ЛХЭ в большинстве случаев предполагает дооперационное разрешение холедохоли­тиаза с помощью ЭПСТ с последующей контрольной РХПГ

Значительное расширение ОЖП и наличие в нем крупных конкрементов, особенно при наличии стриктуры на уровне БСДК, в большинстве случаев позволяет восстановить

желчеотток путем ЭПСТ, но добиться адекватной санации ОЖП в такой ситуации не уда­ется, подавляющее большинство хирургов рекомендуют в такой ситуации традиционное лапаротомное вмешательство.

В ряде случаев при невозможности канюляции БСДК может быть выполнена супрапа-пиллярная эндоскопическая холедоходуоденостомия с последующей РХПГ.

Осложнения ЭПСТ:

• кровотечение,

• забрюшинная перфорация ДПК,

• внутрибрюшная перфорация ДПК,

• деструктивный панкреатит,

• септический шок на фоне обструктивной желтухи и холангита.

Частота перечисленных осложнений в руках опытного эндоскописта не велика, но сле­дует помнить, что при возникновении осложнений ЭПСТ, требующих хирургической кор­рекции, послеоперационная летальность приближается к 100 %.

Интраоперационная холангиография через пузырный проток, выполняемая до холецистэк­томии, может быть реализована при любом варианте операции: ЛХЭ, ОЛХЭ из минидоступа или ТХЭ. Показания к ней зависят от уровня дооперационного обследования внепеченочных желч­ных путей и конкретной интраоперационной ситуации. Положительные стороны ИОХГ:

• позволяет выявить клинически непроявляющиеся камни ОЖП, особенно при ати­пичном холедохолитиазе;

• решить вопрос о холедохотомий при относительных к ней показаниях: желтухе в анамнезе, множественных мелких камнях в желчном пузыре, панкреатите;

• установить количество и положение камней в протоках при абсолютных показаниях к холедохотомий, что является профилактикой неполного удаления конкрементов;

• верифицировать анатомическое строение ВЖП до начала манипуляций на них.

Возможность полноценного обследования ВЖП до операции с помощью динамическо­го УЗИ и РХПГ, внедрение методики интраоперационного УЗИ (ИОУЗИ) и выполнения фиброхоледохоскопии через пузырный проток, возможность послеоперационной ликвида­ции патологии ОЖП с применением чрезфистульных методик или ЭПСТ значительно су­жают показания к ИОХГ.

По нашему мнению ИОХГ абсолютно показана при:

• отсутствие возможности или невыполнимости дооперационной РХПГ при наличии к ней абсолютных показаний

• возникновение технических трудностей при ЛХЭ или ОЛХЭ из минидоступа вслед­ствие анатомических аномалий или подозрение на интраоперационное повреждение ВЖП

Интраоперационное ультразвуковое исследование по своей информативности в плане диаг­ностики холедохолитиаза не уступает ИОХГ, а для верификации хирургической анатомии в зоне треугольника Кало и гепатодуоденальной связки значительно превосходит ее. Поэтому при ре­шении вопроса ИОХГ или ИОУЗИ однозначно отдаем предпочтение последнему методу.

Показания к интраоперационной холедохотомий и инструментальной ревизии вне­печеночных желчных протоков

1. Обструктивная желтуха и холангит в момент операции.

2. Пальпируемый камень ОЖП.

3. Обнаружение камней на ИОХГ или ИОУЗИ.

4. Расширенный до 20 и более мм ОЖП. Относительные показания:

• недавно перенесенная обструктивная желтуха,

• холедохеально-кишечный свищ,

• мелкие камни в желчном пузыре,

• единичный фасеточный камень в желчном пузыре,

• сопутствующий панкреатит.

Интраоперационная фиброхоледохоскопия может быть выполнена через культю пу­зырного протока при достаточном ее диаметре или после дилатации культи, методика реа­лизуема при любом техническом варианте холецистэктомии.

Мы однозначно являемся сторонниками максимального сокращения числа ТХЭ практически до необходимых конверсии при возникновении технических трудностей. Сочетанное применение ЛХЭ и ОЛХЭ из минидоступа позволяют реализовать эту идею с максимальной эффективностью и на должном уровне безопасности.

