Лекция 9

Иммунопатологические процессы, понятие и классификация. Морфология ре­акций гиперчувствительности и их значение в патологии человека. Воспа­ление и иммунитет. Аллергическое или иммунное воспаление.

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

Определение понятия

Иммунопатологические процессы - широкая группа болезней, возникаю­щих вледствие различных иммунодефицитов. Некоторые болезни возникают на фоне чрезмерного угнетения иммунных реакций (тяжелые инфекцион­но-воспалительные заболевания, злокачественные опухоли), другие болез­ни, наоборот, развиваются в результате чрезмерно усиленного иммунного ответа (аллергические и аутоиммунные болезни).

Классификация иммунопатологических процессов.

В зависимости от характера иммунодефицитных состояний все иммунопа­тологические процессы можно разделить на 2 группы: 1) Заболевания, развивающиеся в результате угнетения эффекторных иммунных реакций; 2) Заболевания, развивающиеся в результате чрезмерно усиленных эффектор­ных иммунных реакций

К первой группе иммунопатологических процессов относятся тяжелые генерализованные инфекции (сепсис, деструктивные пневмонии, гнойно-ре­зорбтивная лихорадка). У детей причиной таких заболеваний является тя­желая врожденная патология вилочковой железы: дисплазии, агенезии и аплазии; у взрослых аналогичное значение имеет преждевременная воз­растная инволюция тимуса.

Ко второй группе иммунопатологических процессов относятся аллерги­ческие и аутоиммунные заболевания (см. схему).

Чрезвычайно распространенные аллергические и аутоиммунные заболева­ния имеют в своей основе реакции гиперчувствительности. Под ними сле­дует понимать такое состояние иммунореактивности, когда в ответ на действие антигена возникает чрезмерно сильная и плохо контролируемая иммунная реакция, сопровождающаяся тяжелыми патофизиологическими реф­лексами, а также повреждением собственных клеток и тканей. Одной из основных причин развития реакций гиперчувствительности является дефи­цит специфических Т-супрессорных клеток, которые в норме контролируют течение иммунных реакций и не дают им выходить за физиологические рам­ки.

Реакции гиперчувствительности имеют свой аналог в норме. Им являет­ся способность лимфоидной системы формировать иммунологическую память и реагировать на антиген по типу вторичного иммунного ответа, который характеризуется гораздо более ранним своим началом и интенсивным про­теканием.

Поскольку физиологический иммунный ответ бывает гуморальным и кле­точным, реакции гиперчувствительности соответственно подразделяются на реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов (ГНТ и ГЗТ).

Классические аллергические болезни вызываются действием аллергенов. Аллергены - это определенные антигены, которые у нормальных индивиду- Умов или вообще не вызывают реакции, или вызывают физиологический им­мунный ответ, но у лиц с нарушенной иммунореактивностью могут индуци­ровать извращенную иммунную реакцию по типу ГНТ или ГЗТ.

Аллергические заболевания, протекающие на фоне реакций ГНТ, обычно опосредуются антителами класса IgE (реагиновые антитела). Они взаимо­действуют с тучными клетками и стимулируют их антигенспецифическую дегрануляцию с выделением в межклеточное пространство гистамина, серо­тонина и других биологически активных веществ, которые вызывают усиле­ние слизе- и слезоотделения (аллергический ринит и конъюнктивит), бронхоспазм (бронхиальная астма) и спазм гладкой мускулатуры кишечника (пищевая аллергия у детей), поражение стенок капилляров с геморрагиями и отеком (аллергический отек Квинке, крапивница). Иногда реагиновые реакции опосредуются IgG, и тогда возможны системные аллергические ре­акции с острым, тяжелым и генерализованным нарушением микроциркуляции и развитием анафилактического шока (например, в ответ на введение пе­нициллина у аллергизированных к нему больных). Патоморфологически при этом обнаруживаются повреждения стенок мелких сосудов вплоть до некро­за с картиной васкулитов и капилляритов.

