Лечение. Гастроинтестинальное кровотечение

Гастроинтестинальное кровотечение

Другие синдромы, связанные с раком толстой кишки

Наследственный полипозный синдром

Семейный аденоматозный полипоз – это заболевание четкой генетической этиологии. Ген аденоматозного полипоза имеет 100 % пенетрантность по отношению к развитию аденом к 35 годам и рака толстой кишки к 50 годам. Полипы обычно можно обнаружить уже в 25 лет.

Скрининг. По поводу семейного аденоматозного полипоза необходимо выполнять сигмоидоскопию каждые 1 – 2 года, начиная с 12 лет. Как только обнаруживают полипы, выполняют колэктомию и формируют прямую кишку из терминального илеума.

В то же время юношеский полипозный синдром имеет только 10 % риска перехода в рак. Имеется только несколько десятков полипов в отличие от тысяч при семейном полипозе. Вдобавок при юношеском полипозе развиваются гамартомы, а не аденомы. Гамартомы очень редко перерождаются в рак.

Синдром Коудена – другой полипозный синдром, характеризующийся развитием гамартом и очень небольшим увеличением риска развития рака. Эти синдромы могут манифестировать ректальным кровотечением у ребенка.

Скрининг. При юношеском полипозе проведение скрининга не рекомендовано.

Синдром Гарднера – это сочетание рака толстой кишки и множественных опухолей мягких тканей, таких как остеомы, липомы, кисты и фибросаркомы. Остеомы имеют склонность возникать в нижней челюсти. Если вас спрашивают: «Как вы поступите при случайном обнаружении остеомы на рентгенограмме?», то ответом будет выполнить колоноскопию.

Синдром Пейтца – Егерса – это сочетание гамартомных полипов в тонкой и толстой кишке с гиперпигментированными пятнами. Это меланиновые пятна губах, слизистой щек и коже. Риск возникновения рака слегка повышен.

Синдром Турко – это просто сочетание рака толстой кишки с опухолями ЦНС.

Скрининг. Ни у одного из этих пациентов нет необходимости проводить скрининг. Эти синдромы недостаточно распространены, чтобы способствовать выработке единой стратегии скрининга. Имеется связь между эндокардитом, вызванным Streptococcus bovis и раком толстой кишки, поэтому у пациентов с этим видом эндокардита необходимо выполнять колоноскопию.

72-х летний мужчина с аортальным стенозом в анамнезе доставлен в приемный покой с жалобами на красный/черный стул несколько раз за сегодня.

Его АД 94/60 мм и пульс 110 в мин. Ваш первый шаг?

Первая вещь, которой вы должны озаботиться в случае кровотечения из ЖКТ – это лечение, а не выяснение его причин.

Начальные мероприятия. Наиболее важным шагом в терапии серьезного гастроинтестинального кровотечения является восстановление ОЦК с помощью физраствора или раствора Рингер-лактат. Необходимо выполнить полный анализ крови, определить протромбиновое время, группу крови и перекрестную совместимость, однако если пациент имеет объемное кровотечение, как описано выше, то не стоит дожидаться результатов этих анализов, а надо сразу же начинать восполнение жидкостей.

Если протромбиновое время больше нормы в полтора раза, нужно назначить свежезамороженную плазму. Витамин К действует слишком медленно, а при заболеваниях печени может и вообще не оказывать эффекта. Тромбоциты следует переливать, если их число меньше 50 000 и есть активное кровотечение.

Назогастральный зонд полезен только для ориентировочного определения места кровотечения перед проведением эндоскопии. Постановка назогастрального зонда не оказывает терапевтического эффекта. Промывание с помощью физраствора или ледяной воды через зонд бесполезно. Если пациент страдает циррозом печени или имеет скрытый цирроз (у алкоголиков), то нужно добавить октреотид для уменьшения степени портальной гипертензии.

Все вышеперечисленные начальные меры более важны, чем выполнение эндоскопии с целью определить причину кровотечения. При наличии коагулопатии, вызванной гастроинтестинальным кровотечением, показаны жидкости, кровь, тромбоциты и плазма. Более 80 % гастроинтестинальных кровотечений останавливаются самостоятельно, невзирая на этиологию, при проведении адекватного возмещения жидкостей. Позднее выполняют эндоскопию для выявления причины.

Острое кровотечение. При остром кровотечении необходимо производить восполнение ОЦК, как описано выше. Гематокрит нужно поддерживать на уровне 30 % или выше у пожилых и страдающих коронарной болезнью пациентов. Молодые пациенты быстро восстанавливают потерянный объем крови и им не нужно проводить переливаний, до тех пор пока гематокрит не снизится до 20 %. Пациентам с гастритом или предполагаемой язвенной болезнью необходимо эмпирически назначить ингибиторы протонной помпы, пока не будет установлен окончательный диагноз. Н₂ – блокаторы не эффективны при остром кровотечении из ЖКТ.

При варикозном расширении вен пищевода и остром кровотечении из них назначают октреотид, чтобы снизить давление в портальной вене. При неэффективности проводят экстренную эндоскопию с наложением колец на кровоточащие узлы. Склеротерапия также останавливает кровотечение, но после нее больше осложнений, в частности формируются стриктуры. Если наложение колец не останавливает кровотечение из варикоза, необходимо выполнить трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ – TIPS). Под радиографическим контролем через яремную вену проводят катетер в печень и создают шунт между системным кровообращением в печеночной вене и портальным кровообращением в портальной вене. Использование ТВПШ в большой мере отменило необходимость в проведении хирургического шунтирования. Наиболее частым долговременным осложнением ТВПШ является усугубление печеночной энцефалопатии.

Зонд Блэкмора для тампонады места кровотечения в желудке или пищеводе используют редко и только при подготовке к операции.

Неселективный бета-блокатор пропранолол используют при долговременной терапии портальной гипертензии для снижения частоты кровотечений. Его назначают всем, имеющим варикоз вследствие портальной гипертензии и цирроза.

Дата добавления: 2014-12-16