Алгоритм лечения различных форм ЖКБ

Камненосительство. Бессимптомный холецистолитиаз

Операция выбора: ЛХЭ (ОЛХЭ из минидоступа равновозможна). ИОХГ или ИОУЗИ показаны, если до операции были относительные показания к РХПГ, но она не выполнена или не удалась.

Бессимптомный холецистохоледохолитиаз

Холедохолитиаз диагностирован до операции

• ЭПСТ, санация гепатикохоледоха, ЛХЭ или ОЛХЭ из минидоступа. (эта так­тика оптимальна при атипичном холедохолитиазе, внутрипеченочном холедохолитиазе, любом варианте холедохолитиаза у лиц пожилого и старческого возраста).

• ОЛХЭ из минидоступа, холецистэктомия, санация гепатикохоледоха че­рез культю пузырного протока с помощью холедохоскопа или рентгентелевизионных приемов, дренирование ОЖП по Холстеду.

• ОЛХЭ из минидоступа, холедохолитотомия, первичный шов ОЖП или наружное дренирование ОЖП на дренаже Кера (нет показаний к внутреннему дренированию), при наличии показаний к внутреннему дренированию - ХДА.

• ЛХЭ или ОЛХЭ, интраоперационная фибродуоденоскопия, антеградная или ретроградная ЭПСТ.

• ЛХЭ или ОЛХЭ, послеоперационная ЭПСТ.

Для выполнения интраоперационной холедохотомии с любым вариантом ее завершения внутренний диаметр ОЖП должен быть не менее 10-12 мм., при узком ОЖП, предпочтительнее ЭПСТ.

Холедохолитиаз диагностирован интраоперационно

Если холедохолитиаз диагностирован при выполнении ЛХЭ, то возможны:

• санация гепатикохоледоха через культю пузырного протока,

• интраоперационная холедохолитотомия,

• переход на ОЛХЭ их минидоступа, разрешение холедохолитиаза,

• переход на срединную лапаротомию.

Выбор тактики зависит от квалификации оператора и технического оснаще­ния операционной. При атипичном холедохолитиазе и внутрипеченочном холе­дохолитиазе предпочтительнее интраоперационная или послеоперационная ЭПСТ и последующее самопроизвольное отхождение мелких конкрементов.

Если холедохолитиаз диагностирован во время ОЛХЭ из минидоступа, сле­дует выбрать один из следующих вариантов:

• холецистэктомия, холедохоскопия через культю пузырного протока, уда­ление конкрементов,

• холецистэктомия, холедохолитотомия, любой вариант завершения холе­дохотомии в зависимости от конкретной ситуации,

• переход на лапаротомию при неэффективности, технической невозмож­ности или повышенном риске завершения операции из минидоступа.

В случае выявления холедохолитиаза после операции необходимы:

• ЭПСТ, санация гепатикохоледоха с помощью корзинки Дормиа, само­произвольное отхождение камня.

Показания к оперативному лечению асимптоматического холецистолитиаза, как случайной находки при УЗИ, неоднозначны. Мы являемся сторонни­ками активной хирургической тактики по следующим соображениям:

• риск развития осложнений ЖКБ возрастает примерно на 5 % в год, та­ким образом, существует реальная опасность развития осложненных форм ЖКБ по мере старения пациента,

• риск развития рака желчного пузыря на фоне длительно существующего холецистолитиаза.

От плановой операции целесообразно воздержаться у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета, при хронических гематологических заболеваниях и при хронической легочно-сердечной патологии в стадии декомпенсации.

Хронический калькулезный холецистит

Операция выбора - ЛХЭ или ОЛХЭ из минидоступа. ЛХЭ предпочти­тельнее при «глубокой» брюшной полости, у тучных пациентов, при наличии показаний к сочетанным абдоминальным вмешательствам.

ОЛХЭ из минидоступа технически проще и безопаснее при:

• больших размерах желчного пузыря и диаметре наибольшего камня 2см и более, отсутствии «свободного просвета» желчного пузыря, утолщенной стенке пузыря, наличии неподвижных камней в области шейки и кармана Гартмана, отключенном желчном пузыре (отсутствии заполнения желчного пу­зыря и пузырного протока при РХПГ).

