Ключичного суставов

А к р о м и а л ь н о г о и грудино-

Плечевого, ключично-

Функциональной патологии

Клинические проявления

Естественно, в описание болезнен­

ности суставов этой локализации не

включены клинические синдромы, обу­

словленные структурными патологичес­

кими процессами. Функциональная па­

тология плечевого сустава, как и суста­

вов позвоночника, яатяется обратимой,

т.к. в основе этой патологии лежит на­

рушение суставной игры.

Спонтанная болезненность мягких

тканей сустава может быть обнаружена

в местах прикрепления сухожилий к

костным выступам. Следует подчеркнуть,

что локализация боли и ее источник мо­

гут и не совпадать вместе. Так миогенные

тригтерные пункты подлопаточной мыш­

цы не проявляются местной болезнен­

ностью. Отраженная боль при этой си­

туации определяется в зоне средней

порции дельтовидной мышцы, особен­

но в ночное время суток. Для уточнения

источника боли в таких случаях, кроме

кинестезической пальпации, необходи­

мо пользоваться изометрическим напря­

жением исследуемой мышцы с преодо­

Мануальная медицина

ротации — повреждение подостной, при

сгибании — длинной головки двуглавой

и т.д.

Синдром болезненного плеча. Часто

этот синдром называют плечелопаточ-

ным периартрозом. В отечественной

литературе этот синдром считали обли-

гатным проявлением шейного остео­

хондроза как результат развития дист­

рофического процесса под влиянием

дискогенных ирритативных процессов

(Попелянский Я.Ю., 1966). Последую­

щие исследования показали, что син­

дром болезненного плеча — это много­

компонентная патологическая система,

включающая изменение связок, мышц,

фасций, бурсы и суставных поверхностей

плечевого сустава (Зулкарнеев Р.А., 1979).

В патогенезе синдрома болезненного

плеча и его осложнения — приводящей

контрактуры — следует выделять не­

сколько основных этапов.

Начальный этап синдрома болезнен­

ного плеча характеризуется преоблада­

нием локального патологического фак­

тора над регионарным или генерализо­

ванным. Этот фактор может быть пред­

ставлен функциональными блокадами

суставов этой локализации (ключично-

акромиальный, ключично-грудинный,

верхних ребер, самого плечевого суста­

ва), миофасциальными, периостальны-

ми, связочными триггерными пунктами.

В ряде случаев в основе местных алги-

ческих процессов могут лежать органи­

ческие (воспалительные, дистрофичес­

кие) изменения. Локализация назван­

ных патологических участков в форми­

ровании болезненности плеча в покое и

движении решающего значения не име­

ет, они проявляются характерным стан­

дартным болевым синдромом в области

плечевого сустава и, в особенности, при

его отведении.

Следующий этап патогенеза характе­

ризуется активацией процессов кон-

трактильности мышц, приводящих пле­

лением сопротивления.

Болезненное

чевой сустав. Этими мышцами являют­

напряжение при отведении полностью

приведенной руки означает поврежде­

ние надостной мышцы, при наружной

ся: большая грудная, подлопаточная,

подостная, большая круглая, широ­

чайшая мышца спины. Под влиянием

Периферические суставы

любого триггерного феномена облегча­

ются полисинаптические рефлекторные

реакции как результат повышения воз­

будимости спинного мозга. Реализуют­

ся рефлекторные ответы раньше всего'

мышцами приводящей группы, филоге­

Длительно существующий контрак-

тильный процесс с течением времени

осложняется развитием дистрофическо­

го процесса в мышцах, участвующих в

этой патологической активности. Про­

исходит это не только в силу изменения

нетически специализированными на

метаболизма тканей,

участвующих в

схватывании и обхватывании. В свою

очередь, повышенная активность мышц

аддукторов плечевого сустава реципрок-

но выключает мышцы, отводящие пле­

чевой сустав. В результате этого самоак­

тивирующегося процесса формируется

устойчивое патологическое состояние —

детерминантная система в нейромотор-

ной системе шейно-плечевой мускула­

туры. Клиническая картина этой стадии

заболевания хорошо известна — боль

при отведении плеча в мягких тканях,

окружающих сустав, хотя объем движе­

ний в суставе практически не ограни­

чен, но совершается с болью.

Наибольшего внимания заслуживает

болезненное отведение плеча. При этом

нередко наблюдается преодолеваемая

боль (painful arc no Gyriax): пациент чув­

ствует боль при достижении определен­

ного угла отведения плеча — менее 90°,

после преодоления этого угла рука сво­

бодно поднимается до горизонтали.

В отечественной литературе этот симп­

том называют симптомом Довборна

(Попелянский Я.Ю., 1988). Причина

этого феномена состоит в том, что го­

ловка плечевой кости, окруженная ман­

жеткой ротаторов, в норме во время аб­

дукции "подныривает" под клювовид-

но-акромиальную связку, проскальзы­

вая по подакромиальной сумке. При по­

вреждении же сумки или манжеты рота­

торов происходит затруднение скольже­

ния до "подныривания", после же го­

ловка плечевой кости уходит от связки

вниз и болезненное трение исчезает.

