Клинические иллюстрации

Общая характеристика. Шизофренический дефект, исходы различных форм течения шизофрении в детском и подростковом возрасте. Систематика шизофрении в детско-подростковом возрасте. Шизофрения у подростков. Шизофрения в детском возрасте. Сверхранние шизофренические приступы.

Шизофрения у детей и подростков

Лекция XI.

Шизофрения — психическое заболевание, протекающее с крайне разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами, различными стереотипаоми их динамикии и неоднозначностью исходов, общей объединяющей особенностью которого является специфический личностный дефект, нарастающий в различном темпе в зависимости от формы течения болезни.

Шизофрения — эндогенное заболевание, то есть заболевание, в возникновении которого играют роль преимущественно внутренние факторы;, заболевание, развивающееся по внутренним, слабо связанным с внешними причинами закономерностям. Но, в отличие от шизофрении взрослых, у которых развитие продуктивной симптоматики имеет минимальную связь с внешней ситуацией, в детско-подростковом возрасте очень часто провоцирующую роль при возникновении первых психозов играют экзогенные (психотравмирующие ситуации, тяжелые соматические заболевания, их сочетание) и эндокринные (начало менструаций) факторы. Причем, связь первыйого (манифестныйого) шизофреническийого психоз тем скорее может быть связана с экзогенным провоцирующим фактором, чем меньше возраст ребенка.

Причина шизофрении до настоящего времени остается не вполне ясной. Высокая распространенность шизофрении и личностных аномалий в семьях больных указывает на важную роль генетического фактора. Наследственная отягощенность существенно влияет на формообразование заболевания?, о чем свидетельствует сходство форм болезни в семьях с аффективными, аффективно-бредовыми психозами, преобладающими психосоматическими расстройствами, поведенческими нарушениями и навязчивостями.

Точных данных о распространенности шизофрении у детей и подростков нет, поскольку официальная статистика в этом случае не соответствует действительности по трем причинам: 1) очень часто диагноз шизофрении у детей и подростков не ставится в реабилитационных целях; 2) дебюты шизофрении нередко остаются нераспознанными в связи с маскированностью соматовегетативными и психопатоподобными расстройствами или активным протестом родителей и самих подростков против обращения к психиатру; 3) в статистических отчетных формах здравоохранения нет рубрики «Психические заболевания в детском и подростковом возрасте».

Результаты эпидемиологических исследований показывают, что риск начала заболевания шизофренией у подростков в 3—4 раза выше, чем на протяжении всей остальной жизни. На возраст 10—19 лет падает 31—32% дебютов шизофрении; риск заболевания мальчиков в 1,5 раза выше, чем девочек. Наибольшая частота дебютов злокачественной и вялотекущей шизофрении относится к 10—14 годам жизни (соответственно, 44% и 26%), шубообразной (от немецкого Schub — приступ) — к 15–19 годам (24%), а параноидная шизофрения начинается в 10—14 лет всего в 4% и в 15—19 лет — в 11% случаев. Частота манифестации вялотекущей шизофрении возрастает с каждым годом от 14 к 17 годам. При шизоаффективном психозе отмечаются два пика манифестации — в 14 лет и в 17 лет.

Учитывая важность изменений личности в дифференциальной диагностике шизофрении, прежде всего остановимся на характеристике структуры шизофренического дефекта.

Шизофренический дефект (постпроцессуальный дефект), формирующийся после перенесенного ребенком приступа или на фоне непрерывного течения процесса, при начале заболевания в детском или подростковом возрасте характеризуется следующими специфическими изменениями личности:

1) эмоциональными изменениями;

2) аутизацией;

3) психическим или психофизическим инфантилизмом;

4) психической ригидностью;

5) снижением активности;

6) искажением развития.

Глубина шизофренического дефекта может быть различной в зависимости от основных проявлений болезни, формы течения болезни и возраста ее начала — от легких, почти незаметных для непрофессионального взгляда, обнаруживаемых лишь при сопоставлении с доболезненными свойствами личности эмоциональных изменений, до грубой задержки развития, имитирующей олигофрению, или полной утраты способности к какой-либо деятельности.

Эмоциональные изменения — негативные расстройства, наиболее свойственные всем формам течения шизофрении и появляющиеся в течение болезни в первую очередь. Эмоциональные изменения при шизофрении характеризуются более или менее выраженным эмоциональным притуплением со снижением яркости чувств, сопереживания, равнодушием к окружающим, непониманием тонкостей человеческого общения, формальностью, поверхностностью межличностных отношений. Появляющиеся в связи с шизофреническим процессом деспотизм, потребительское отношение к близким, жестокость обусловлены эгоцентризмом, то есть новым свойством личности преломлять все явления окружающей действительности, исходя исключительно из собственных потребностей, постоянно приоритетных по отношению к ценностям и потребностям окружающих.

