Переломы костей верхнего плечевого пояса

Переломы, являющиеся следствием патологического процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез) называются патологическими.

Различают открытые переломы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов, и закрытые, когда целостность кожи сохранена.

В зависимости от локализации переломы трубчатых костей делят на диафизарные, метафизарные, эпифизарные и внутрисуставные.

По отношению к оси кости различают поперечные, косые, продольные, винтообразные и вколоченные переломы.

Если кость повреждена с образованием осколков, то возникают оскольчатые переломы. При образовании большого количества мелких осколков перелом называют раздробленным.

При механических повреждениях в зависимости от их объема различают изолированные (перелом одной кости), множественные (несколько костей), сочетанные переломы (перелом и повреждение какого-либо органа).

Диагноз ставится на основе относительных и абсолютных признаков. К относительным относятся боль, припухлость, деформация, нарушение функций. К абсолютным – патологическая подвижность и крепитация. Заключение о наличии и характере перелома получают по рентгенограмме. Лечение переломов состоит из восстановления анатомической целостности сломанной кости и функции поврежденного сегмента. Существует два основных метода: консервативный и оперативный. Консервативные способы являются основными. К ним относятся фиксация и вытяжение. Средствами фиксации могут быть гипсовые повязки, различные шины, аппараты и др. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию поврежденной конечности. Для достижения неподвижности и покоя поврежденной конечности гипсовая повязка фиксирует два или три близлежащих сустава.

Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизация (обездвиживание). В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе.

Оперативное лечение переломов. Остеосинтез – хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для фиксации костных отломков применяют стержни, пластинки, шурупы, болты, проволочные швы, а также различные компрессионные аппараты. Их использование дает возможность не только прочно фиксировать отломки, но и при необходимости удлинить укороченную кость на 20-22 см.

Диафизарные переломы плеча встречаются довольно часто, они составляют 50% от числа всех переломов плечевой кости. Механизм перелома может быть прямым (непосредственный удар) и непрямым (падение на локоть, метание гранаты и т.д.). Чаще наблюдаются переломы в средней трети, где поперечник кости наиболее узок. Различают поперечные, винтообразные и оскольчатые переломы. Основной метод лечения – консервативный. Иммобилизация осуществляется чаще всего гипсовой повязкой, фиксирующей все суставы руки: плечевой, локтевой и лучезапястный, затем конечность укладывают на отводящую шину на 6-8 недель.

1 иммобилизационный период: упражнения для здоровых конечностей и туловища, дыхательные упражнения с движениями руки во всех суставах и различных плоскостях, ходьба, упражнения на воспитание осанки. Все упражнения выполняются индивидуально, в медленном темпе, кол-во повторениq – 6-8 раз, 3-4 раза в день. Продолжительность занятий – 15-20 минут.

Физиотерапия – УВЧ, магнитотерапия. Массаж ограничивается применением прерывистой вибрации (постукиванием либо деревянным молоточком, либо пальцем) в области перелома поверх гипсовой повязки.

2 постиммобилизационный (функциональный) период идет акцент на пораженную конечность. Последовательно прорабатываются все суставы, начиная с пальцев и заканчивая плечом. Как правило, больной сидит на стуле за столом с гладкой, лучше скользкой поверхностью, для облегчения движений травмированной рукой. Физическая нагрузка чередуется с дыхательными упражнениями и приемами, расслабляющими вовлеченными в работу мышечные группы. Упражнения на супинацию и пронацию предплечья, движения кисти и пальцами. И.П. – стоя. Маховые движения конечностью, ротационные движения, отведение и приведение плеча и движения в локтевом суставе. Используют гимнастические палки, мячи, резиновые бинты, эспандеры, гантели, тренажеры. Продолжительность-30-40 минут.

Массаж мышц плечевого пояса и верхних конечностей. Физиотерапия- электростимуляция ослабленных мышц, электрофорез, фонофорез, солевые ванны и микроволновая терапия.

3 восстановительный период: все упражнения выполняются с полной амплитудой, возрастает число упражнений силового характера (с сопротивлением, с отягощением, на тренажерах), подбираются упражнения, требующие сложных, точных по координации движений. Используются спортивные упражнения, особенно с мячом. Массаж и физиопроцедуры.

