Л е к ц и и

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ЛЕКЦИЯ 1

ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИЗЛУЧЕНИЙ. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Лучевая диагностика и лучевая терапия составные части медицинской радиологии (так принято называть эту дисциплину за рубежом).

Лучевая диагностика – практическая дисциплина, изучающая применение различных излучений с целью распознавания многочисленных болезней, для изучения морфологии и функции нормальных и патологических органов и систем человека. В состав лучевой диагностики входят: рентгенология, включая компьютерную томографию (КТ); радионуклидная диагностика, ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная томография (МРТ), медицинская термография и интервенционная радиология, связанная с выполнением диагностических и лечебных процедур под контролем лучевых методов исследования.

Роль лучевой диагностики вообще и в стоматологии в частности, нельзя переоценить. Лучевая диагностика характеризуется рядом особенностей. Во-первых, она имеет массовое применение как при соматических заболеваниях, так и в стоматологии. В РФ ежегодно выполняется более 115 миллионов рентгенологических исследований, более 70 миллионов ультразвуковых и более 3-х миллионов радионуклидных исследований. Во-вторых, лучевая диагностика обладает информативностью. С ее помощью устанавливается или дополняется 70-80% клинических диагнозов. Лучевая диагностика используется при 2000 различных заболеваниях. Дентальные исследования составляют 21% от всех рентгенологических исследований в РФ и почти 31% по Омской области. Другой особенностью является то, что аппаратура, используемая при лучевой диагностике, дорогостоящая, особенно компьютерные и магнитно-резонансные томографы. Их стоимость превышает 1 - 2 млн. долларов. За рубежом из-за высокой цены аппаратуры лучевая диагностика (радиология) является самой финансовоемкой отраслью медицины. Особенностью лучевой диагностики является еще и то, что рентгенология и радионуклидная диагностика, не говоря уже о лучевой терапии, обладают радиационной опасностью для персонала этих служб и пациентов. Данное обстоятельство обязывает врачей всех специальностей, в том числе стоматологов учитывать этот факт при назначении рентгенорадиологических исследований.

Лучевая терапия практическая дисциплина, изучающая применение ионизирующего излучения с лечебной целью. В настоящее время лучевая терапия располагает большим арсеналом источникров квантового и корпускулярного излучений, используемых в онкологии и при лечении неопухолевых заболеваний.

В настоящее время без лучевой диагностики и лучевой терапии не могут обойтись никакие медицинские дисциплины. Практически нет такой клинической специальности, в которой лучевая диагностика и лучевая терапия не являлись бы сопряженными с диагностикой и лечением различных заболеваний.

Стоматология одна из тех клинческих дисциплин, где рентгенологическое исследование занимает основное место в диагностике заболеваний зубочелюстной системы.

Лучевая диагностика использует 5 видов излучений, которые по способности вызывать ионизацию среды относятся к ионизирующим, или к неионизирующим излучениям. К ионизирующим излучениям относятся рентгеновское и радионуклидное излучения. К числу неионизирующих излучений относятся ультразвуковое, магнитное, радиочастотное, инфракрасное излучения. Однако, при использовании данных излучений могут возникать единичные акты ионизации в атомах и молекулах, которые однако не вызывают никаких нарушений в органах и тканях человека, не являются доминирующими в процессе взаимодействия излучения с веществом.

Основные физические характеристики излучений.

Рентгеновское излучение является электромагнитным колебанием, искусственно создаваемое в специальных трубках рентгеновских аппаратов. Это излучение было открыто Вильгельмом Конрадом Рентгеном в ноябре 1895 года. Рентгеновские лучи относятся к невидимому спектру электромагнитных волн с длиной волны от 15 до 0,03 ангстрем. Энергия квантов в зависимости от мощности аппаратуры колеблется от 10 до 300 и более Кэв. Скорость распространения квантов рентгеновского излучения 300 000 км\сек.

Рентгеновские лучи обладают определенными свойствами, которые обуславливают применение их в медицине для диагностики и лечения различных заболеваний. Первое свойство – проникающая способность, способность проникать сквозь твердые и непрозрачные тела. Второе свойство – их поглощение в тканях и органах, которое зависит от удельного веса и объема тканей. Чем плотнее и объемнее ткань, тем большее поглощение лучей. Так, удельный вес воздуха равен 0,001, жира 0,9, мягких тканей 1,0, костной ткани – 1,9. Естественно, в костях будет наибольшее поглощение рентгеновского излучения. Третье свойство рентгеновых лучей – способность их вызывать свечение флюоресцирующих веществ, используемое при проведении просвечивания за экраном рентгенодиагностического аппарата. Четвертое свойство – фотохимическое, благодаря чему на рентгеновской фотопленке получается изображение. Последнее, пятое свойство – биологическое действие рентгеновых лучей на организм человека, чему будет посвящена отдельная лекция.

Рентгенологические методы исследования выполняются с помощью рентгеновского аппарата, в устройство которого входит 5 основных частей:

- рентгеновский излучатель (рентгеновская трубка с системой охлаждения);

- питающее устройство (трансформатор с выпрямителем электрического тока);

- приемник излучения (флюоресцирующий экран, кассеты с пленкой, полупроводиниковые датчики);

- штативное устройство и стол для укладки пациента;

- пульт управления.

Основной частью любого рентгенодиагностического аппарата является рентгеновская трубка, которая состоит из двух электродов: катода и анода. На катод подается постоянный электрический ток, который накаливает нить катода. При подаче высокого напряжения на анод электроны в результате разности потенциалов с большой кинетической энергией летят с катода и тормозятся на аноде. При торможении электронов и происходит образование рентгеновских – тормозных лучей, выходящих под определенным углом из рентгеновской трубки. Современные рентгеновские трубки имеют вращающийся анод, скорость которого достигает 3000 оборотов в минуту, что значительно снижает разогрев анода и повышает мощность и срок службы трубки.

Рентгенологический метод в стоматологии стал применяться вскоре после открытия рентгеновых лучей. Более того, считается, что первый рентгеновский снимок в России (в г. Риге) запечатлел челюсти рыбы пилы в 1896 году. В январе 1901 года появилась статья о роли рентгенографии в зубоврачебной практике. Вообще то стоматологическая рентгенология является одной из наиболее ранних разделов медицинской рентгенологии. Она стала развиваться в России, когда появились первые рентгеновские кабинеты. Первый специализированный рентгеновский кабинет при стоматологическом институте в Ленинграде был открыт в 1921 году. В Омске рентгеновские кабинеты общего назначения (где выполнялись и снимки зубов) открылись в 1924 году.

Рентгеновский метод включает следующие методики: рентгеноскопию, то есть получение изображения на флюоресцирующем экране; рентгенографию – получение изображения на рентгеновской пленке, помещенной в рентгенопрозрачную кассету, где она защищена от обычного света. Эти методики относятся к основным. Дополнительные включают: томографию, флюорографию, рентгеноденситометрию и др.

Томография – получение послойного изображения на рентгеновской пленке. Флюорография – это получение рентгеновского изображения меньшего размера (72 х 72 мм или 110 х 110 мм) в результате фотографического переноса изображения с флюоресцирующего экрана.