В других случаях аллергические заболевания развиваются на основе реакций ГЗТ. Типичным примером является контактный химический дерматит с картиной кожной экземы (например, у фотографов, хирургов, работников химических предприятий). В качестве аллергена выступает при этом комп­лекс гаптен-носитель: роль гаптена играет какое-либо химическое ве­щество, роль носителя - собственные клетки. Повреждающее действие на кожу оказывают при этом разнообразные цитокины, которые в чрезмерно большом количестве выделяются сенсибилизированными Т-лимфоцитами при их взаимодействии с аллергенами, фиксированными на поверхности эпидер­мальных клеток. Патоморфологически отмечается появление в сосочковом слое дермы лимфоидноклеточных межуточных инфильтратов со значительным количеством Т-лимфоцитов, некроз и атрофия эпидермального эпителия.

Аутоиммунные болезни развиваются в результате иммунной атаки, нап­равленной на собственные клетки или неклеточные структуры. Примером являются аутоиммунные гемолитические анемии, аутоиммунные тромбоцито­и гранулоцитопении, аутоиммунные поражения клеток эпидермиса с карти­ной буллезного эпидермолиза (вульгарная пузырчатка), злокачественный аутоиммунный IgA-гломерулонефрит при пневморенальных синдромах, реак­ции инактивации клеточных рецепторов (например, инактивация рецепторов к инсулину у части больных с сахарным диабетом), реакции инактивации белковых факторов свертывания крови при некоторых формах аутоиммунной гемофилии. Приведенные заболевания опосредуются антителами IgМ или IgG,иногда при участии системы комплемента, способного вызвать цитолиз (см. ниже описание иммунокомплексных болезней).

Другие аутоиммунные болезни вызываются главным образом иммунными реакциями клеточного типа, где главным повреждающим фактором выступают собственные лимфоциты Т-киллеры. Примером являются системные воспали­тельные заболевания соединительной ткани, среди которых ревматизм, ревматоидный полиартрит и системная красная волчанка являются наиболее распространенными. Однако практически всегда при этих заболеваниях им­мунное повреждение усугубляется и аутоантителами. Одним из примеров такого смешанного характера аутоиммунных повреждений является лимфоци­тарный тиреоидит Хасимото, при котором морфологически обнаруживаются проявления как гуморального аутоиммунитета (образование в ткани щито­видной железы многочисленных лимфоидных фолликулов с реактивными цент­рами), так и Т-клеточного (диффузные лимфоцитарные инфильтраты).

Причины аутоиммунных заболеваний различны. Кроме дефицита лимфоци­тов-супрессоров и сходства некоторых микробных антигенов с антигенами собственного организма имеет значение невысокая специфика иммунного ответа. При этом спектр синтезируемых антител или Т-лимфоцитов эффек­торов слишком широк, что повышает риск неспецифического повреждения собственных структур.

В дебюте аутоиммунных заболеваний проявления гиперчувствительности обычно отсутствуют, но по мере сенсибилизации организма последующие аутоиммунные атаки всё более и более приобретают патоморфологические компоненты реакций ГНТ или ГЗТ (см. ниже).

Изменения вилочковой железы при аллергических и аутоиммунных болез­нях противоположны тем, которые имеются при иммунопатологических про­цессах первой группы (тяжелые инфекции и злокачественные опухоли). Не­нормально усиленный иммунный ответ развивается при значительной ги­пертрофии вилочковой железы (тимомегалия), при появлении в тимусе плазматических клеток и лимфоидных фолликулов с реактивными центрами.

Аллергические и аутоиммунные болезни как правило сопровождаются вторичными воспалительными процессами. Их причиной является иммуно­опосредованная альтерация тканей. Такое воспаление, называемое иммуно­генным (А.М.Чернух,1979) или воспалением на иммунной основе (А.И.Стру­ков, 1981) или аллергическим воспалением, существенно отличается от обычного воспаления.