Переломы диафиза костей предплечья. Диафизарные переломы костей предплечья составляют 25 % переломов костей верхней конечности и занимают второе место после переломов лучевой кости в типичном месте. Различают изолированные переломы лучевой или локтевой кости и переломы обеих костей предплечья. Лечение: репозиция отломков, иммобилизация гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча (рука согнута в плечевом суставе под углом 90 градусов и укладывается на широкую марлевую косынку). Длительность иммобилизации при переломе локтевой или плечевой кости – 1 месяц, при переломах обоих костей предплечья – 7-9 недель.

1 этап: иммобилизационный период: Средства ФР: статическое напряжение мышц в поврежденной конечности, идеомоторные упражнения, упражнения для пальцев - сгибание пальцев в кулак, сведение и разведение пальцев, противопоставление.

2 этап: постиммобилизационный период: Основное внимание уделяется предупреждению контрактуры и тугоподвижности в локтевом и лучезапястном суставах и восстановлению функции этих суставов, и в первую очередь упражнения на супинацию и пронацию.

3 этап. Восстановительный период: Устраняются остаточные двигательные нарушения, нормализуется функциональное состояние нервно-мышечного аппарата предплечья, происходит адаптация больного к бытовым и производственным нагрузкам. Нагрузка на пораженную конечность в этот период полная, без ограничений, на все суставы, используются упоры, висы, упражнения с предметами, с легкими отягощениями. Полное восстановление функции травмированной конечности происходит через 3-4 месяца при изолированном переломе и через 5-6 месяцев – после перелома обеих костей предплечья.

Эпифизарные переломы лучевой кости в типичном месте встречаются довольно часто – 15-20 % всех переломов костей верхней конечности. Перелом нижнего эпифиза луча чаще всего возникает при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении тыльного или ладонного сгибания. Иммобилизация осуществляется наложением гипсовой лонгеты от пястно-фалангового сочленения до верхней трети предплечья на 4 недели – при переломе без смещения и на 5-7 недель – со смещением.

ЛГ начинают на следующий день после травмы. В иммобилизационный период назначают общеразвивающие, дыхательные упражнения, активные движения во всех суставах, свободных от иммобилизации, легкие покачивания травмированной руки для расслабления мышц предплечья. Сгибание и разгибание пальцев кисти, идеомоторные упражнения, изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, чередуя его с расслаблением.

После снятия иммобилизации больные выполняют упражнения, сидя у стола со скользящей поверхностью для облегчения движений в локтевом и лучезапястном суставах, ряд упражнений выполняется со свисающей кистью.

Активные упражнения в воде, упражнения с использованием механотерапевтических приспособлений сочетают с лечебной гимнастикой, ручным массажем, трудотерапией и теплолечением.

Переломы ключицы. Иммобилизация продолжается в среднем 3 недели и проводится различными повязками и специальными шинами. ЛФК назначается со 2-3 дня после травм. В период выполняются разнообразные движения пальцами, сгибание и разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, пронация и супинация предплечья, небольшие отведения в плечевом суставе в положении наклона в сторону поврежденной ключицы. Вначале это упражнение выполняется с посторонней помощью согнутой в локте рукой. В дальнейшем отведение руки увеличивается, но не должно превышать 90% в период иммобилизации. Также выполняются ОРУ.

Во второй период выполняются сгибание и разгибание, отведение и приведение в плечевом суставе с помощью гимнастических палок, продолжается выполнение движение во всех других суставах обеих рук, ног, упражнения для корпуса.

В третий период для полного восстановления амплитуды движений в плечевом суставе и восстановления силы мышц дополнительно вводятся упражнения с сопротивлением (эспандеры) и отягощением (гантели, булава, на тренажерах).

Лекция 2.

4. Переломы костей нижних конечностей.

Переломы шейки бедра. Возникают при падении на бок и ударе областью большого вертела. Переломы шейки бедра делятся на внутрисуставные (медиальные) и внесуставные (латеральные, вертельный, межвертельный, подвертельный).

При медиальном переломе костное сращение наступает только через 6-8 месяцев. Основным методом лечения является хирургический: в область перелома вводят трехлопастный металлический гвоздь или стержень. ЛГ назначают на 2-3 день после операции.

В первый период включают статические и динамические дыхательные и общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп. Для неповрежденной ноги широко используются активные движения пальцами стопы, круговые движения стопой, сгибание и разгибание в коленном суставе, отведение и приведение ноги, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, статическое удержание конечности в течение нескольких секунд, имитация ходьбы по плоскости постели, осевое давление стопой о подстопник различной плотности, захватывание и удержание пальцами стопы различных легких предметов. С помощью инструктора, поддерживающего бедро и голень поврежденной ноги, больной поднимает и опускает выпрямленную ногу в коленном и тазобедренном суставе с небольшой амплитудой. С 4-5 дня после операции больному разрешается сгибать и разгибать оперированную ногу в коленном и тазобедренном суставе, скользя стопой по плоскости постели, сидеть и опускать ногу. Через 2-3 недели больного ставят на костыли. Сначала обучают ходьбе на костылях по ровному полу, затем по лестнице, потом с одним костылем, затем только с палкой.