Рентгеновский метод включает и специальные, рентгеноконтрастные исследования. При проведении этих исследований используются специальные приемы, приспособления для получения рентгеновского изображения, а рентгеноконтрастные они именуются потому, что при исследовании применяются различные контрастные вещества, задерживающие рентгеновские лучи. К контрастным методикам относятся: ангио-, лимфо-, уро-, холецистография.

К рентгеновскому методу относится и компьютерная томография (КТ, РКТ), которая была разработана английским инженером Г.Хаунсфильдом в 1972 году. За это открытие он и другой ученый – А.Кормак получили в 1979 году нобелевскую премию. Компьютерные томографы в настоящее время имеются и в Омске: в Диагностическом центре, Областной клинической больнице, Иртышкой центральной бассейновой клинической больнице. Принцип РКТ основан на послойном исследовании органов и тканей тонким импульсным пучком рентгеновского излучения в поперечном сечении с последующей компьютерной обработкой тонких различий поглощения рентгеновских лучей и вторичным получением томографического изображения исследуемого объекта на мониторе или пленке. Современные рентгеновские компьютерные томографы состоят из 4 основных частей: 1- сканирующая система (рентгеновская трубка и детекторы); 2 – высоковольтный генератор – источник питания на 140 Кв и силой тока до 200 мА; 3 – пульт управления (клавиатура управления, монитор); 4 – компьютерная система, предназначенной для предварительной обработки, поступающей от детекторов информации и получения изображения с оценкой плотности объекта. КТ обладает рядом преимуществ перед обычным рентгенологическим исследованием прежде всего большей чувствиетльностью. Она позволяет отдифференцировать отдельные ткани друг от друга, отличающиеся по плотности в пределах 1 – 2% и даже в 0,5%. При рентгенографии этот показатель составляет 10 – 20%. КТ дает точную количественную информацию о размерах плотности нормальных и патологических тканей. При использовании контрастных веществ, методом так называемого внутривенного контрастного усиления повышается возможность более точного выявления патологических образований, проводить дифференциальную диагностику.

В последние годы появилась новая рентгенологическая система получения дигитального (цифрового) изображения. Каждая дигитальная картинка сотоит из множества отдельных точек, которым соответствует числовая интенсивность свечения. Степень яркости точек улавливается в специальном приборе – аналого-цифровом преобразователе (АЦП), в котором электрический сигнал, несущий информацию о рентгеновском изображении, превращается в череду цифр, то есть происходит цифровое кодирование сигналов. Чтобы цифровую информацию превратить в изображение на телевизионном экране или пленке, необходимо цифро-аналоговый преобразователь (ЦАП), где цифровой образ трансформируется в аналоговое, видимое изображение. Дигитальная рентгенография постепенно будет вытеснять обычную пленочную рентгенографию, так как она отличается быстрым получением изображения, не требует фотохимической обработки пленки, обладает большей разрешающей возможностью, позволяет проводить математическую обработку изображения, архивировать на магнитные носители информации, дает значительно меньшую лучевую нагрузку на пациента (приблизительно в 10 раз), увеличивает пропускную способность кабинета.

Второй метод лучевой диагностики – радионуклидная диагностика. В качестве источников излучения применяются различные радиоактивные изотопы, радионуклиды.

Естественную радиоактивность открыл в 1896 году А.Беккерель, а искусственную в 1934 году Ирен и Жолио Кюри. Наиболее часто в радионуклидной диагностике используются радионуклиды (РН) гамма-излучатели и радиофармпрепараты (РФП) с гамма-излучателями. Радионуклид – изотоп, физические свойства которого определяют пригодность его к радиодиагностическим исследованиям. РФП называются диагностические и лечебные средства на основе радиоактивных нуклидов – вещества неорганической или органической природы, в структуре которых содержится радиоактивный элемент.

В стоматтологической практике и вообще в радионуклидной диагностике широкое применение имеют следующие радионуклиды: Тс^99m, In-^113m, I-¹²⁵, Xe-¹³³, реже I-¹³¹, Hg-¹⁹⁷. Используемые для радионуклидной диагностики РФП по их поведению в организме разделяются условно на 3 группы: органотропные, тропные к патологическому очагу и без выраженной селективности, тропности. Тропность РФП бывает направленной, когда препарат включается в специфический обмен клеток определённого органа, в котором происходит его накопление, и косвенной, когда в органе происходит временная концентрация РФП по пути его прохождения или выведения из организма. Кроме того, выделяется и вторичная селективность, когда препарат, не обладая способностью к накоплению, вызывает в организме химические превращения, которые обусловливают возникновение новых соединений, уже накапливаемые в определённых органах или тканях. Самым распространённым РН в настоящее время является Тс^99m, который является дочерним нуклидом радиоактивного молибдена Мо⁹⁹. Тс^99m, образуется в генераторе, где Мо-⁹⁹ распадается, путём бета-распада, с образованием долгоживущего Тс-^99m. Последний при распаде испускает гамма-кванты с энергией 140 кэв (наиболее технически удобная энергия). Период полураспада Тс^99m составляет 6 часов, что достаточно для всех радионуклидных исследований. Из крови он выводится с мочой (30 % в течении 2 час), накапливается в костях. Приготовление РФП на основе метки Тс^99m осуществляется непосредственно в лаборатории с помощью набора специальных реагентов. Реагенты в соответствии с прилагаемой к наборам инструкцией, определённым образом перемешиваются с элюатом (раствором) технеция и в течение нескольких минут происходит образование РФП. Растворы РФП являются стерильными и апирогенными, и могут вводиться внутривенно. Многочисленные методики радионуклидной диагностики подразделяются на 2 группы в зависимости от того, вводится ли РФП в организм пациента или используется для исследования изолированных проб биосред (плазмы крови, мочи и кусочки ткани). В первом случае методики обьединяются в группу исследований in vivo, во-втором случае - in vitro. Оба способа имеют принципиальные различия в показаниях, в технике выполнения и в получаемых результатах. В клинической практике чаще всего используются комплексные исследования. Радионуклидные исследования in vitro используются для определения в сыворотке крови человека концентрации различных биологически активных соединений, количество которых в настоящее время достигает более 400 (гормоны, лекарственные вещества, ферменты, витамины). Они применяются для диагностики и оценки патологии репродуктивной, эндокринной, гемопоэтической и иммунологической систем организма. Большая часть современных наборов реагентов основана на радиоиммунологическом анализе (РИА), который был впервые предложен Р. Ялоу в 1959 г., за что автору была присуждена Нобелевская премия в 1977 г.

В последнее время наряду с РИА развивается новая методика радиорецепторного анализа (РРА). РРА также основан на принципе конкурентного равновесия меченного лиганда (меченый антиген) и исследуемого вещества сыворотки, но не с антителами, а с рецепторными связями клеточной мембраны. РРА отличается от РИА более коротким сроком постановки методики и ещё большей специфичностью.

Основными принципами радионуклидных исследований in vivo являются:

1. Изучение особенностей распределения в органах и тканях введенного РФП;

2. Определение динамики пассажирования РФП у пациента. Методики основанные на первом принципе дают характеристику анатомо-топографического состояния органа или системы и называются статическими радионуклидными исследованаями. Методики, основанные на втором принципе, позволяют оценить состояние функций исследуемого органа или системы и называются динамическами радионуклидными исследованиями.

Сушествуют несколько методик измерения радиоактивности организма или его частей после введения РФП.