Нередко эмоциональные изменения при шизофрении проявляются в виде психестетической пропорции типа «дерево—стекло» с сочетанием в одной личностной структуре сверхчувствительности (гиперестетичности) и эмоциональной тупости (анестетичности) при трудно предсказуемых с точки зрения обыденного здравого смысла реакциях. Ребенок может остаться равнодушным к смерти близкого человека и горько рыдать над сломанным цветком. Это — хрупкие, ранимые личности, остро реагирующие на любые мелочи, легко переходящие от обиды (проявляемой или скрытой) к радости (с оттенком экзальтации), но без тонкой дифференциации эмоциональной реакции в зависимости от значимости раздражителя. Они мало способны к сопереживанию, более существенное значение для них имеют факторы, затрагивающие их внутренний, подчиненный своим законам мир. Для детей с такими особенностями эмоциональной жизни характерна симбиотиче­ская привязанность к одному из родителей с зависимостью от него. Они могут быть также привязаны к кому-то из сверстников, но не способны к проявлению настоящего интереса к жизни близкого человека, к синтонному сопереживанию, участию, которое либо отсутствует, либо носит формальный характер.

Аутизм как постпроцессуальное свойство личности характеризуется « уходом» от действительности с фиксацией на внутреннем мире аффективных комплексов и переживаний и проявляется в эмоциональной и поведенческой отгороженности от реальности, ограничении или полном прекращении общения, «погружении в себя». Впрочем, существует и другой вариант постпроцессуального аутизма в виде утраты эмоциональной и коммуникативной дистанции с избыточной, недифференцированной общительностью и открытостью (аутизм наизнанку, регрессивная синтонность), связанными с неспособностью учитывать эмоциональные реакции собеседника, с эмоциональной дефицитарностью.

Признаки психического инфантилизма появляются после перенесенного шизофренического психоза почти во всех случаях, но становятся очевидными с течением времени, когда больной начинает значительно отличаться от своих сверстников несамостоятельностью, чрезмерной зависимостью от матери (часто при отсутствии ответного со его стороны больного ответного теплого эмоционального чувства,сопереживания, стремления помочь ей), несформированностью характерных возрастных интересов, чувства долга, ответственности, умения согласовывать свои желания с ситуацией, задержкой в появлении влечений, неориентированностью в элементарных обыденных вопросах. В некоторых случаях психическая незрелость сочетается с физической незрелостью, делающей подростка похожим на ребенка (грацильное телосложение, небольшой рост, мелкие черты лица). Чаще всего при шизофрении нет истинной задержки физического развития, но практически на всю жизнь сохраняется не по возрасту «детское» выражение лица, «детский» характер мимики, жестикуляции, походки, которые парадоксально сочетаются с пожухлостью и старообразностью. Опытный врач-психиатр на основании признаков психического и психофизического инфантилизма, определенно соответствующих дошкольному, младшему школьному или подростковому возрасту, в любом возрасте больного может достоверно предположить приблизительное время начала заболевания.

Психическая ригидность выражается в недостаточной гибкости психических процессов (эмоционального реагирования, мышления, поведенческих установок), затруднении их переключаемости, подвижности, изменчивости в соответствии с меняющимися условиями среды, невозможности смены стереотипов, трудностях адаптации в новых условиях. Для детей и подростков с постпроцессуальными изменениями личности крайне затруднительны смена привычной обстановки, формирование новых контактов, смена режима дня, питания, места жительства. Большие проблемы возникают при необходимости смены износившейся, ставшей тесной одежды; появление любого нового человека в доме и, соответственно, незначительное изменение жизненного уклада вызывают негативизм и бурную реакцию протеста. Такие дети плохо учитывают ситуацию, могут проявить бестактность, негибкость, сами того не замечая и удивляясь последствиям, обидеть постороннего или очень близкого человека.