ОЛХЭ из минидоступа становится методом выбора при наличии противопо­казаний к пневмоперитонеуму и лапаротомии в анамнезе. Остальные техничес­кие трудности можно считать относительными противопоказаниями для ЛХЭ.

ТХЭ показана при «сморщенном» желчном пузыре и синдроме Мириззи (относительные показания). ИОХГ или ИОУЗИ показаны при возникновении технических трудностей при ЛХЭ, реже при ОЛХЭ из минидоступа и в исключительных случаях при ТХЭ, особенно если имелись показания к дооперационной РХПГ, но исследование не было выполнено или не удалось.

ОЛХЭ из минидоступа возможна в виде конверсии при возникновении технических трудностей при ЛХЭ.

Хронический калькулезный холецистит должен быть самым частым по­казанием к выполнению операций малых доступов, возраст больного и со­путствующие заболевания в стадии компенсации не могут служить противо­показаниями к выполнению современных вариантов оперативного лечения. Абсолютно неправильна тактика отказа в плановой операции на основе пре­клонного возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний.

Хронический калькулезный холецистит + патология ВЖП (нет изменений большого дуоденального сосочка).

Наиболее типичный вариант - хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, верифицированный при РХПГ.

А. Двухэтапное лечение: ЭПСТ, санация гепатикохоледоха. Операция холецистэктомия ЛХЭ = ОЛХЭ из минидоступа. Б. Одномоментное лечение:

• ОЛХЭ или ЛХЭ + холедохоскопия и удаление конкрементов через дос­таточно широкую или разбужированную культю пузырного протока.

• ОЛХЭ или ЛХЭ + интраоперационная фибродуоденоскопия и ЭПСТ

• ОЛХЭ или ЛХЭ + интраоперационная холедохолитотомия, обязательна интраоперационная фиброхолангиоскопия.

ОЛХЭ из минидоступа технически проще при проведении манипуляций на ОЖП, особенно холедохолитотомии. Методы завершения холедохотомии:

• глухой шов ОЖП (если ранее выполнена ЭПСТ),

• глухой шов ОЖП + дренаж Холстеда - Пиковского (есть уверенность в полной санации ОЖП),

• ушивание ОЖП на Т-образном дренаже (рубцово-воспалительные изме­нения стенки протока, холангит, сомнения в полной санации ОЖП),

• холедоходуоденостомия (при множественных мелких конкрементах, ши­роком атоничном протоке, продленной стриктуре ОЖП).

Все перечисленные варианты завершения холедохотомии выполнимы при ЛХЭ без перехода на лапаротомию, в зарубежной литературе приводятся данные от 100 до 200 видеолапароскопических вмешательств на ОЖП. В отечественной литературе число наблюдений в среднем не более 20. Иными словами, видеолапа­роскопические вмешательства на ОЖП пока трудно назвать общепринятыми.

ОЛХЭ из минидоступа позволяет осуществить холедохотомию и все варианты ее завершения техническими приемами, более адаптированными для общего хирурга

Хронический холецистит + ургентная патология ОЖП (холедохолитиаз, механическая желтуха, возможно - холангит). ЭПСТ - санация ОЖП, при холангите назобилиарное дренирование, плановая холецистэктомия: ЛХЭ или ОЛХЭ в зависимости от предполагаемых технических трудностей и опы­та хирурга. Если эндоскопическая декомпрессия и санация ОЖП невозмож­ны или не удались - ОЛХЭ из минидоступа возможна, но методом выбора яв­ляется традиционная операция. Парадокс заключается в том, что это самая тяжелая группа пациентов. Совершенствование техники ОЛХЭ из минидоступа в комбинации с холедохоскопией, внедрение контактной и лазерной литотрипсии позволит увеличить число этих больных, оперированных с помощью минимально инвазивных технологий.

Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стеноз БСДК

Метод выбора: ЭПСТ, санация гепатикохоледоха, плановая холецистэкто­мия любым вариантом операций малых доступов.

При наличии показаний к ХДА возможно выполнение ОЛХЭ из минидос­тупа, холедохолитотомии, наложение билиодигестивного анастомоза. Воз­можна традиционная операция при наличии показаний к трансдуоденальной папиллосфинктеропластике.

Дата добавления: 2014-11-18