Радиометрия. Эта методика измерения интенсивности потока ионизирующего излучения в единицу времени, выражающаяся в условных единицах-импульсах в секунду или минуту (имп/сек). Для измерения используют радиометрическую аппаратуру (радиометры, комплексы). Эта методика используется при исследовании накопления Р³² в тканях кожи, при исследовании щитовидной железы, для изучения метаболизма белков, железа, витаминов в организме.

Радиография - метод непрерывной или дискретной регистрации процессов накопления, перераспределения и выведения РФП из организма или отдельных органов. Для этих целей применяют радиографы, в которых измеритель скорости счета соединен с самописцем, вычерчивающим кривую. В составе радиографа может быть один или несколько детекторов, каждый из которых ведет измерение независимо друг от друга. Если клиническая радиометрия предназначена для однократного или нескольких повторных измерений радиоактивности организма или его частей, то с помощью радиографии можно проследить динамику накопления и его выведения. Типичным примером радиографии является исследование накопления и выведения РФП из легких (ксенон), из почек, из печени. Радиографическая функция в современных аппаратах совмещена в гамма-камере с визуализацией органов.

Радионуклидная визуализация. Методика создания картины пространственного распределения в органах РФП, введенного в организм. Радионуклидная визуализация в настоящее время включает в себя следующие виды:

а) сканирование,

б) сцинтиграфию с использованием гамма-камеры,

в) однофотонную и двухфотонную позитронкую эмиссионную томографию.

Сканирование-метод визуализации органов и тканей посредотвом движущегося над телом сцинтилляционного детектора. Прибор, проводящий исследование называется сканер. Главный недостаток - большая продолжительность исследования.

Сцинтиграфия-получение изображения органов и тканей посредством регистрации на гамма-камере излучений, исходяших от радионуклидов, распределённых в органах и тканях и в организме в целом. Сцинтиграфия в настоящее время является основным методом радионуклидной визуализации в клинике. Он позволяет изучить быстро протекающие процессы распределения вводимых в организм радиоактивных соединений.

Однофотонная эмисионная томография (ОФЭТ). При ОФЭТ используются такие же РФП, что и при сцинтиграфии. В этом аппарате детекторы расположены в ротационной томокамере, которая вращается вокруг пациента, давая возможность после компьютерной обработки, получить изображение распределения радионуклидов в различных слоях тела в пространстве и во времени.

Двухфотонная эмииссионная томография (ДФЭТ). Для ДФЭТ в организм человека вводят позитрон излучающий радионуклид (С¹¹, N¹³, О¹⁵, F¹⁸). Позитроны, испускaeмыe этими нуклидами, аннигилируют вблизи ядер атомов с электронами. При аннигиляции пара позитрон-электрон исчезает, образуя два гамма-кванта с энергией 511 кэв. Эти два кванта, разлетающиеся в строго противоположном направлении регистрируются двумя также противоположно расположенными детекторами.

Компьютерная обработка сигналов позволяет получить объемное и цветное изображение объекта исследования. Пространственное разрешение ДФЭТ хуже, чем на рентгеновских компьютерных и магнитно-резонансных томографах, но чувствительность метода фантастическая. ДФЭТ позволяет констатировать изменение расхода глюкозы, меченного С¹¹ в "глазном центре" головного мозга, при открывании глаз, удается выявить изменения при мыслительном процессе определить т.н. "душу", расположенную, как полагают некоторые ученые, в головном мозге. Недостатком этого метода является то, что использование его возможнно только при наличии циклотрона, радиохимической лаборатории для получения короткоживущих нуклидов, позитронного томографа и компьютера для обработки информации, что очень дорого и громоздко.

В последнее десятилетие в практику здравоохранения широким фронтом вошла ультразвуковая диагностика, основанная на использовании ультразвукового излучения.

Ультразвуковое излучение относится к невидимому спектру с длиною волны 0,77-0,08 мм и частотой колебаний свыше 20 Кгц. Звуковые колебания с частотой более 10⁹ гц относятся к гиперзвуку. Ультразвук имеет определённые свойства:

1. В однородной среде ультразвук (УЗ) распределяется прямолинейно с одинаковой скоростью.

2. На границе различных сред с неодинаковой акустической плотностью часть лучей отражается, другая часть преломляется, продолжая прямолинейное распространение, третья – ослабляется.

Ослабление УЗ определяется так называемым ИМПЕДАНСОМ - ультразвуковым ослаблением. Величина его зависит от плотности среды и скорости распространения в ней УЗ волны. Чем выше градиент перепада акустической плотности пограничных сред, тем большая часть УЗ колебаний отражается. Например, на границе перехода УЗ из воздуха на кожу происходит отражение почти 100% колебаний (99,99%). Именно поэтому при ультразвуковом исследовании (УЗИ) необходимо смазывать поверхность кожи пациента водным желе, которое выполняет роль переходной среды, ограничивающей отражение излучения. УЗ почти полностью отражается от кальцинатов, давая резкое ослабление эхосигналов в виде акустической дорожки (дистальная тень). Наоборот, при исследовании кист и полостей, содержащих жидкость, возникает дорожка за счет компенсаторного усиления сигналов.

Наибольшее распространение в клинической практике нашли три метода ультразвуковой диагностики: одномерное исследование (эхография), двухмерное исследование (сканирование, сонография) и допплерография.

1. Одномерная эхография основана на отражении импульсов У3, которые фиксируются на мониторе в виде вертикальных всплесков (кривых) на прямой горизонтальной линии (линии развертки). Одномерный метод дает информацию о расстояниях между слоями тканей на пути ультразвукового импульса. Одномерная эхография до настоящего времени применяется в диагностике болезней головного мозга (эхоэнцефалография), органа зрения, сердца. В нейрохирургии эхоэнцефалография используется для определения размеров желудочков и положения срединных диэнцефальных структур. В офтальмологической практике этот метод применяется для изучения структур глазного яблока, помутнения стекловидного тела, отслойки сетчатки или сосудистой оболочки, для уточнения локализации инородного тела или опухоли в орбите. В кардиологической клинике эхография оценивает структуру сердца в виде кривой на видеомониторе называемой М-эхограммой (motion – движение).

2. Двухмерное ультразвуковое сканирование (сонография). Позволяет получить двухмерное изображение органов (В-метод, brightness - яркость). При сонографии идет перемещение датчика в направлении перпендикулярном линии распространения ультразвукового луча. Отраженные импульсы сливаются в виде светящихся точек на мониторе. Поскольку датчик находится в постоянном движении, а экран монитора имеет длительное свечение, то отраженные импульсы сливаются, формируя изображение сечения обследуемого органа. Современные аппараты имеют до 64 степеней градации цвета, именуемой "серой шкалой", обеспечивающей разницу в структурах органов и тканей. Дисплей делает изображение в двух качествах: позитивном (белый фон, черное изображение) и негативном (черный фон, белое изображение).

Визуализация в режиме реального времени отражает динамическое изображение движущихся структур. Она обеспечивается разнонаправленными датчиками, имеющих до 150 и более элементов - линейное сканирование, либо из одного, но совершающего быстрые колебательные движения - секторальное сканирование. Картина исследуемого органа при УЗИ в масштабе реального времени возникает на видеомониторе мгновенно с момента исследования. Для исследования органов прилегающих к открытым полостям (прямой кишке, влагалищу, ротовой полости, пищеводу, желудку, толстой кишке) - используют специальные интраректальные, интравагинальные и другие внутриполостные датчики.