Второй период. Общеразвивающие, дыхательные упражнения, упражнения для всех суставов поврежденной ноги, во всех направлениях в разных ИП. Необходимо правильно обучить ходьбе на костылях. При ходьбе по ровной поверхности костыли с поврежденной ногой переносят вперед, не опираясь на нее или приступая, здоровая нога остается сзади, затем приставляют здоровую ногу. Поворот делают только в сторону поврежденной ноги, обязательно переступая здоровой ногой на месте.

При ходьбе с одним костылем (или палкой) опираются на него с поврежденной стороны таким образом, чтобы костыль или палка стояли у края стопы. Больную ногу, костыль (или палку) одновременно продвигают вперед, затем присоединяют к ним здоровую ногу. Поворот с одним костылем или палкой выполняют в сторону поврежденной ноги, не отодвигая его от стопы.

При спуске с лестницы костыли опускают одновременно с поврежденной ногой, не наступая на нее или слегка приступая, затем приставляют здоровую ногу. При подъеме на лестницу здоровую ногу ставят на верхнюю ступеньку. Затем подтягивают к ней костыли и поврежденную ногу. При спуске с лестницы без перил одновременно опускают поврежденную ногу и костыль, приставляя к ним здоровую ногу.

Внесуставные латеральные переломы. Основной метод лечения – консервативный. Ногу помещают ни шину Белера и накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцововой кости.

Период иммобилизации: дыхательные упражнения в сочетании с наклонами, поворотами головы и туловища, активные движения в суставах здоровых конечностей, активное присаживание в постели, придерживаясь за балканскую раму. Для больной ноги рекомендуются активные движения пальцами стопы, тыльные подошвенные сгибания стопы, круговые движения стопой, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения. Через 2-3 недели больные начинают выполнять активные движения в коленном суставе сломанной конечности для предупреждения тугоподвижности. Также в занятии включают упражнения, направленные на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей (динамические и с незначительным мышечным напряжением). Для поддержания нормального тонуса мышц здоровой ноги занятия дополняют упражнениями с сопротивлением, отягощением. Иммитация ходьбы по плоскости постели.

Постиммобилизационный период. В задачи ЛФК входит повышение общего тонуса организма больного, восстановление функции поврежденной конечности, укрепление мышц плечевого пояса, верхних конечностей и туловища, тренировка опорной функции здоровой ноги, обучение больных передвижению при помощи костылей. После снятия вытяжения ногу укладывают на плоскость постели. Для уменьшения болей и расслабления мышц под коленный сустав подкладывают ватно-марлевый валик. Чередование пассивного сгибания с последующим разгибанием в коленном суставе улучшает движения в нем.

В занятии включают движения пальцев стоп, голеностопного и коленного суставов, скольжение стопой по плоскости постели, отведение – приведение поврежденной ноги, осторожные вращения ногой с использованием скользящей плоскости. Через 5-6 дней больному разрешают сидеть на кровати с опущенными ногами с опорой на скамейку, всавать, держась за спинку кровати. Затем его обучают передвигаться на костылях. Частичная нагрузка на поврежденную конечность разрешается спустя 3 месяца после травмы.

Тренировочный период. ЛГ направлена на полное восстановление функций поврежденной ноги. Используются общеразвивающие упражнения, направленные на формирование правильной осанки и ходьбы.

Переломы диафиза бедренной кости. Перелом диафиза бедра – тяжелое повреждение. Даже закрытые переломы часто сопровождаются шоком и значительной кровопотерей. Различают перелом бедра в верхней, средней и нижней трети. Лечение консервативное (скелетное вытяжение) или оперативное (скрепление металлическим гвоздем, пластиной или аппаратом Г.А.Илизарова).

Период иммобилизации. При наложении скелетного вытяжения ЛФК назначают на 2 день после травмы. Дыхательные упражнения, ОРУ для неповрежденной конечности; сгибание и разгибание пальцев стопы поврежденной конечности; поднимание таза с опорой на руки и стопу здоровой ноги, максимальное расслабление мышц бедра. Через месяц после травмы добавляют упражнения на напряжение мышц бедра (движение надколенника). Вытяжение продолжается до образования костной мозоли (1,5-2 месяца).