Снижение активности (редукция энергетического потенциала — РЭП) проявляется в постоянном снижении работоспособности, целенаправленности и побуждений к деятельности, вплоть до полной бездеятельности и утраты учебных и игровых интересов. Наиболее тяжелой формой редукции энергетического потенциала является шизофренический апатоабулический дефект, который выражается в отсутствии воли, желаний и побуждений к любому виду деятельности в сочетании с эмоциональным безразличием не только к окружающим, но и к самому себе, с вялостью, а иногда и обездвиженностью. Впрочем, апатоабулический дефект крайне редок при начале шизофрении в детском возрасте; во многих случаях при мягком течении снижение энергетического потенциала отсутствует, а иногда постпроцессуальная энергия больного производит впечатление даже повышенной в связи с узким приложением активности только к сфере сверхценных интересов и сужением круга других интересов, свойственных возрасту.

Происходящее резко или за достаточно четко ограниченный отрезок времени изменение личности (в результате шизофренического процесса) с появлением новых, не свойственных ей прежде черт и/или значительной нивелировкой последних и/или их гротескным усилением определяет постпроцессуальный личностный сдвиг. В первую очередь происходят изменения базисных свойств личности — структуры эмоциональности и уровня активности, с широким спектром переходов от полюса синтонности к полюсу эмоциональной тупости и от более высокого энергетического потенциала к более низкому. Однако следует иметь в виду, что личностный сдвиг может выглядеть как проявление «положительной» личностной динамики или как преформирование индивидуальных личностных черт, в том числе напоминающее «возрастную» динамику личности. К примеру, уменьшение замкнутости (при преморбидных аутистических чертах) может быть следствием сглаживания гиперестетического полюса психестетической пропорции (снижения избыточной эмоциональной чувствительности), сдвига этой пропорции в сторону эмоционального уплощения, снижения эмоционального резонанса. Об этом же мо­гут свидетельствовать изменения, трактуемые больным или его родными как «повзросление» в связи с преобладанием рационально-рассудительного реагирования над эмоциональным, чувственным. Или появление в пубертате психопатических (психопатоподобных, в действительности — психопатоподобных) признаков истерического, возбудимого круга может быть результатом несостоятельности вследствие снижения энергетического потенциала при одновременном углублении психестетической пропорции. В результате шизофренического личностного сдвига социализация больного может не только не снижаться, ано порой и повышаться, в частности, при формировании дефекта типа «гиперстенического».

Искажение развития при шизофрении, начавшейся в детском возрасте, тем более явно выражено, чем раньше манифестировало заболевание., и Оно проявляется в двух основных вариантах — в дисгармоничности (или диссоциированности) развития и в задержке психического развития. Диссоциированное развитие характеризуется взаимным несоответствием сроков созревания различных психических и моторных функций;: чаще всего — опережением речевого и интеллектуального развития при задержке развития двигательных функций, высоким познавательным потенциалом и прекрасной памятью при невозможности усвоения простых навыков самообслуживания и бытовых навыков, высоким интеллектом при отсутствии критики к своему поведению и нереальности планов, неловкостью и неуклюжестью при чрезмерной двигательной активности, глубокими знаниями в какой-то одной области при трудностях стандартного школьного обучения, чрезмерной речевой продукцией при отсутствии контактов со сверстниками, зависимостью и постоянной потребностью в присутствии матери при отсутствии любви или даже при враждебности к ней, оторванностью от реальности, абстрактностью интересов. Дисгармоничность развития усугубляется присущим таким детям резонерством, то есть бесцельными пустыми выхолощенными pас­суждениями, лишенными конкpетного смысла, а также диссоциированной мимикой с отсутствием синхронности мимических движений и сочетанием различных, нередко противоречащих друг другу эмоционально противоположных мимических движений (например, скорбное выражение глаз и широкая радостная улыбка), часто носящих застывший, однообразный характер.