3. Допплеровская эхолокация - метод ультразвукового диагностического исследования движущихся объектов (элементов крови), основанный на эффекте Допплера. Эффект Допплера связан с изменением частоты ультразвуковой волны, воспринимаемой датчиком, происходящее вследствие перемещения исследуемого объекта относительно датчика: частота эхосигнала, отраженного от движущегося объекта, отличается от частоты излученного сигнала. Существует две модификации допплерографии:

а) - непрерывная, которая наиболее эффективна при измерении высоких скоростей кровотока в местах сужения сосудов, однако непрерывная допплерография имеет существенный недостаток – она даёт суммарную скорость движения объекта, а не только потока крови;

б) - импульсная допплерография лишена этих недостатков и позволяет измерить малые скорости на большой глубине или большие скорости на малой глубине в нескольких контрольных объектах малой величины.

Допплерография используется в клинике для изучения формы контуров и просветов кровеносных сосудов (сужения, тромбоз, отдельные склеротические бляшки). Важное значение в клинике УЗ диагностики в последние годы приобретает сочетание сонографии и допплерографии (т.н. дуплексная сонография), которая и позволяет выявить изображение сосудов (анатомическая информация) и получает запись кривой кровотока в них (физиологическая информация), к тому же в современных ультразвуковых аппаратах имеется система, позволяющая раскрашивать разнонаправленные потоки крови в разные цвета (синий и красный), так называемое цветное допплеровское картирование. Дуплексная сонография, цветное картирование позволяют следить за кровенаполнением плаценты, сокращениями сердца у плода, за направлением кровотока в камерах сердца, определять обратный ток крови в системе воротной вены, вычислять степень стеноза сосудов и т.д.

В последние годы стали известны некоторые биологические эффекты у персонала при проведении УЗ исследований. Действие УЗ через воздух прежде всего сказывается на критическом объёме, каковым является уровень сахара в крови, отмечаются электролитные сдвиги, повышается утомляемость, возникает головная боль, тошнота, шум в ушах, раздражительность. Однако в большинстве случаев эти признаки носят неспецифический характер и имеют выраженную субъективную окраску. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Медицинская термография - метод регистрации естественного теплового излучения тела человека в виде невидимых инфракрасных излучений. Инфракрасное излучение (ИКИ) дают все тела с температурой выше минус 237⁰ С. Длина волны ИКИ от 0,76 до 1 мм. Энергия излучения меньше, чем у квантов видимого света. ИКИ поглощается и слабо рассеивается, имеет как волновое, так и квантовое свойство. 0собенности метода:

1. Абсолютно безвреден.

2. Высокая скорость исследования (1 - 4 мин.).

3. Достаточно точный - улавливает колебания в 0,1⁰ С.

4. Имеет возможность одновременно оценивать функциональное состояние нескольких органов и систем.

Методики термографического исследования:

1. Контактная термография основана на использовании термоиндакаторных пленок на жидких кристаллах в цветном изображении. По цветному окрашиванию изображения с помощью калориметрической линейки судят о температуре поверхностных тканей.

2. Дистанционная инфракракрасная термография - самый распространенный метод терморгафии. Она обеспечивает получение изображения теплового рельефа поверхности тела и измерение температуры в любом участке тела человека. Дистанционный тепловизор дает возможность получать на экране аппарата отображение теплового поля человека в виде черно-белого или цветного изображения. Эти изображения можно зафиксировать на фотохимической бумаге и получить термограмму. Используя так называемые активные, стрессовые пробы: холодовые, гипертермические, гипергликемические, можно выявить начальные, даже скрытые нарушения терморегуляции поверхности тела человека.

В настоящее время термография применяется для обнаружения расстройств кровообращения, воспалительных, опухолевых и некоторых профессиональных заболеваний, особенно при диспансерном наблюдении. Считается, что этот метод, имея достаточную чувствительность, не обладает высокой специфичностью, что затрудняет его широкое применение при диагностике различных заболеваний.

Последние достижения науки и техники позволяют измерять температуру внутренних органов по собственному их излучению радиоволн в СВЧ диапазоне. Эти измерения производят с помощью микроволнового радиометра. Зa этим методом более перспективное будущее, чем за инфракрасной термографией.

Огромным событием последнего десятилетия явилось внедрение в клиническую практику поистине революционного метода диагностики ядерно-магнитной-резонансной томографии, именуемой в настоящее время магнитно-резонансной томографией (слово “ядерная” снято, чтобы не вызывать у населения радиофобии). Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) основан на улавливании электромагнитных колебаний от определенных атомов. Дело в том, что ядра атомов, содержащие нечётное количество протонов и нейтронов имеют собственный ядерно-магнитный спин, т.е. угловой момент вращения ядра вокруг собственной оси. К таким атомам относится водород, составная часть воды, которая в организме человека доходит до 90%. Подобный эффект дают и другие атомы, содержащие нечётное количество протонов и нейтронов (углерод, азот, натрий, калий и другие). Поэтому каждый атом подобен магниту и в обычных условиях оси углового момента располагаются хаотично. В магнитном поле диагностического диапазона при мощности порядка 0,35-1,5 Т (единица измерения магнитного поля названа в честь Тесла – сербского, югославского учeнoгo, имеющего 1000 изобретений), атомы ориентируются по направлению магнитного поля параллельно или антипараллельно. Если в этом состоянии наложить радиочастотное поле (порядка 6,6-15 Мгц), то возникает ядерно-магнитный резонанс (резонанс, как известно, возникает, когда частота возбуждения совпадает с собственной частотой системы). Этот радиочастотный сигнал улавливается детекторами и через компьютерную систему строится изображение, основанное на протонной плотности (чем больше протонов в среде, тем интенсивнее сигнал). Наиболее яркий сигнал дает жировая ткань (высокая протонная плотность). Наоборот, костная ткань из-за небольшого количества воды (протонов), дает наименьший сигнал. Для каждой ткани свой сигнал.

Магнитно-резонансная томография обладает рядом преимуществ перед остальными методами диагностической визуализации:

1. Отсутствие лучевой нагрузки,

2. Отсутствие необходимости применения контрастных веществ в большинстве случаев рутинной диагностики, так как МРТ позволяет видеть с осуды, особеннокрупные и средние без контрастирования.

3. Возможность получения изображения в любой плоскости, включая три ортоганальные анатомические проекции, в отличие от рентгеновской компьютерной томографии, где исследование проводится в аксиальной проекции, и в отличии от УЗИ, где изображение ограниченное (продольное, поперечное, секторальное).

4. Высокая разрешающая способность выявления структур мягких тканей.

5. Нет необходимости специальной подготовки пациента к исследованию.

За последние годы появились новые методы лучевой диагностики: получение трехмерного изображения с использованием спиральной компьютерной рентгеновской томографии, возник метод использующий принцип виртуальной реальности с трехмерным изображением, моноклоналъная радионуклидная диагностика и некоторые другие методы, находящиеся на стадии эксперимента.

Таким образом, в этой лекции дана общая характеристика методов и методик лучевой диагностики, более подробное описание их будет дано в частных разделах.

