Особенности течения огнестрельных ранений мягких тканей и костей лица

Течение огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области существенно отличается от течения ран других областей. Это обусловлено, по крайней мере, дву­мя анатомо-физиологическими особенностями: с одной стороны — богатой васкуляризацией мягких тканей лица, а с другой — обширной обсемененностью ротовой полости высокопатогенной микрофлорой. Учитывая эти особенности, А.Г. Шаргородский и Н.М. Стефанцов (2000) приводят ряд характерных особенностей ранений мягких тканей и костей лица.

Хорошо развитая капиллярная сеть и наличие рыхлой клетчатки в подкожном и подслизистом слое при огнестрельных ранениях губ и приротовой области обуслов­ливают быстрое и значительное развитие отека мягких тканей.

Для ран губ, особенно верхней, и приротовой области характерно зияние краев, нередко симулирующее истинный дефект тканей. Повреждение нижней губы и об­ласти угла рта приводит к мацерации кожи, вызванной постоянным слюнотечени­ем, которое усиливается при возникновении истинного дефекта нижней губы.

Боковые отделы лица, менее способные к регенерации (по сравнению с тканя­ми губ, век и др.), подвергаются большему разрушению с образованием глубоких карманов и значительных кровоизлияний. Повреждения околоушной слюнной же­лезы и лицевого нерва сильнее отягощают характер травмы, приводя в дальнейшем к обезображиванию лица вследствие паралича мимических мышц и образованию слюн­ных свищей. Повреждение лицевого нерва приводит не только к косметическим на­рушениям, но и к тяжелым функциональным расстройствам. Лагофтальм нижнего века осложняется повышенным слезотечением и развитием конъюнктивитов.

На фоне множественных повреждений мягких тканей и костей лица могут оста­ваться незамеченными ранения тройничного нерва. Между тем такое повреждение сопровождается целым рядом необратимых функциональных нарушений зубочелюстной системы, выражающихся в выпадении всех видов поверхностной чувствитель­ности (болевой, температурной, тактильной) и, как следствие, — в нарушении акта жевания. В силу этого на стороне повреждения тройничного нерва (в результате не­полноценной жевательной функции) обильно откладывается зубной камень, возникают условия для развития гингивита и пародонтита. При неблагоприятных услови­ях (сдавление разветвлений тройничного нерва костными отломками, костной мо­золью и др.) возможно возникновение травматических невритов, симптоматичес­кой невралгии.

Ранения поднижнечелюстной области, имеющей значительный слой подкожной жировой клетчатки, всегда протекают с выраженным отеком, инфильтрацией и кро­воизлиянием, склонностью к развитию гнойных воспалительных процессов. Нагно­ение чаще возникает при наличии в ране инородных тел. Ранения поднижнечелюст­ной области нередко сопровождаются повреждением поднижнечелюстной слюнной железы, глотки, гортани, а также крупных сосудов шеи.

Огнестрельные ранения мягких тканей и костей лица часто ведут к повреждению большого числа кровеносных сосудов. Наряду с магистральными сосудами в первую очередь повреждаются обширная венозная сеть и мелкие артерии лица и шеи. По­следствием таких повреждений является возникновение внутритканевых кровоиз­лияний. Достигая больших размеров, они могут распространяться на переднее сре­достение, вызывать затруднение дыхания вследствие сдавления и смещения гемато­мой трахеи. Наиболее частое осложнение — развитие аспирационной асфиксии кровью, слюной.

Огнестрельные повреждения костей лица не могут быть изолированными. Пере­ломы нижней челюсти обычно бывают линейными и множественными (крупно- и мелкооскольчатыми), без дефекта и с дефектом костного вещества (Энтин Д.А.). Ог­нестрельные переломы верхней челюсти подразделяются на: переломы альвеоляр­ного отростка, суборбитальные и суббазальные (Лукомский И.Г.).

При огнестрельных переломах верхней челюсти, как правило, повреждается верх­нечелюстная пазуха, которая заполняется сгустками крови, мелкими осколками ко­сти, а иногда инородным телом.

Глава 16. Лабораторные методы исследования повреждений механического происхождения

Лабораторные методы исследования механических по­вреждений должны иметь комплексный характер, так как необходимо получить максимальную для каждого конкрет­ного случая информацию об изучаемом объекте.

Объектами лабораторных исследований чаще всего ста­новятся области повреждений на предметах одежды, коже, мягких тканях, костях, а также травмирующие предметы и их фрагменты.

Визуальное исследование в инфракрасных и ультрафиоле­товых лучах. Осмотр в отраженных инфракрасных лучах про­изводится преимущественно в случаях огнестрельных травм. Он позволяет уточнить площадь и границы отложения ко­поти, порошинок и металлических частиц, особенно на тем­ных, загрязненных или залитых кровью тканях. Копоть, по­рошинки и металлические частицы, поясок обтирания по­глощают инфракрасные лучи и выглядят темно-серыми на светлом фоне окружающих тканей.