Искажение развития в виде его задержки вплоть до дефекта олигофреноподобного типа, как правило, возникает после сверхранних и ранних (от младенческого до 5-летнего возраста) шизофренических приступов с приостановкой или регрессом развития. По завершении приступа иногда совсем исчезнувшая речь восстанавливается, но не полностью: речь она остается беднойая, односложнойая, с неправильным звукопроизношением, недоговариванием окончания слов, эхолалиями, недоразвитием грамматических структур, часто шепотнойая и манернойая. Нередкими являются случаи заимствованной, «попугайной» речи с полным подражанием не только интонациям, но и тембру голоса актуального лица (бабушки, диктора, актера). Дети длительно называют себя в третьем лице, предпочитают не пользоваться речью в присутствии посторонних, а иногда и близких, говорят только играя. Игра сводится к примитивным моторным актам, ощущениям, становится стереотипной (к примеру, бесконечное открывание и закрывание двери, ящиков стола, стук крышками кастрюлей и т.п.); отличается примитивностью, однообразием, манипулятивностью, при этом в основном используются не игрушки, а различные предметы быта или части собственного тела (обычно пальцы), которые дети встряхивают, ощупывают, обнюхивают, лижут. Внимание больного не удается привлечь на длительное время; отмечаются резко выраженный негативизм и агрессия при всякой попытке отвлечь от стереотипной, бессмысленной деятельности для целенаправленных занятий. У детей утрачен интерес к окружающему миру, к сверстникам, радость от общения даже с близкими людьми. Дети не хотят и не могут сами одеваться, некрасиво, неряшливо едят, пищу хватают руками. Ранее приобретенные знания исчезают, а вместо них появляются архаические формы познания с использованнием вкусовых, обонятельных и тактильных ощущений. На этом фоне выступают микрокататонические двигательные стереотипии в виде скручивания пальцев, верчения их у глаз, потряхиваний кистями рук, раскачиваний туловищем, головой, кружения, прыжков, бега по кругу. При этом совершенно неожиданно ребенок может произнести сложную, осмысленную фразу, обнаруживающую достаточный уровень обобщений, или тем или иным способом проявить пассивно приобретенные знания. В связи с очевидной диспропорциональностью такой тип шизофренического дефекта скорее следует называть не «олигофреноподобным», а «псевдоолигофреническим», поскольку в этих случаях уровень интеллекта практически не доступен измерению в связи с полной неконтактностью и недоступностью ребенка. (В настоящее время в связи с изъятием из международной классификации понятия олигофрении и заменой его «умственной отсталостью» употребление терминов «олигофреноподобный» и «псевдоолигофренический» становится недостаточно правомерным, однако адекватных замен им до настоящего времени не принято.)

В отечественной общей и детской психиатрии принято подразделение шизофрении по формам течения и степени злокачественности процесса (степени прогредиентности болезни). Выделяются следующие формы течения шизофрении:

─ непрерывная (злокачественная, вялотекущая, среднепрогредиентная);

─ периодическая, или рекуррентная, в основном соответствующая течению психозов шизоаффективной структуры, описанных в предыдущей лекции;

─ приступообразно-прогредиентная, или шубообразная, характеризующаяся сочетанием признаков приступообразного и непрерывного течения, то есть протекающая в виде приступов, между которыми прослеживается вялое течение заболевания.

Диагноз шизофрении устанавливается на основании критериев, в основе которых лежат два характерных для шизофренического процесса признака: прогредиентный характер течения болезни (удлинение, углубление, нарастание полиморфизма приступов) и возникновение специфических изменений личности (эмоционального дефекта, снижения активности, аутизации, задержки или искажения психомоторного развития). Несмотря на отмечающийся во многих случаях регредиентный (со снижением тяжести обострений) характер заболевания в целом, на протяжении многолетнего периода активных проявлений болезни чаще наблюдается постепенное утяжеление следующих за первым патологическим состоянием приступов. Редукция психопатологических расстройств обычно происходит в подростковом или юношеском возрасте, завершаясь формированием отчетливого шизофренического дефекта различной глубины: от незначительных эмоциональных изменений без признаков снижения энергетического потенциала до глубокой задержки развития по типу умственной недостаточности.

Шизофрения в каждом возрастном периоде детства имеет некоторые специфические особенности, касающиеся как симптоматики, так и стереотипа развития болезни.

Шизофрения в подростковом возрасте. Клиническая картина шизофрении у подростков проявляется разнообразной симптоматикой: психопатоподобной, психосоматической, неврозоподобной, аффективной, бредовой, галлюцинаторной, двигательной, различными вариантами нарушения сознания. Паранойяльные расстройства (систематизированный обыденный бред) у подростков редки, неустойчивы и никогда не формируют целостной картины паранойяльной шизофрении. К общим особенностям подростковой шизофрении относятся: выраженный полиморфизм, яркость, образность, чувственность переживаний, многосимптомность при фрагментарности, незавершенности, волнообразности и изменчивости симптоматики, крайняя напряженность и изменчивость аффекта практически при любой форме течения болезни, массивность вегетативной симптоматики, частота поведенческих и психопатоподобных расстройств, звучание специфической пубертатной тематики, а также выраженность, гротескность и устойчивость типичных пубертатных нарушений. К последним относятся дисморфофомания, нервная анорексия, «метафизическая интоксикация», деперсонализационные и мировоззренческие расстройства, патологическая рефлексия, гебоидные расстройства, а также состояния «юношеской астенической несостоятельности» и «интеллектуального краха», отражающие возрастные особенности больных. Только что перечисленные расстройства крайне редки или совсем не встречаются в детском и в зрелом возрасте.