Л Е К Ц И Я 2

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Роль рентгенологического исследования в современной стоматологии не уменьшается. К традиционной задаче выявления и уточнения природы заболеваний зубочелюстной системы все чаще добавляются показания к использованию рентгенологических методик при оценке результатов консервативного и хирургического лечения, динамики течения патологических процессов, так же достаточно широко используется в ортопедической практике стоматологов. В последние годы внимание к различным проблемам стоматологии неуклонно возрастает, совершенствуются все виды стоматологической помощи населению, расширяются границы челюстно-лицевой хирургии при травматологических, онкологических, системных заболеваниях, деформациях, болезнях слюнных желез, добавляются новые методы лучевой диагностики (ультразвуковая, компьютерная томография, МРТ). Однако при наличие других методов лучевой диагностики рентгенологическое исследование остается ведущим и ему до настоящего времени нет полноценной альтернативы.

Рентгеноскопия в стоматологии применяется редко и только, по современным рекомендациям, с использованием усилителя рентгеновского изображения (УРИ). Ее можно применить с целью локализации инородного тела, при травме челюстей. Однако и в этих случаях просвечивание сочетается с рентгенографией.

Рентгенография зубов и челюстей, как основной и ведущий метод рентгенологического исследования в повседневной практике стоматологов, относится к наиболее распространенным и массовым снимкам скелета. В стране ежегодно проводится более 14 млн. рентгенограмм зубочелюстной системы, что составляет 21% от всех видов снимков и более 50% рентгенограмм костно-суставного аппарата.

Выборочная экспертная оценка качества снимков зубочелюстной системы свидетельствует о большой частоте (около 65%) допускающихся рентгенолаборантами ошибок, вследствие которых до 15% рентгенограмм являются непригодными для интерпретации, а около 20% - малоинформативными. При этом ошибки при проведении методики и техники выполнения снимков составляют приблизительно 30%, а фотообработки – свыше 50%. Все это создает условия для необъективной диагностики и неправильного лечения, ведет к неоправданным экономическим затратам, к повышению радиационной нагрузки на пациентов и персонал стоматологических учреждений.

Более того, при сложившейся в нашей стране традиции и исходя из организационно-административных регламентаций (1 рентгеностоматолог на 15 тыс. дентальных снимков) в большинстве лечебных учреждений со стоматологическими кабинетами нет рентгенологов, а снимки выполняют рентгенолаборанты, которые передают снимки для интерпретации врачам-стоматологам. Поэтому знание стоматологами основ техники рентгенологического исследования зубочелюстной системы, законов скиалогии и частных вопросов в диагностике заболеваний и повреждений зубов и челюстей является для них составной функциональной обязанностью.

Как правило, пациент начинает лечение зубов у стоматологов-терапевтов, следовательно, они должны быть ведущими специалистами при назначении показаний к рентгенологическому исследованию. Традиционное рентгенологическое исследование показано в следующих клинических ситуациях при изолированных процессах:

1. Хроническом периодонтите или его обострении (в том числе при подозрении на кисту и пульпит).

2. Выявлении апроксимальных и поддесневых кариозных поражений, вторичного кариеса под пломбами и коронками (известно, что более 50% площади зуба при внешнем осмотре не видны).

3. Для проверки заполнения зубного канала перед резекцией корня.

4. При сложных случаях периодонтитов для контроля за ходом лечения (с эндонтическим инструментом в канале).

Панорамная рентгенография дает ценную информацию при:

1. Аномалиях развития зубов и челюстей, в том числе с нарушением прикуса.

2. Пародонтозе для составления и выбора плана оптимального метода лечения, при других обширных поражениях зубов и челюстей.

Рентгенологические исследования при таких процессах, как контроль заполнения зубного канала после лечения пульпита и периодонтита, диагностика апроксимального кариеса или кариеса под пломбой, дают ориентировочно 50% диагностической информации.

Рентгенологическое исследование должно широко использоваться при ортопедических мероприятиях, для проведения которых требуются подробные данные о состоянии сохранившихся зубов и окружающих периапикальных тканей, пародонта, височно-нижнечелюстных суставов.

Наиболее строго оцениваются показания к использованию лучевой диагностики у детей и подростков. Показаниями к рентгенологическому исследованию у детей и подростков являются травмы зубов и лицевого черепа, выявление скрытого кариеса, нарушений прорезывания и формирование зубов, новообразований, кист и деформаций.

В нашей стране в основном используются отечественные дентальные рентгеновские аппараты 5Д-1, 5Д-2 с примерно одинаковыми техническими параметрами. Питание рентгеновской трубки осуществляется током в 7 мА и стабильным напряжением в 50 кВ. Съемка зубов разных групп варьируется лишь экспозицией с восемью установками: от 1 до 25 мАс. Устройство этих аппаратов несложно: рентгеновская трубка, объединенная в единый блок с высоковольтным трансформатором; штатив, который крепится к стоматологическому креслу или стене кабинета; реле времени. Конструкция аппарата позволяет придавать рентгеновской трубке любое положение. Рентгеновская трубка и трансформатор помещены в заполненный маслом кожух, масло служит для изоляции и понижении температуры трубки. В стенке кожуха имеется отверстие для выхода рентгеновых лучей и конусовидный тубус-центратор, изготовленный из пластмассы длиной 15 см. Вершина конуса указывает направление пучка лучей. Наклон трубки определяют по угломеру установленному на кожухе.

В настоящее время все большее распространение приобретает дигитальная дентальная рентгенография, радиовизиография (РВГ), в которой приемником изображения является малогабаритная высокочувствительная ПЗС-матрица (прибор зарядовой связи), в которой рентгеновские лучи преобразуются в цифровые сигналы, обрабатываемые в компьютере и затем поступающие на монитор в виде изображения снимаемой области. Размеры приемника изображения 18 х 24 х 5,5 мм. Указанная система позволяет практически мгновенно (0,3 сек.) получать на экране монитора изображение без дополнительного фотолабораторного процесса обработки пленки. Изображение может документироваться с помощью термопринтера, входящего в комплект системы. Аппарат РВГ предназначен для работы непосредственно у стоматологического кресла при выполнении сложных зубоврачебных процедур. Радиационная чувствительность приемного устройства аппарата РВГ в пять раз выше рентгеновской пленки, поэтому недельная лучевая нагрузка для этого аппарата составляет в пять раз меньшую. Приемник изображения «сенсор» имеет высокую степень сохранения сигнала, разрещающую способность 10 линий на мм, возможность различать детали размером до 0,05 мм, получать изображение без существенных геометрических искажений. Стерилизация датчика проводится в специальном растворе.

Дентальные аппараты, работающие с обычной пленкой без усиливающих экранов, панорамные аппараты и пантомографы разрешается размещать только в специальных рентгеновских кабинетах. Дентальные аппараты, работающие с высокочувствительным приемником изображения и дентальные аппараты с цифровой обработкой изображения могут располагаться даже в стоматологических кабинетах. Если дентальные радиовизиографы устанавливаются в кабинете, где имеется более одного стоматологического кресла, то должно быть предусмотрено передвижное защитное устройство со свинцовым эквивалентом 0,5 мм.

Методики рентгенологического исследования в стоматологии. В практической стоматологии традиционно сохраняется классическая методика внутри- и внеротовой рентгенографии.

Основной методикой рентгенографического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему является внутриротовая рентгенография. Существует пять ее методик исследования зубов, пара- и периодонта:

- рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрии, когда центральный луч направляется перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки;

- интерпроксимальная рентгенография;

- рентгенография вприкус;

- рентгенография с прямым увеличением изображения;

- рентгенография в косых проекциях.