Прежде всего, иммуногенное воспаление, будучи следствием иммунопа­тологических реакций, лишено собственной стадийности, и его морфодина­мика целиком подчинена цикличности иммунопатологических реакций. Как правило, воспаление при этом протекает с выраженным альтеративным, пролиферативным или экссудативным компонентом (в виде, например, ал­лергического отека), характеризуется тяжелыми микроциркуляторными расстройствами со склонностью к тромбообразованию; настоящее гнойное воспаление не развивается и абсцессы не возникают, воспалительный очаг обычно не имеет четких границ, типичны также системность поражений и резистентность воспалительного процесса к применяемой терапии. Пато­морфологически для иммуногенного воспаления характерны острые или хро­нические васкулиты (проявление ГНТ), появление лимфоидноклеточных ме­жуточных инфильтратов со знательным количеством Т-лимфоцитов, атрофия паренхиматозных клеток и развитие выраженного склероза (проявление ГЗТ).

Картиной иммуногенного воспаления почти целиком представлена пато­морфология ревматических заболеваний: мукоидное набухание и фибриноид­ные изменения соединительной ткани, полисерозиты, васкулиты и грануле­матоз.

Изменения тимуса у больных аллергическими и аутоиммунными болезнями обычно противоположны описанным при иммунопатологических процессах первой группы. Обычно обнаруживается задержка возрастной инволюции ви­лочковой железы, тимомегалия и наличие в вилочковой железе несвойст­венных ей в норме лимфоидных фолликулов, состоящих из В-лимфоцитов.

Довольно самостоятельную группу представляют собой иммунопатологи­ческие процессы, вызванные иммунными комплексами (иммунокомплексные болезни). Иммунные комплексы (ИК), которые состоят из антигена, анти­тел и комплемента, являются совершенно нормальными продуктами гумо­рального иммунного ответа. С их образованием связана более эффективная элиминация антигенов и наступление выздоровления при инфекционных за­болеваниях. Однако ИК должны быть вовремя элиминированы из кровотока макрофагами печени и селезенки, так как в противном случае длительное их присутствие в организме может вызвать патологические реакции и в первую очередь повреждение сосудов микроциркуляторного русла.

В зависимости от размеров молекулы ИК, вида антигена и антител (IgG, IgM, IgA) и их количественного соотношения характер сосудистот­каневых поражений бывает разным. Наиболее патогенными являются мелкие иммунные комплексы, образовавшиеся в избытке антигенов.

Иммунокомплексные болезни могут быть первичными патологическими процессами (например, свороточная болезнь), но часто они являются ком­понентом аутоиммунных заболеваний, привнося в их морфогенез и клинику дополнительные детали (например, системная красная волчанка, ревмато­идный полиартрит).

Различают местные и системные ИК-болезни. К местным ИК-болезням у человека относятся различные аналоги феномена Артюса. К ним можно от­нести развитие островоспалительных и некротических изменений тканей в месте повторного подкожного или внутримышечного введения плохо очищен­ной антитоксической сыворотки для профилактики или лечения дифтерии или столбняка.

Другим примером местных ИК-болезней может служить так называемое легкое фермера - один из вариантов экзогенных аллергических альвеоли­тов, возникающих у сельхозработников при длительном контакте с прелым сеном, содержащим бактерии Micropolysporum faeni (актиномицетоз). Дли­тельное вдыхание инфицированной пыли приводит к иммунизации организма с выработкой специфических антител классов как IgG, так и IgE с после­дующим развитием иммунокомплексных поражений легочной ткани. Клиничес­кая картина представлена эпизодами лихорадки, головной боли и недомо­гания с кашлем, одышкой и крепитацией в базальных отделах дёгких. Эти симптомы возникают через 4-5 часов после контакта с пылью и продолжа­ются в течение 24 часов. Гистологически альвеолярные перегородки утол­щены за счет лимфоплазмоцитарной инфильтрации и эозинофилов. В 70% случаев формируются саркоидоподобные гранулемы. Повторяющиеся контакты с пылью птичьего происхождения могут привести к формированию т.н. "со­тового" легкого.

