – 7;

- плечо – до 10 слоёв повязки;

- стопа – 10 слоёв;

- голень – 12 – 14;

- бедро – 16 – 22 слоя.

Б) Остеосинтез:

- Металлоостеосинтез (металлическая конструкция). Бывает интра- и экстрамедуллярный металлоостеосинтез.

А) В кость вставляют металлический штифт массой 250 – 300 г, который вынимают через 9 – 10 мес.

Б) Металлическая пластина с шурупами (LSP-пластины).

В) «Металл с памятью» - для остеосинтеза используется проволока из никелевидного сплава. При охлаждении металл становится мягким и легко принимает форму кости. При температуре тела эта проволока затвердевает и принимает определённую форму. Она остаётся в организме навсегда.

- Аллоостеосинтез (пластмасса);

- Остеоостеосинтез (костные фрагменты – из малоберцовой кости и т.д.); это более надёжная фиксация.

В) Аппаратный способ – фиксация костных отломков с помощью аппаратов.

Чаще применяется аппарат им. Илизарова – это аппарат для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза. С его помощью сопоставляют костные отломки при переломах, осуществляют фиксацию. Выше и ниже места перелома вставляют по 2 пары спиц, на них фиксируются специальные кольца. Верхние пары колец, а также нижние фиксируется штифтами (2-3 шт.), винтами. Верхняя пара прикрепляется к нижней с помощью болтов. Таким образом, данная конструкция абсолютно неподвижна. Сдавление (компрессия) длится 1,5 – 2 недели, пока формируется фиброзная мозоль (эластичная, гибкая ткань). Дистракцию (растяжение костной ткани) начинают с третьей недели. Длина кости увеличивается на 0,3 – 0,5 мм в день. В итоге за 1 – 1,5 месяца можно добиться роста кости до 9 – 12 см.

Также при переломах нижней конечности применяют деротационный «сапожок».

Г) Скелетное вытяжение. После сопоставления перелома исчезает боль и деформации. Массу подвешиваемого груза уменьшают в 2 раза (через 2 – 3 дня после перелома и репозиции костей).

III. Консолидация – активация сращения костей. Кость состоит из белков, кальция, фосфора, органических веществ. Поэтому для восстановления костной ткани применяют:

1) Белковое питание;

2) Жирные кислоты (ω-3 ННЖК) – содержатся в молóке осетровых и кетовых;

3) Препараты кальция – кальцит (4 таб./сут., для здорового человека – 2 таб./сут.), кальцифер. Всего в организм человека в сутки должно поступать 0,903 г кальция;

4) Витамин Д в масле (кальциферол); Видексол (Д₃) – самая активная форма витамина Д; применяются для лучшего усвоения кальция;

5) Паратирин;

6) В районе перелома сосуды сдавлены, спазмированы, и кальций и фосфор находятся в кровотоке и не могут попасть в кость. Поэтому для обеспечения хорошего кровообращения в зоне перелома применяют физиопроцедуры. Но при переломе с иммобилизацией металлической пластиной физиопроцедуры проводить нельзя!!!

7) Из лекарственных средств применяют стимуляторы кровообращения (пентозофиллин), дезагреганты (аспирин, урантин), антикоагулянты (гепарин), иммуностимуляторы, биологические активаторы.

IV.Реабилитация -комплекс восстановительных мероприятий. В ней нуждаются все пациенты. При консолидации атрофируется и дистрофируется кожа, мышцы, поэтому задача реабилитации – восстановить трофику в области перелома, предупредить контрактуры, восстановить объём движений в суставах (массаж, грязелечение, лечебная гимнастика, пластика, ретрессация – замена повреждённого сустава на искусственный).

При неблагоприятном течении консолидация может быть замедленной, несостоявшейся, может сформироваться ложный сустав. В этом случае выполняется операция в виде резекции кости. Иммобилизацию осуществляют аппаратом Елизарова (компрессия длится 2 – 3 недели). В результате операции кость укорачивается на 4 – 5 см.

 

Если кость срослась неудачно (кривая кость), то это неправильная консолидация. При этом делают искусственный перелом, выполняют операцию (остеотомию), в процессе которой производят сопоставление и иммобилизацию кости. Ложные суставы рецидивируют.

Дата добавления: 2014-01-07