Вопрос 2. Умирание и смерть

В судебной медицине понятие «смерть» определяется как динамический процесс различной продолжительности, проявляющийся постепенным и разновременным прекращением жизнедеятельности разных органов и тканей организма, функциональными (т.е. клиническими), биохимическими и морфологическими его изменениями.

Наука, которая изучает процессы умирания организма, а также явление смерти, называется танатологией, а ее раздел, входящий в компетенцию судебных медиков, именуют судебно-медицинской танатологией.

В зависимости от динамики развития процесса умирания различают два его типа — медленный, с продолжительным терминальным состоянием, сменяющимся агонией, и быстрый, называемый острой смертью.

В медленном типе смерти различают несколько последовательных стадий, такие как:

1) предагональиое состояние — характеризуется развитием процессов торможения в центральной нервной системе (ЦНС), что приводит к потере сознания. Длительность — несколько часов;

2) терминальная пауза — характеризуется глубоким торможением коры головного мозга при сохранении активности подкорковых центров. Продолжается 1-2 мин;

3) агония — в этой фазе дыхание носит судорожный характер, восстанавливается слабая сердечная деятельность, человек может прийти в сознание. Агония заканчивается терминальным дыханием, прекращением сердцебиения;

4) клиническая смерть.

5) биологическая смерть

При длительном умирании смерть наступает при проявлении необратимого истощения всех функции, в связи с чем оживление организма оказывается практически невозможным. Такой тип умирания также называется соматическим.

Быстрый тип умирания (острая смерть) наблюдается при одномоментном прекращении функций одной из важнейших систем организма. Как правило, это сердечно-сосудистая система. При этом организм почти не исчерпывает своих компенсаторных возможностей. Все это создает реальные возможности для оживления организма. В быстром типе умирания различают две последовательные стадии:

1) клиническую смерть;

2) биологическую смерть.

Клиническая смерть характеризуется отсутствием сознания, дыхания, кровообращения (проверяется пульсация на сонных артериях), зрачки широкие (размером с пятирублевую монету)на свет не реагируют (при закрытии глаз живого человека ладонями наблюдается расширение зрачков, а при отнятии ладоней зрачки вновь сужаются).

Для избежания курьезных случаев следует проверять зрачки обоих глаз. Приведу пример из практики: В приемное отделение одной из больниц поступил неизвестный: при осмотре отсутствуют сознание, пульсация на сонных артериях. При этом зрачок левого глаза узкий. Начаты реанимационные мероприятия, после реанимации в течении 30 минут, пульсация на сонных артериях не появилась, дыхание, сознание отсутствуют. Однако зрачок левого глаза оставался узким. Реанимация безуспешно продолжалась еще 30 минут, пока один из врачей не догадался посмотреть на правый глаз – зрачок широкий на свет не реагирует. После чего была констатирована биологическая смерть. В чем была причина, кто скажет? Правильно – левый глаз был искусственным.

Клиническая смерть обратима. При успешном проведении реанимационных мероприятий человека можно вернуть к жизни.

Как правило, клиническая смерть продолжается 4-7 мин, а ее финал определяется моментом наступления необратимых изменений в клетках коры головного мозга, которые наиболее чувствительны к кислородному голоданию.

С этого момента наступает смерть биологическая или истинная смерть, которая представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях мозга. При этом отдельные ткани и органы человека продолжают жить в биологическом смысле, иногда весьма значительное время.

Прежде чем переходить к проблемам констатации биологической смерти, необходимо рассмотреть понятие «смерть мозга». Необходимо различать два состояния: состояние полной декортикации и состояние «смерти мозга».

Состояние стойкой декортикации наблюдается при необратимых повреждениях высших отделов головного мозга, но при этом сохраняются функции ствола мозга, в частности, самостоятельное дыхание. Несмотря на необратимую утрату сознания, человек является живым существом.

«Смерть мозга» - это состояние, когда происходит тотальная гибель всего головного мозга а также первых шейных сегментов спинного мозга, при этом с помощью реанимационных мероприятий искусственно поддерживается функция сердца и кровообращение, создающие видимость жизни. В состоянии смерти мозга человек мертв. Можно сказать, что смерть мозга есть смерть всего организма.