Сходные иммунокомплексные поражения легких могут отмечаться у лиц, имеющих контакт с другими видами антигенсодержащей пыли.

К системным ИК-болезням относятся сывороточная болезнь, гломеруло­нефрит, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, аллерги­ческие васкулиты.

Большинство ИК-болезней протекает хронически; к острым формам можно отнести сывороточную болезнь и постинфекционный гломерулонефрит. Пато­морфологически для ИК-болезней характерны различные типы васкулитов и капилляритов, при этом в стенках сосудов иммунолюминесцентными метода­ми Гольдвассера-Шепарда и Кунса обнаруживаются фиксированный компле­мент и антитела класса IgG.

В подверженности людей к развитию аллергических и аутоиммунных за­болеваний большое значение имеют генетические предпосылки, определяе­мые конкретным набором генов главного комплекса гистосовместимости (см. Словарь).

СЛОВАРЬ ВАЖНЕЙШИХ ПОНЯТИЙ И ТЕРМИНОВ:

РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ - патологически усиленные иммунные реак-

ции как по клеточному типу (реакции гиперчувствительности замедленного

типа), так и гуморальному типу (реакции гиперчувствительности немед-

ленного типа), вызывающие клеточно-тканевые повреждения. Физиологичес-

ким аналогом реакций гиперчувствительности является вторичный иммунный

ответ. Реакции гиперчувствительности лежат в основе аллергических бо­лезней.

АЛЛЕРГЕНЫ - группа антигенов, которые у лиц с ненормальной иммунореак­тивностью индуцируют реакции гиперчувствительности немедленного или замедленного типов (т.е. аллергию). Аллергены могут быть растительно­го, животного и искусственного химического происхождения (например, некоторые органические соединения, лекарства).

AЛЛЕРГИЯ - ненормально усиленный и извращенный иммунный ответ на ряд антигенов (аллергенов), сопровождающийся разнообразными патологически­ми изменениями (повышенная секреция слизи, кожные сыпи, экзема, отеки, в наиболее тяжелых случаях - бронхоспазм и анафилактический шок). Од­ной из причин развития аллергических реакция является дефицит специфи­ческих Т-супрессорных клеток. Большое значение аллергические процессы имеют в патологии детского возраста.

АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ - группа заболеваний, в основе которых лежат ре­акции лимфоидной ткани против собственных тканевых и клеточных антиге­нов. Последние в таких случаях называются аутоантигенами. Типичными примерами таких заболеваний являются ревматизм, ревматоидный полиарт­рит, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), системная красная волчанка, аутоиммунный лимфоцитарный тиреоидит Хасимото, ауто­иммунная гемолитическая анемия, аутоиммунные тромбоцитопении и лейко­пении. По ходу аутоиммунной агрессии могут развиваться реакции гипер­чувствительности немедленного и замедленного типов. Резистентность или устойчивость к аутоиммунным болезням обусловливается особенностями главного комплекса гистосовместимости - его генетическим составом и функционированием.

ГЛАВНЫЙ КОМПЛЕКС ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ - примерно 105 генов, локализую­щихся в линейном порядке на коротком плече 6- хромосомы вблизи её центромеры. Эти гены кодируют синтез поверхностных клеточных антигенов гликопротеидной структуры, которые обеспечивают нормальное взаимодейс­твие клеток организма между собой. Данные поверхностные антигены участвуют в межклеточном взаимодействии в периоде роста и дифференци­ровки клеток в эмбриогенезе, а также регулируют взаимодействие макро-

фагов, Т- и В-лимфоцитов при нормальном иммунном ответе. Выделяют 3 класса генов главного комплекса гистосовместимости: А,В,С (I класс), Dp,DQ,DR (II класс) и гены, кодирующие синтез некоторых компонентов комплемента, синтез фактора некроза опухоли и некоторых лругих белков (III класс). Особенности генного состава главного комплекса гистосов­местимости имеют большое значение в предрасположенности к различным болезням, где велика роль иммунных реакций.

Дата добавления: 2014-01-07