Съемку выполняют на пакетированную пленку для внутриротовой рентгенографии. Формат пленок колеблется от 2,2 х 3,5 см до 5,7 х 7,6 см.

Методика изометрической съемки разработана для получения изображения периапикальных тканей, При этом виде рентгенографии краевые отделы межальвеолярных гребней снимаются скошенным лучом. Кроме того необходимо соблюдать так называемое правило касательной для получения раздельного изображения зубов на пленке: центральный луч направляют перпендикулярно касательной, проведенной к дуге челюсти в месте расположения исследуемого зуба. Определенные сложности, обусловленные строением корня, возникают при рентгенографии премоляров и моляров верхней челюсти. Наличие двух корней у премоляров и проекционное наложение их при получении обычных снимков вызывает необходимость выполнять рентгенограммы в косых проекциях. Отклонение центрального луча в дистальную сторону позволяет получить раздельное изображение корней, при этом шеечный корень проецируется сзади, небный кпереди.

При проведении рентгенографии по правилам изометрии возможно искажение размеров зуба. При увеличении угла наклона происходит проекционное укорочение длины зуба, при уменьшении – удлинение. Допуск искажения: уменьшение на 0,2, увеличение на 0,1. Для того чтобы правильно центрировать луч соответственно исследуемого зуба необходимо знать проекции корней зубов на кожу лица. Так, верхушки зубов верхней челюсти проецируются на кожу лица вдоль линии, соединяющей козелок уха с основанием носа: корни резцов располагаются соответственно основанию носа, корень клыка – крылу носа, премоляров – в области собачьей ямки, корни первого моляра - в точке пересечения указанной ранее линии с перпендикуляром, опущенным из наружного угла глаза. Проекции верхушек корней зубов нижней челюсти расположены на уровне линии, проходящей на 0,5 см выше нижнего края нижней челюсти.

Однако, даже точное выполнение правил рентгенографии не всегда обеспечивает получения изображения зуба в истинных размерах. Это может объясняться индивидуальными особенностями анатомического строения зубо-челюстной системы, высотой твердого неба, видом прикуса. Поэтому методику изометрической съемки нельзя считать адекватным видом рентгенографии в парадонтологии и часто она может являться источником гипер- и гиподиагностики.

Наиболее четкое и правильное изображение краевых отделов альвеолярных отростков получается на интерпроксимальных рентгенограммах, которые позволяют при использовании специальных пленкодержателей расположить рентгеновскую пленку параллельно коронкам зубов на некотором расстоянии от них и таким образом, чтобы на снимке были зарегистрированы симметричные участки обеих челюстей. На рентгенограммах отображаются одновременно коронки и краевые участки альвеолярных отростков зубов верхней и нижней челюстей. Эта методика является также лучшим способом выявления апроксимального и пришеечного кариеса.

Распространенным способом внутриротовой съемки является рентгенография вприкус (окклюзионная рентгенография), с помощью которой можно получить изображение большого участка альвеолярного отростка – на протяжении 4-х и более зубов. Этот вид рентгенографии обычно используется как дополнительный, позволяющий уточнить пространственные особенности патологического очага. Съемку вприкус производят при исследовании детей и подростков, больных с нарушением открывания рта, а также лиц с чувствительной слизистой оболочки рта, с повышенным рвотным рефлексом. Рентгенография вприкус применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции. Она позволяет уточнить ход линии перелома в пределах зубного ряда, расположение костных отломков, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы. Пленка для рентгенографии вприкус нарезается форматом приблизительно 5 х 6 см, 6 х 8 см из пленки больших форматов с обертыванием ее в светонепроницаемую и влагонепроницаемую упаковку или используются специальные стандартные упаковки импортного производства размером 5,7 х 7,6 см. Центральный луч пучка рентгеновского излучения при данной методики также направляется согласно правилам изометрии.

Для выполнения снимков зубов с прямым увеличением изображения используется специальное приспособление, увеличивающее расстояние между пленкой и зубами, а также увеличивают растояние фокус трубки – пленка. Для этой методики необходимы более мощные рентгеноские дентальные аппараты и микрофокус в рентгеноской трубке.

Для исследования челюстных костей, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), изображение которых не получается на внутриротовых снимках применяется внеротовая (экстраоральная) рентгенография.

Внеротовые снимки применяются в основном для получения изображения больших отделов или всей верхней или нижней челюстей, гайморовой пазухи. Показаниями для этих видов снимков являются воспалительные, опухолевые, травматические поражения челюстей, большие кисты, исследование свищевых ходов (фистулография), околоушных и подчелюстных слюнных желез (сиалография). Эти снимки выполняются на стационарных или палатных рентгеновских аппаратах. На дентальных аппаратах можно выполнять ряд касательных косых снимков того или иного участка лицевого черепа.

Большое значение для обследования стоматологических больных имеют обзорные снимки черепа, дающие возможность получать изображение всего лицевого скелета и головы в целом. Основные из них:

1. Носо-подбородочный снимок, позволяющий изучить верхнюю челюсть, верхнечелюстные пазухи, полость носа, лобную кость, орбиты, скуловые кости и их дуги.

2. Носо-лобный снимок, отображающий верхнюю и нижнюю челюсти.

3. Боковая краниограмма необходима для изучения состояния мозгового черепа.

4. Рентгенограмма тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции.

5. Аксиальные или полуаксиальные снимки, выполняемые при подозрении на патологию костей основания черепа, пирамид височных костей, для оценки состояния передней и задней стенок верхнечелюстных пазух, скуловых костей, венечных отростков нижней челюсти.

При рентгенографии ВНЧС чаще используется способ по Парма, когда центральный луч направляют через полулунную вырезку противоположной стороны. Центратор подводят максимально близко к полулунной вырезке здоровой стороны. Снимки выполняются в боковой проекции в состоянии центральной окклюзии и с открытым ртом.

В настоящее время все шире стали применяться специальные методы рентгенологического исследования зубочелюстной системы, использующие новейшую и более сложную аппаратуру:

- томография или метод послойной рентгенографии, позволяет устранить суммацию теней и получить изображение определенного слоя на интересующей глубине. Томография с успехом применяется для исследования сложно устроенной верхней челюсти, ВНЧС, а также костей основания черепа. Исследование можно проводить как в прямой, так и в боковой проекциях.

- Панорамная томография (ортопантомография) черепа позволяет получать изображение объемных изогнутых поверхностей на плоской рентгеновской пленке на определенном уровне. Ортопантомограмма дает общее представление о всех отделах зубочелюстного аппарата верхней и нижней челюстей, позволяет оценить состояние нижней челюсти, элементов крыло-небной ямки, альвеолярной бухты и медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Прямые панорамные томограммы позволяют диагностировать любые заболевания зубочелюстной системы и патологию околоносовых пазух. Не менее важно то, что ортопантомограмма может позволить ортопедам и ортодонтам правильно оценить зубной ряд без его существенного проекционного увеличения. Преимуществом ортопантомографии является возможность демонстрировать межчелюстные контакты, оценивать результаты воздействия межчелюстной нагрузки по состоянию замыкающих пластинок лунок и определить ширину периодонтальных щелей. Однако надо иметь ввиду, что ортопантомография не лишена некоторых недостатков: в центральных отделах челюстей изображение зубов и окружающих костных тканей может быть недостаточно четким, что требует дополнительных снимков.

