Астматический статус

Астматический статус (АС) – необычный по тяжести астматический приступ, не купирующийся более 6 часов, резистентный к обычной для больного терапии бронходилататорами. В основе АС лежит блокада β₂-адренорецепторов с последующей обтурацией бронхов мокротой.

Причины, приводящие к АС:

– передозировка ингаляционных адреномиметиков;

– резкое снижение дозы глюкокортикоидов у больных с гормонозависимой формой бронхиальной астмы;

– присоединение или обострение инфекционного процесса в бронхолегочной системе.

Клиническое течение АС делят на три стадии:

I стадия (относительная компенсация) характеризуется развитием длительно не купирующегося приступа удушья. Больные в сознании, адекватны. Одышка, цианоз, потливость умеренно выражены. Перкуторно - легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно – дыхание ослабленное, проводится во все отделы, выслушиваются сухие рассеянные хрипы. В этой стадии чаще всего наблюдаются гипервентиляция, гипокапния, умеренная гипоксемия. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) снижается до 30% от должной величины. Наиболее тревожным симптомом является отсутствие выделения мокроты.

II стадия (декомпенсация или “немое легкое”) характеризуется тяжелым состоянием, дальнейшим нарастанием бронхообструкции (ОФВ₁<20% от должной величины), гипервентиляция сменяется гиповентиляцией, усугубляется гипоксемия, появляются гиперкапния и респираторный ацидоз. Аускультативно выслушиваются зоны “немого” легкого при сохранении дистанционных хрипов. Больной не может сказать ни одной фразы не переводя дыхания. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее почти незаметна. Пульс слабый, выражена тахикардия, часто встречаются аритмии, гипотония.

III стадия (гипоксическая гиперкапническая кома) характеризуется крайне тяжелым состоянием, церебральными и неврологическими расстройствами. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс нитевидный, гипотония, коллапс.

Лечение. Основными принципами терапии АС являются: немедленное проведение мощной бронходилатирующей терапии, введение глюкокортикостероидов, коррекция вторичных расстройств газообмена, кислотно-основного состояния, гемодинамики и др.

В I стадии АС:

– преднизолон 2-3 мг/кг/сут (1-1,5 мг/кг внутрь и 1-1,5 мг/кг в/в). После выведения из АС доза преднизолона снижается до 1 мг/кг в сутки, в такой дозе препарат дают 5-7 дней с последующим снижением дозы и отменой преднизолона в течение 7-10 дней;

– 2,4% р-р эуфиллина в/в капельно 4-6 мг/кг (не более 24 мг/кг/сут) в 250-500 мл изотонического р-ра натрия хлорида);

– оксигенотерапия увлажненным кислородом (оксигенотерапия показана при снижении РаО₂ менее 60 мм рт.ст. Терапию кислородом проводят с помощью носовой канюли или маски Venturi со скоростью 1-5 л/мин. Контроль газометрии артериальной крови проводят через 20-30 мин после начала оксигенотерапии, которая считается эффективной, если удается поддерживать уровень РаО₂ более 80 мм рт.ст.);

– антибактериальная терапия до исчезновения воспалительного процесса со стороны бронхолегочного аппарата;

– при восстановлении чувствительности b₂-адренорецепторов терапия b₂-агонистами через небулайзер, беродуал в дозе 0,5 мл (10 капель) на одну ингаляцию детям до 6 лет, в возрасте 6-14 лет – 0,5-1 мл (10-20 капель), 3-4 раза в сутки, сальбутамол 0,1-0,15 мг/кг на одну ингаляцию каждые 4-6 часов.

Если больного в I стадии АС можно лечить в отделении, то во II стадии АС ребенка надо перевести в реанимационное отделение.

Во II стадии АС:

– преднизолон до 3-5 мг/кг/сут (1,5-2 мг/кг дают внутрь, а остальную часть суточной дозы в/в струйно или капельно);

– в/в капельное введение эуфиллина; (6-8 мг/кг массы тела, но не более 24 мг/кг/сут); изотонического р-ра хлорида натрия, гидрокарбоната натрия для коррекции метаболического ацидоза;

– увлажненный кислород;

– сердечные гликозиды с одновременным внутривенным введением 50-100 мг кокарбоксилазы;

– препараты калия (панангин, 1 мл на год жизни, в/в, капельно) калия ацетат) для коррекции гипокалиемии.

После снятия острых проявлений астматического статуса во II-й стадии больной переводится на лечение глюкокортикоидами из расчета 1,5-2 мг/кг с последующим снижением дозы преднизолона и отменой его через 2-3 недели. На фоне глюкокортикоидной терапии продолжают лечение бронхоспазмолитиками, антибиотиками, а также препаратами калия до полного исчезновения бронхоспазма и воспалительных изменений в легких.

В III стадии АС: показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Показаниями к переводу на ИВЛ являются: обязательные -нарушение сознания, остановка сердца, фатальные аритмии сердца; необязательные -прогрессирующий ацидоз (рН< 7,2), прогрессирующая гиперкапния, рефрактерная гипоксемия, угнетение дыхания, возбуждение, выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Одновременно проводится массивная терапия преднизолоном из расчета 6-10 мг/кг/сут (2 мг/кг преднизолона дают внутрь, а остальную часть общей дозы препарата вводят в/в капельно вместе с р-ром натрия хлорида). При сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды. После выведения из угрожаемого состояния детям проводится интенсивная терапия глюкокортикоидами с постепенным снижением дозы преднизолона и его отменой, если позволяет состояние больного, через 3-4 недели.

В случае быстро развивающейся гипоксической комы, возникающей на высоте внезапного приступа бронхиальной астмы и напоминающей по стремительности развития анафилактический шок, неотложная терапия включает в/в введение адреналина или алупента, глюкокортикоидов (преднизолона или гидрокортизона), последующее в/в введение эуфиллина; при отсутствии эффекта больного переводят на ИВЛ. На фоне ИВЛ продолжают лечение преднизолоном из расчета 6-10 мг/кг/сут (2 мг/кг преднизолона дают внутрь, а остальную часть общей дозы препарата вводят в/в капельно вместе с р-ром натрия хлорида). ИВЛ прекращают после снятия бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности. После выведения больного ребенка из гипоксической комы проводят лечение преднизолоном внутрь из расчета 1,5-2 мг/кг в течение 7-10 дней с последующим снижением дозы преднизолона и полной отменой его к концу 3-й недели от начала лечения. Параллельно проводят лечение бронхоспазмолитиками, препаратами калия.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОСН)

ОСН - клинический синдром, обусловленный нарушением насосной функции сердца с уменьшением сердечного выброса и минутного объема крови.

Этиология

Этиология ОСН зависит от возраста ребенка.

У новорожденных детей причиной ОСН являются ВПС (синдром гипоплазии левого желудочка, транспозиция магистральных сосудов, аномальный дренаж легочных вен, общий артериальный ствол, единственный желудочек, коарктация аорты, открытый артериальный проток и др.), фиброэластоз эндомиокарда, пневмопатии, пневмонии, острые нарушения мозгового кровообращения, анемия, сепсис. У детей первых 3-х месяцев жизни - коарктация аорты, дефект межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярная коммуникация, аномальный дренаж легочных вен, пароксизмальная тахикардия.

У детей раннего возраста основными причинами также могут быть ВПС, неревматические кардиты, нарушения ритма, пневмонии, токсикозы. В более старшем возрасте ОСН может развиться при ревматизме, неревматическом кардите, инфекционном эндокардите, аритмии, при легочной патологии и др. Она может развиться даже у здоровых детей в результате чрезмерного физического напряжения.

Дата добавления: 2014-11-25