При этом часто отмечается диссоциация

между активным и пассивным отведе­

нием — пассивное отведение может

быть совершено в полном объеме, тог­

да как пациент не может удержать отве­

денную руку из-за боли в плече (симп­

том Леклерка).

контрактильном процессе, но и вследст­

вие изменения нейротрофического кон­

троля (неимпульсной активности) мото­

нейронов спинного мозга, функцио­

нальное состояние которых качественно

меняется вследствие изменения проприо-

цепции триггерных пунктов, участков

дистрофического процесса.

Клинически это выражается уменьше­

нием активности контрактильного ком­

понента при нарастании ограничения

движения за счет диффузного уплотне­

ния мягких тканей. Проявляется это

синдромом замороженного плеча, ин­

тенсивность болей при этом несколько

уменьшается, но дефект моторики зна­

чительно нарастает. Отведение плеча

резко ограничено и осуществляется за

счет лопатки. Пальпаторно область сус­

тава и окружающих мышц воспринима­

ется как гомогенная зона болезненного

уплотнения. Пассивное растяжение рез­

ко усиливает боль. С течением времени,

не обязательно в результате лечения,

интенсивность патологических процес­

сов уменьшается. Репаративные саноге-

нетические процессы способствуют об­

ратному развитию симптомов, причем

восстановление функции происходит

через фазу увеличения активности кон-

трактильных мышц. На этой стадии

увеличена активность подлопаточных

мышц. Увеличение ее активности фор­

мирует особую клиническую картину,

когда во время движения болей в плече

нет, объем движений не ограничен. В то

же время, ночью, в покое больного бес­

покоит боль в области дельтовидной

мышцы. Боль эта является отраженной

из миогенного триггерного пункта под­

лопаточной мышцы, о существовании

которого пациенты не знают, могут не

догадываться и невнимательные специа­

листы. Пальпация мышцы в положении

Рис. 14.2. Объем приведения в плечевом

суставе: А — гипомобильность-норма; В —

легкая гипермобильность; С — выраженная

гипермобильность.

лежа на спине позволяет установить ис­

тинную причину описанной боли.

Естественно, дистрофические измене­

ния развиваются не только в мышцах,

но и в связочно-фасциальных элемен­

тах, особенно капсулы, сустава.

Наш клинический опыт позволил ус­

тановить наличие обязательных трех

функциональных блокад суставов этой

зоны: ключично-акромиатьного, пере­

хода C7-Th, и I ребра. По этой причине

мобилизация этих суставов и релаксация

подлопаточной мышцы являются обяза­

тельными в "наборе" лечебных приемов.

Без лечения весь комплекс изменений

завершается к 8-10 месяцам, причем

объем движений в плечевом суставе, осо­

бенно отведения по завершении процес­

са значительно увеличивается, но не до­

стигает преморбидного уровня.

Конечно же, в повседневной клиничес­

кой практике мы встречаемся большей

частью с функциональной патологией

плечевого сустава, основными клиничес­

кими проявлениями которой являются

Мануальная медицина

трудностей не составляет. О симптоме

painful arc, который выявляется доволь­

но часто, мы уже писали.

Мы приводим нормативы объема ак­

тивных движений в плечевом поясе по

K.Lewit и V.Janda. Для этого горизон­

тально поднятое плечо приводится к

противоположному плечу. Гипомобиль-

ность до нормы характеризуется тем,

что локоть достигает только средней

плоскости тела. Легкая гипермобиль­

ность — локоть достигает до половины

расстояния на противоположной сторо­

не. Выраженная гипермобильность —

локоть выходит за предыдущий предел,

в исключительных случаях достигает

противоположного плеча (рис. 14.2).

Возможно использование другого теста

на диагональное соприкосновение кис­

тей за спиной. Результат определяется

по расположению нижней кисти (рис.

14.3). Тест проводится активно, пальцы

рук не должны быть сцеплены. Позво­

ночник не должен быть в гиперлордозе.

Гипомобильность — кисти не соприка­

саются, норма — касание кончиков

пальцев, при касании ладоней следует

говорить о гипермобильности.

Изолированную подвижность в плече­

вом суставе лучше всего оценивать по

результатам измерения объема пассив­

ных отведений в суставе. При точно

фиксированной сверху лопатке абдук­

ция до 90° — гипомобильность до нор­

мы, 90-110° — умеренная гипермобиль­

ность, более 110° — выраженная гипер­

мобильность (рис. 14.4).

Исследование объема пассивных дви­

жений проводится с целью оценки мо­

дели сустава и выявления резерва дви­

жения (игры суставов). Естественно,

при проведении соответствующих тес­

тов ориентируемся на результаты изме­

легкая или умеренная боль в плече и на­

рения

объема

активных

движений.

рушение движения в каком-либо направ­

лении, в основном, отведении.

Дата добавления: 2014-12-16