Постиммобилизационный период направлен на восстановление функции поврежденной конечности, повышение тонуса мышц, обучение ходьбе на костылях без опоры. Упражнения выполняют лежа на спине, сидя, стоя у гимнастической стенки, в ходьбе. Рекомендуются упражнения в воде: приседания на здоровой ноге, маховые движения, сгибание в тазобедренном и коленном суставе. Длительность – 40-50 минут, 3-4 раза в день.

Тренировочный период начинается через 2-3 месяца, когда больной начинает ходить без опоры и с опорой на поврежденную ногу и продолжается до полного восстановления движений во всех суставах и нормальной походки (4,5-6 месяцев). Бег, прыжки, подскоки, перешагивание или перепрыгивание через препятствия, упражнения на координацию, равновесие, подвижные игры, плавание в бассейне.

Переломы голени лечатся также как и переломы бедра, консервативно - вытяжением (перелом со смещением) за пяточную кость, через 2-3 недели накладывают глухую гипсовую повязку от пальцев до верхней трети бедра или оперативно - накладывают аппарат Илизарова или производят металлоостеосинтез гвоздем или металлической пластиной.

Переломы в нижней трети голени – наружной или внутренней лодыжки, одновременно обеих лодыжек с отрывом края большеберцовой кости – часто бывают со смещением и нередко сопровождаются вывихом стопы. При переломах без смещения накладывают гипсовый сапожок с каблуком. После его затвердевания больной может передвигаться с помощью костылей, приступая на каблук.

Период иммобилизации: дыхательные и общеразвивающие упражнения чередуются со специальными. Это активные движения пальцами стопы, в коленном и тазобедренном суставах, изометрическое напряжение мышц бедра, голени, идеомоторные упражнения для голеностопного сустава. Для улучшения кровообращения и уменьшения отека больным рекомендуется периодически опускать поврежденную ногу с кровати, придавая ей затем возвышенное положение. Через 3-5 дней после травмы разрешается передвигаться в пределах палаты, а затем и отделения с помощью костылей.

Постиммобилизационный период: восстановление движений в голеностопном суставе, борьба с отечностью поврежденной ного, профилактика травматического плоскостопия, развития деформации стопы, искривления пальцев.

ФР: ОРУ, активные движения пальцами стопы – это захватывание мелких предметов, их удержание, движения стопой, тыльное и подошвенное сгибание, супинация и пронация, перекатывание ногой теннисного мяча. Выполняются упражнения в различных вариантах ходьбы: на носках, на пятках, на наружном или внутреннем своде стоп, вперед, спиной, боком, скрестным шагом, в полуприседе и др.: упражнения с опорой стопы на перекладину, на велотренажере.

Физиотерапия занимает важное место в лечение и реабилитации при переломах. При иммобилизации конечностей, чтобы уменьшить боль. При иммобилизации конечностей, чтобы уменьшить боль, применяют УФО выше места перелома в виде манжетки, УВЧ слаботепловой интенсивности через гипс (10-15 мин.) ежедневно, индуктотермию на область перелома. Со 2-3 недели назначают ультразвук на место перелома, УФО. Хороший эффект дает УФО сегментарной зоны – воротниковой, поясничной, в зависимости от локализации перелома.

С 3-й недели назначают на область перелома электрофорез кальция в чередовании с электрофорезом фосфора. После снятия гипсовой повязки или через месяц после травмы при других способах иммобилизации применяют парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации. После снятия гипсовой повязки проводят электростимуляцию функционально ослабленных мышц. При развитии тугоподвижности суставов перед проведением занятий ЛГ на область сустава назначают диадинамические токи. В последующем в реабилитационный комплекс включают йодобромные, хлориднатриевые, шалфейные, скипидарные и другие общие ванны.

Лекция 3.

Физическая реабилитация при повреждениях суставов.

План:

1. Общие положения.

2. Повреждения плечевого сустава.

3. Вывихи в плечевом суставе (ПВП).

4. Повреждения локтевого сустава.

5. Повреждения коленного сустава.

6. Повреждения голеностопного сустава.

Повреждения суставов подразделяют на ушибы, внутрисуставные переломы и вывихи. Переломы и вывихи в суставах относятся к довольно тяжелым повреждениям, вследствие которых развиваются серьезные функциональные нарушения, резко ограничивающие бытовые возможности пострадавшего, нарушающие трудоспособность, а иногда приводящие к инвалидности, особенно спортивной. В 9% случаев внутрисуставные переломы приводят к инвалидности.