При незначительных отложениях копоти прибегают к исследованию в фильтрованных ультрафиолетовых лучах. Из-за разной степени поглощения и отражения ультрафио­летовых лучей участки опаления текстильных волокон выглядят буровато-оранжевыми на общем темном фоне, а копоти — бархатисто-черными. О наличии минеральных масел (например, ружейной смазки) в зоне повреждений при исследовании в ультрафиолетовых лучах свидетель­ствует голубоватый (бледно-голубоватый) цвет люминес­ценции.

Непосредственная микроскопия позволяет уточнить фор­му, размеры и морфологические особенности повреждений. В случаях огнестрельных повреждений при микроскопичес­ком исследовании можно уточнить взаимное расположение поясков осаднения и обтирания, обнаружить порошинки и копоть, выявить обрывки нитей ткани одежды под отслоен­ными краями раны и в начальной части раневого канала, установить признаки опаления и др.

Фотографические методы исследования: макросъемка - фотографирование объек­тов с непосредственным увеличением в несколько раз (для выявления мелких, труд­но различимых деталей повреждений); микрофотосъемка — фотографирование с непосредственным увеличением при помощи микроскопа (для фиксации морфо­логических признаков повреждений на гистологических препаратах); фотографи­рование объектов исследования в невидимой зоне спектра (в отраженных инфра­красных и ультрафиолетовых лучах); съемка видимой люминесценции и др.

Поскольку при фотографическом исследовании объекты экспертизы не портятся и не уничтожаются, появляется возможность их повторного изучения, в том числе и с применением других методов.

Рентгенографические методы применяются для решения широкого спектра воп­росов: 1) подтверждения механического происхождения повреждений, определения характера и локализации повреждений костей и внутренних органов (для суждения о механизме и обстоятельствах травмы); 2) выявления динамики заживления пере­ломов (для диагностики давности повреждений, оценки исходов и тяжести вреда здо­ровью); 3) установления наличия инородных тел (для доказательства их происхож­дения); 4) поиска огнестрельного снаряда (при слепых огнестрельных ранениях); 5) определения степени металлизации кожи и ткани одежды вокруг входной огне­стрельной раны (для решения вопроса о расположении входного и выходного огне­стрельных отверстий, направления и дистанции выстрела); 6) выявления локализа­ции множественных огнестрельных снарядов и их осколков (для построения про­странственных моделей) и др.

Рентгенологическое исследование позволяет при необходимости установить то­пографию раневого канала в трупе, что становится возможным после предваритель­ной заливки раневого канала контрастной массой.

Методы обнаружения металлов. Для выявления наличия металлов в области по­вреждений в судебно-медицинской практике используются метод цветных отпечат­ков, бумажная хроматография, спектральное исследование, рентгенография в мяг­ких лучах (лучи Букки) и др.

Метод цветных отпечатков основан на том, что часть металлов с поверхности объекта (одежды, кожи) при плотном контакте с адсорбентом под влиянием элект­ролита-растворителя переходит (диффундирует) в адсорбент в виде ионов, где и об­наруживается с помощью органических реактивов. Один и тот же объект исследова­ния может последовательно обрабатываться несколькими реактивами, что позволя­ет выявить на нем различные металлы.

Сущность метода бумажной хроматографии заключается в том, что основные ме­таллы в области повреждения под воздействием растворителя в виде ионов перемеща­ются с объекта исследования области повреждений на хроматографическую бумагу.

Высокая чувствительность эмиссионного спектрального анализа позволяет установить не только качественный состав металлов, но и относительное со­держание отдельных элементов в исследуемом образце. В случаях огнестрель­ных повреждений с помощью спектрального анализа можно определять дистан­цию выстрела, устанавливать вид снаряда, идентифицировать конкретный ог­нестрельный снаряд по составу копоти и пояска обтирания на поврежденных частях тела и одежде.

Гистологическое исследование должно быть обязательным при экспертизе меха­нических повреждений. Оно может не только подтвердить уже выявленные признаки характера повреждения и его особенности (например, наличие ряда металлов), но и решить такой важный вопрос, как прижизненность и давность травмы. В ряде слу­чаев установление причины смерти без гистологического исследования не представ­ляется возможным.

Иногда возникает необходимость в проведении электронной или растровой мик­роскопии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в использовании техники для анализа рентгенограмм в аналоговом или цифровом режиме. Специа­лизированные лечебные и научно-исследовательские медицинские учреждения, рас­полагающие таким оборудованием, обязаны оказывать соответствующую помощь в проведении судебно-медицинских исследований.

Для сравнительных исследований с целью определения вида или конкретного об­разца травмирующего предмета нередко требуется выполнить экспертные экспери­менты, в ходе которых моделируют свойства предмета и условия, получают экспери­ментальные повреждения, причиненные предполагаемыми орудиями травмы.

Глава 17.

Дата добавления: 2014-11-25