Особенно важно использовать ортопантомографию в детской стоматологии, где она не имеет конкурентов в связи с низкой дозовой нагрузкой и большим объемом получаемой информации. В детской практике ортопантомография помогает диагностировать переломы, опухоли, остеомиелит, кариес, периодонтиты, кисты, определить особенности прорезывания зубов и положение зачатков.

- панорамная рентгенография. Этот метод рентгенографии требует специальной аппаратуры. Панорамная рентгенография имеет преимущество перед внутриротовыми снимками по богатству деталей структуры костной ткани. При минимальной лучевой нагрузке она позволяет получить широкий обзор альвеолярного отростка и зубного ряда, облегчает работу рентгенолаборанта и резко сокращает время исследования. На этих снимках хорошо видны полости зуба, корневые каналы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярного отростка, но и тело челюстей. На верхней панорамной рентгенограмме выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка верхнечелюстной пазухи, а на нижней – нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости. На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его осложнения, кисты различных типов, новообразования, повреждения челюстных костей и зубов, воспалительные и системные поражения. Однако при панорамной рентгенографии происходит искажение взаимоотношения межальвеолярных гребней и эмалево-цементной границы, поэтому степень разрушения костной ткани объективно определить невозможно. Очень трудно добиться идентичности снимков, что приходится учитывать при динамическом наблюдении.

- Телерентгенография – рентгенография при большом расстоянии (1,5 – 2,0 м) трубка - пленка, что обеспечивает минимальное увеличение объекта. На снимках должны быть видны не только костные массивы, но и мягкие ткани челюстно-лицевой области, мягкое небо, задняя стенка глотки. Мягкие ткани обычно маркируют вязким контрастным веществом – взвесью сульфата бария в смеси с вазелиновым маслом или йодолиполом, на мягкие небо наносят рентгеноконтрастные метки. Полученные таким путем снимки используются для проведения сложных антропометрических измерений, позволяющих оценить взаимоотношение различных отделов лицевого черепа в норме и при патологических состояниях. Методика применяется для диагностики различных аномалий прикуса и оценки эффективности проводимых ортодонтических мероприятий. Краниометрические расчеты выполняют по определенной схеме. Наиболее часто отечественные специалисты пользуются системой, предложенной А.Шварцем (1960), с теми или иными модификациями. Математические расчеты различных антропометрических показателей позволяют охарактеризовать особенности строения, роста и развития отделов черепа у конкретного пациента.

- Компьютерная томография (КТ) – вычислительная послойная рентгенография в аксиальной проекции. Данная методика внесла значительный прогресс в рентгенологическое исследование различных органов и систем, она позволяет получать поперечные срезы с высокой разрешающей способностью изображения. Полученное изображение не является прямой рентгенограммой или томограммой, а представляет собой синтезированный образ, составленный компьютером на основании анализа степени поглощения тканями рентгеновых лучей в определенных точках. Толщина срезов КТ колеблется от 1 до 10 мм. КТ широко используется при распознавании заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, заболеваний слюнных желез, носа и носоглотки. Она позволяет точно определить локализацию поражений, провести дифференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии. Современные компьютерные томографы, так называемые спиральные КТ, позволяют получать объемное трехмерное изображение объекта лицевого черепа и зубочелюстной системы.

- Магнитно-резонансная томография (МРТ) с разрешающей способностью приравниваемой или превышающей КТ в ряде стоматологических клиник находит свое применение. МРТ абсолютно безвредный метод, обладает наиболее высоким контрастном в отношении мягких тканей и позволяет изучать объект в различных проекциях. Поэтому применение МРТ наиболее эффективно в распознавании патологии слюнных желез, мягких тканей, ВНЧС: диагностика вывихов и подвывихов внутрисуставных дисков. Это единственный метод позволяющий визуализировать внутрисуставные структуры без инвазии в сустав.

- Ангиография – метод контрастного рентгенологического исследования сосудистой системы (артериография, венография). Для исследования сосудов челюстно-лицевой области используют три методики:

а) чрескожная пункция наружной сонной артерии;

б) ретроградная катетеризация наружной сонной артерии через поверхностную височную или лицевую артерию;

в) чрескожная катетеризация по Сельдингеру через бедренную либо через общую сонную артерии с введение катетера в наружную сонную артерию.

Ангиография применяется для диагностики аномалий и заболеваний сосудистой системы, диагностики опухолей лицевой области и основания черепа.

- Сиалография. Самый старый и наиболее часто используемый способ контрастного исследования в стоматологии. Методика сиалографии при исследовании протоков крупных слюнных желез заключается в заполнении их контрастным йодсодержащим препаратом. Исследование проводится преимущественно для диагностики воспалительных заболеваний слюнных желез и слюннокаменной болезни. Техника выполнения методики не сложна: в выводной проток исследуемой слюнной железы вводят специальную канюлю - тонкий полиэтиленовый катетер или затупленную и несколько изогнутую инъекционную иглу. В последние годы стали применять водорастворимые рентгеноконтрастные неионные препараты (омнипак, ультравист). Рентгеноскопия с УРИ позволяет дозировать заполнение протоков и избегать избыточного введения контрастных препаратов, а также выбирать оптимальные проекции для рентгенографии. Обычно выполняют прямые, боковые, аксиальные, тангенциальные снимки, ортопантомограммы и панорамные рентгенограммы. Помимо тугого заполнения, выполняют снимки через 15 и 30 мин, где регистрируются скорость и полнота опорожнения, что позволяет судить о функции слюнных желез. Исследования рекомендуются осуществлять в трех фазах: фазе заполнения протоков, фазе контрастирования паренхимы, постэвакуационной фазе. Заполнить проток подъязычной железы удается только в том случае, если он впадает в поднижнечелюстной проток. Ортопантомография существенно упрощает методику сиалографии и позволяет получить одновременно изображение различных желез без наслоения костной ткани нижней челюсти. Можно использовать и панорамную рентгенографию: при исследовании околоушной слюнной железы в боковой, а поднижнечелюстной – в прямой проекции. При подозрении на слюннокаменную болезнь исследование всегда должно начинаться с обзорных снимков.

- Сцинтиграфия в диагностике слюнных желез. В настоящее время особое место в арсенале средств диагностики заболеваний слюнных желез занимает сцинтиграфия, позволяющая визуализировать железистую паренхиму и количественно оценить функциональные отклонения на уровне субклинических проявлений болезни. В сочетании с другими методами лучевой диагностики радионуклидное исследование приобрело наибольшее значение при опухолевых, воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях слюнных желез. Сиалосцинтиграфия (ССГ) при синдроме и болезне Шегрена позволяет установить стадию процесса, дифференцировать органические и функциональные изменения при различных формах реактивно-дистрофических заболеваниях. При хроническом интерстициальном сиалоадените на сцинтиграммах определяется увеличение пораженных слюнных желез. В начальной стадии функция их не изменена. В клинически выраженной стадии отмечается уменьшение секреции в покое и при нагрузке, снижение концентрационной способности после рефлекторного слюноотделения. При хроническом паренхиматозном сиалоадените изменение структуры проявляется увеличением пораженных желез с неравномерным распределением радиофармпрепарата (РФП). Нарушение функции определяется по повышению накопления РФП в железах перед нагрузкой, уменьшение стимулированного слюновыделения и снижение поглощения РФП после нагрузки соответственно стадиям заболевания. При хроническом сиалодохите ССГ картина характеризует клиническую фазу процесса, эвакуаторную способность железы в покое и при нагрузке, а также сохранность паренхимы железы. Выявление внежелезистого сиалостаза служит показанием к интенсивной противовоспалительной терапии. Злокачественные опухоли, как и метастатические опухолевые поражения при ССГ выявляются в виде «холодных» очагов.