Формы течения шизофрении у подростков соответствуют таковым у взрослых и включают непрерывное, приступообразно-прогредиентное (шубообразное) и рекуррентное (периодическое) течение. У подростков преобладают приступообразные формы течения, прежде всего шубообразные, но встречаются и случаи рекуррентной шизофрении, почти не известные у детей.

При непрерывной вялотекущей шизофрении у подростков клиническая картина характеризуется в основном навязчивостями, деперсонализационно-дереализационными, дисморфоманическими, психопатоподобными, гебоидными, мировоззренческими, стертыми паранойяльными и атипичными аффективными расстройствами, на фоне которых постепенно нарастает негативная симптоматика в виде эмоционального обеднения, аутизации, ригидности и более или менее выраженного снижения энергии. Установленный в подростковом возрасте диагноз непрерывной вялотекущей шизофрении часто в дальнейшем отвергается, поскольку продуктивная симптоматика после многих лет болезни редуцируется и наступает стойкая ремиссия (практическое выздоровление) с различной глубиной личностного дефекта при слабо выраженной резидуальной (редуцированной, остаточной, застывшей) симптоматике или полном ее отсутствии.

При непрерывной параноидной (неблагоприятно текущей бредовой) шизофрении на подростковый период приходятся, как правило, ранние стадии болезни, характеризующиеся психопатоподобными или гебоидными расстройствами и изменениями личности, опережающими параноидную стадию болезни.

Злокачественные формы шизофрении у подростков протекают с преобладанием периодов двигательного возбуждения с гримасничанием, дурашливостью, импульсивностью, негативизмом, эхо-симптомами, нелепым поведением, чередующихмися с обездвиженностью (кататонические или кататоно-гебефренные расстройства) и сопровождающихмися бессвязными бредовыми идеями и слуховыми галлюцинациями. Такие приступы в короткие сроки приводят к глубокому дефекту в виде дурашливого слабоумия или апатоабулического состояния.

Простая форма шизофрении (с нарастанием личностного дефекта при минимальности продуктивной симптоматикие) у подростков встречается крайне редко. В подростковой психиатрической практике диагноз простой формы шизофрении порой устанавливается неверно при неправильной квалификации преходящих апатоадинамических депрессий или депрессий с «астенической несостоятельностью», по завершении которых остается совсем незначительный эмоциональный изъян.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) форма шизофрении, занимающая промежуточное положение между непрерывно текущей и приступообразной (рекуррентной, периодической), в подростковом возрасте имеет многообразие переходных вариантов — от приближающихся к непрерывной до случаев, скорее напоминающих периодическую шизофрению, и отличается различной степенью прогредиентности — от злокачественных до малопрогредиентных, в том числе латентных (мягких, скрытых, как правило, обходящихся без вмешательства врача-психиатра и без стационирования) форм. В структуре шубообразной шизофрении у подростков наблюдаются полиморфные приступы различной синдромальной структуры: с разнообразными навязчивостями, дисморфоманическими, гебоидными, деперсонализационными, бредовыми, галлюцинаторно-бредовыми, депрессивно-бредовыми, маниакально-бредовыми, кататоническими (двигательными) расстройствами. После манифестного приступа возникают постпроцессуальные изменения личности различной глубины, которые нарастают после каждого повторного приступа или углубляются в процессе последующего течения болезни, приближающегося к непрерывному вялому, либо остаются стабильными при единственном шубе приступе и отсутствии позитивных психопатологических расстройств на протяжении жизни.

При ремиссии (светлом промежутке, временном выздоровлении), возникающей в пубертате, иногда трудно квалифицировать истинный уровень шизофренического дефекта, поскольку в этом возрасте личностные изменения накладываются на закономерную кризовую симптоматику, на остающиеся после приступа астенические и стертые депрессивные проявления с апатоадинамическим оттенком, в связи с чем не исключена гипердиагностика глубины дефекта. «Дозревание» ремиссий у подростков происходит в течение многих месяцев, а иногда и лет, когда становятся очевидными уровень эмоциональности и активности, а, следовательно, и возможности социальной адаптации.

В качества примера шубообразного (приступообразно-прогредиентного) течения шизофрении у подростка приводим следующую историю болезни.

Дата добавления: 2014-01-07