Время наступления смерти разных тканей и органов - различно. После наступления биологической смерти субъекта его ткани сохраняют жизнеспособность. Жизнеспособность тканей составляющих тело человека определяется их способностью переживать в условиях аноксии. Наиболее короткий период переживаемости в условиях аноксии наблюдается у ткани коры головного мозга и ткани роговицы. Стволовые отделы и спинной мозг имеют большую устойчивость к аноксии. Другие ткани тела человека обладают этим свойством еще в более выраженной степени. Так, сердце сохраняет свою жизнеспособность в течение 1.5-2 часов после наступления, по современным представлениям, биологической смерти. Почки, печень и некоторые другие органы сохраняют жизнеспособность до 3-4 часов. Мышечная ткань, кожа и некоторые другие ткани вполне могут быть жизнеспособными в сроки до 5-6 часов после наступления биологической смерти. Костная ткань, являясь самой инертной тканью организма человека, сохраняет свои жизненные силы до нескольких суток. С явлением переживаемости органов и тканей тела человека связана возможность их трансплантации после наступления биологической смерти субъекта. Трансплантация органов разрешена только после смерти мозга.

Теперь рассмотрим вопрос констатации биологической смерти

К ранним признакам биологической смерти относятся:

1. Помутнение роговицы.

2. Появление симптома «кошачьего глаза» При сдавлении пальцами в боковом или вертикальном направлениях, которое необходимо проводить осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, зрачок приобретает овальную форму.

В дальнейшем обнаруживаются ранние (в течении первых суток после наступления смерти и поздние (начиная со 2 суток) трупные изменения.

Признаки клинической смерти относят к вероятным признакам смерти. Признаки биологической смерти – к достоверным.

При отсутствии достоверных признаков смерти необходимо вызвать скорую медицинскую помощь, а до ее приезда лично принять меры по восстановлению основных жизненных функций организма (реанимационные мероприятия). При этом в протоколе осмотра следует отметить, какие именно меры предпринимались для оживления, время их начала и окончания.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 4.03.2003 № 73 «Об утверждении инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» при вероятных признаках смерти реанимационные мероприятия должны проводиться не менее 30 минут.

Первая медицинская помощь не оказывается при достоверных признаках биологической смерти и признаках повреждений несовместимых с жизнью (отрыв головы, туловища).

Случай из практики. Подвыпившая компания возвращалась ночью из гостей домой. По дороге они наткнулись на тело мужчины. Одна из женщин, заявив что раньше работала мед сестрой, обнаружила у него пульс на сонной артерии. Все компания дружно приступила к проведению реанимационных мероприятий проводимых в течении часа. По прибытию врач вызванной скорой помощи обнаружил, у что пострадавшего снесена верхняя половина черепа. Какие ошибки были допущены. Наличие пульса на сонной артерии необходимо проверять не более 15-20 секунд. Иначе вы найдете пульс там где его нет, приняв пульсацию сосудов собственных пальцев за пульс пострадавшего.

В соответствии с п. 1.3. закона Российской Федерации «О полиции» сотрудники полиции обязаны: оказывать первую помощь лицам, пострадавшим от преступлений, административных правонарушений и несчастных случаев, а также лицам, находящимся в беспомощном состоянии либо в состоянии, опасном для их жизни и здоровья, если специализированная помощь не может быть получена ими своевременно или отсутствует. В связи с этим они должны обладать определенными знаниями из области судебной медицины, позволяющими констатировать смерть, определить примерно время ее наступления.

В литературе вы можете встретить понятие мнимая смерть. Данное понятие является архаичным, его появление связано с легендами о том, что людей в состоянии летаргического хоронили заживо. Данное определение является устаревшим. Смерть клиническая, биологическая - либо есть, либо ее нет. Как нельзя быть немножко беременной, так и нельзя быть немножко мертвым.

Вывод по второму вопросу. В зависимости от динамики развития процесса умирания различают два его типа — медленный и быстрый. В быстром типе умирания различают две последовательные стадии: клиническую смерть – обратимая стадия; и биологическую смерть – необратимая стадия. Сотрудники ОВД нередко первыми осматривают труп на месте происшествия, в связи с чем, они должны обладать определенными знаниями из области судебной медицины, позволяющими констатировать смерть, определить примерно время ее наступления.

Дата добавления: 2014-01-07