Классификация:

1. Переломы с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей;

2. Переломы с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей;

3. Оскольчатые переломы (опасны утратой подвижности в суставе);

4. Переломы-вывихи.

Симптомы:

1.резкая боль;

2.нарушение функции;

3.деформация конечности (изменение формы, положения, направления сегментов, а иногда и длины);

Лечение:

Сопоставление отломков, удержание их в правильном положении до полной консолидации (срастания) и восстановление функции конечностей.

Трудность лечения заключается в том, что, с одной стороны, необходимо обеспечить покой поврежденному суставу для срастания костных отломков и заживления травмированных мягких тканей, а с другой – длительная иммобилизация задерживает восстановление функции сустава, что приводит к развитию необратимых изменений в костно-хрящевых и мягких тканях – тугоподвижности и анкилозу сустава.

Методы лечения – консервативные и оперативные.

При вывихах патологические изменения зависят от степени смещения суставных концов и вида сустава. При полном вывихе имеет место обширное повреждение капсулы сустава, сухожилий, связок и даже мышц. Капсула сустава и связки страдают и при подвывихе, то есть частичном разобщении суставных поверхностей.

Клинические симптомы: деформация сустава (определяется визуально и пальпаторно), боль при попытке движения, нарушение функции сустава.

Этапы реабилитации:

1. Иммобилизационный период начинается с момента наложения гипса до образования костной мозоли (при переломах) или срастания капсулы и связочного аппарата (при вывихах).

Задачи: ускорить рассасывание кровоизлияния и отека, улучшить крово-, лимфообращение и обмен веществ в пораженном сегменте и во всем организме, способствовать образованию костной мозоли и заживлению мягких тканей, предупредить спаечный процесс, атрофию мышц, развитие тугоподвижности и анкилозов в суставах.

ЛФК применяется в первые дни после травмы. Больные выполняют движения в суставах здоровой конечности и в свободных от иммобилизации суставах поврежденной конечности. ДУ, идеомоторные упражнения, изометрическое напряжение мышц, сначала здоровой, а потом больной конечностью. Время начала активных и пассивных движений в поврежденной конечности определяется индивидуально, но чем раньше, тем лучше. Ранние осторожные движения не только не угрожают смещением отломков, но оказывают благотворное влияние на суставные поверхности, капсулу, связочный аппарат и мышцы, от функционального состояния которых зависит восстановление функции сустава.

2. Постиммобилизационный (функциональный) период длится с момента снятия иммобилизации до частичного (неполного) восстановления функций. Это период функциональный, анатомически орган восстановлен, а функционально-нет.

Задачи: завершение регенерации поврежденной области (нормализации структуры костной мозоли и др.), уменьшение атрофии мышц, тугоподвижности в суставе, увеличение силы мышц и восстановление функции поврежденной конечности. Поэтому наряду с общеразвивающими упражнениями широко применяются специальные упражнения для поврежденного сегмента, сначала – в облегченных условиях: с помощью, со снятием веса сегмента (на гладкой поверхности и в воде – в бассейне). Используются пассивные и активно-пассивные упражнения. Интенсивно используются различные физиотерапевтические и бальнеологические процедуры и массаж. Различного рода тепловые процедуры (ванны, озокерит, парафин) или электропроцедуры (УВЧ, низкочастотная магнитотерапия, диатермия, амплипульс) от 7 до 10-12 процедур проводятся перед массажем. Специальные физические упражнения для поврежденного сегмента постепенно расширяются: проводятся с возможно большей амплитудой, с сопротивлением, с постепенно увеличивающимися грузами на тренажерах, с предметами, гантелями. Длительность занятий (2-3 раза в день) увеличиваются до 3-х часов.

3. Тренировочный период начинается с момента, когда признается, что поврежденный сегмент функционально восстановлен, но не полностью и ставятся следующие задачи: окончательно восстановить функции поврежденного сегмента и всего организма в целом, адаптировать больного к бытовым и производственным нагрузкам, в случае невозможного полного восстановления сформировать необходимые компенсации. Общеразвивающие, специальные упражнения – для увеличения объема и силы мышц в зоне повреждения, для восстановления двигательных актов – бытовых, производственных, а также нормализации ходьбы (при повреждениях суставов нижних конечностей).

Дата добавления: 2014-01-07