- К контрастным исследованиям относятся кистография и фистулография. При наличии кистозного образования производят прокол стенки кисты, отсасывают его содержимое, а затем в полость вводят подогретое контрастное вещество. Рентгенограммы производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Контрастирование свищевых ходов (фистулографию) выполняют для определения их связи с патологическим очагом или инородным телом. Контрастное вещество вводят под давлением, затем делают рентгенограммы в двух проекциях.

- Прямая лимфография – методика контрастного исследования лимфатических узлов, при челюстно-лицевой патологии используется крайне редко, чаще используется в настоящее время непрямая радионуклидная лимфография.

- Методы и методики исследования ВНЧС. При рентгенографии ВНЧС наиболее часто применяются укладки по Парма и по Шюллеру. Укладка по Парма может выполняться как на дентальном, так и на стационарном рентгеновском аппарате. Кассета 13 х 18 см прижимается больным к исследуемому суставу, голова фиксируется подголовником, сагиттальная плоскость идет вертикально, рот пациента максимально открыт (в этом положении суставной мыщелок выходит на суставной бугорок) тубус трубки приближается вплотную к коже противоположной стороны лица. Центральный луч направляется под углом 5 градусов (снизу вверх и медиально) в выемку ветви нижней челюсти между венечным и суставным отростками так, чтобы он вышел на головку снимаемой стороны. Метод показан при подозрении на патологические изменения суставной головки нижней челюсти и ее шейки различной природы.

Укладка по Шюллеру применяется при анализе суставной головки, шейки и суставной щели. Снимки обязательно выполняются с обеих сторон (для сравнения суставов). Больной укладывается снимаемой стороной на кассету. Луч направляется под углом 25 градусов открытым краниально на теменной бугор удаленной от пленки стороны головы. Сагиттальная плоскость головы должны быть параллельна кассете. Центральный луч должен выходить на исследуемый сустав. Показателем правильности укладки является совпадение отверстий внутреннего и наружного слуховых проходов на снимке.

Томография или зонография ВНЧС применяется как самостоятельная методика исследования для изучения головки нижней челюсти и суставной щели. Исследованию подвергаются оба сустава в боковой проекции на глубине среза 2,0 – 2,5 см.

При первичной диагностике заболеваний и повреждений ВНЧС и контрольных исследованиях производят томо- или зонографию. При подозрении на артрит снимки выполняют сразу и повторяют через 8 – 10 дней, если результаты первичного исследования были сомнительными. При дисфункциях, травмах, артрозах контрольное исследование можно проводить не ранее чем через 3 месяца после первичного и выполнять его необходимо в тех же положениях нижней челюсти. Использование рентгенографии височной кости по Шюллеру для диагностики артритов, артрозов или дисфункций ВНЧС не целесообразно, так как внутрисуставные соотношения или незначительные изменения структуры суставных отделов, оценка которых имеет важное значение для диагностики, на этих снимках искажаются. При болевых синдромах часто необходимо одновременно производить ортопантомограмму для объективизации состояния зубно-межзубных контактов. При травматических и инфекционных артритах, анкилозах или внесуставных контрактурах желательно выполнять томо- или зонографию в прямой проекции на глубине 9 – 11 см от поверхности стола.

Наиболее совершенным рентгенологическим методом исследования ВНЧС является артрография. Манипуляцию контрастирования сустава осуществляют после анестезии кожи под рентгенотелевизионным контролем. Сустав пунктируют в задних отделах иглой, через которую вводят от 0,8 до 1,5 мл вязкого водорастворимого контрастного препарата (например, урографин или омнипак). Производят томограммы, зонограммы или компьютерные томограммы. Процедура требует осторожности и опыта.

Артрография ВНЧС может выполняться и в комплексе с обычной рентгенографией, особенно при использовании устройства отечественных авторов (П.Г.Сысолятин, И.Н.Брег) для дозированного поступления контрастного вещества в полость сустава. Основным элементом устройства является полупроводниковый датчик. Определяющий давление в полости сустава.

Несколько слов об истории артрографии. Пневмоартрография с кислородом произведена в 1905 году Робинсон (Robinson) и Хоффа (Hoffa). Контрастное исследование ВНЧС выполнил Zimmer в 1941 году. В 1944 году Norgaard применил артрографию для обнаружения функциональных нарушений в ВНЧС.

Артрография ВНЧС позволяет определить положение и структуру суставного диска, величину и форму суставных пространств и их взаимоотношения между собой в процессе функционирования сустава. Артрография показана при внутренних нарушениях ВНЧС, сопровождающихся блокированием движений нижней челюсти, при неэффективности консервативного лечения внутренних нарушений сустава, при подозрении на перфорацию суставного диска и для диагностики внутренних нарушений при травматических повреждениях ВНЧС. Методика двуполостного контрастирования целесообразна при вывихе суставного диска, хроническом вывихе головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска, хроническом вывихе нижней челюсти. Однополостное контрастирование является методом выбора при диагностике перфораций диска, структурных нарушениях связочно-капсульного аппарата и суставного диска при травматических повреждениях ВНЧС и может быть осуществлено контрастированием верхнего суставного пространства.

Л Е К Ц И Я 3

РАЗВИТИЕ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ В РЕНТГЕНОВКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ

Рентгеноанатомия челюстно-лицевой области у детей.

Череп достигает полного развития к 21 – 23 годам. Он отличается гармоничностью и пропорциональностью различных отделов.

В процессе роста и формирования зубочелюстного аппарата можно выделить три периода.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД: от рождения ребенка до 5 – 6 лет (до начала прорезывания зубов). Губчатое вещество челюстей при рождении имеют нежный мелкопетлистый характер; в каждой челюсти располагается 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных). Благодаря этому альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная часть нижней челюсти – это наиболее развитые отделы.

Сроки формирования, прорезывания и рассасывания временных

зубов

Зубы	Начало минера- лизации (ут- робный пери- од, в месяцах)	Полное обыз- вествление коронок, мес.	Сроки проре- зывания, мес.	Полное обыз- вествление корней, мес.	Начало рассасы- вания корней, годы
	4,5 4,5 5 – 7,5 5 – 7,5 6 – 7,5	1 – 2 3 – 4	6 – 8 8 – 12 16 – 20 12 – 16 20 - 30	1,5 – 2 1,5 – 2 3,5 – 5 2,5 – 4 3 - 4

Рентгенологическая картина в этот период многообразна, полиморфна и меняется с возрастом ребенка. На рентгенограммах фолликул зуба определяется в виде округлого очага разрежения костной ткани, окруженного по периферии кортикальной пластинкой. Контуры будущего зуба становятся видны лишь после минерализации, начинающейся с верхушки коронки. Точечные обызвествления появляются по режущему краю или в области бугорков, постепенно сливаясь, образуя коро

Дата добавления: 2014-01-07