Дані об'єктивного дослідження

1. Положення хворого: активне, пасивне. Вираз обличчя, конституція (астенічна, нормостенічна, психастенічна, гіперстенічна й інш.). Ступінь загального харчування (гарне, надмірне, підвищене, кахексія). Колір шкіри та видимих слизових.

2. Соматичний стан хворого: описуються порушення тих чи інших внутрішніх органів та систем.

3. Нервова система: стан черепно-мозкової інервації, сухожильні рефлекси, шкірна чутливість. Стан вегетативної нервової системи.

4. Психічний стан:

4.1. Особливості словесного контакту з хворим: добре спілкується, контакт формальний (малозмістовий), бесіді недоступний (указати чому, немотивовано); вступає до бесіди першим, настирливий, важко перебити; привітний, відвертий, підозрілий, ворожий до співрозмовника; розгублений, не розуміє змісту звернених питань, неохоче односкладово відповідає на питання, багаторозмовний. Виклад психопатологічних переживань: докладно викладає їх, не розповідає про них чи розповідає вибірково, дисимулює хворобливі розлади.

4.2. Орієнтування хворого у власній особистості, часі, місці, ситуації.

4.3. Відчуття, сприймання. Наявність чи відсутність порушень, таких як: гіперстезія, гіпостезія, сенестопатія, ілюзія, галюцінація та психосенсорні розлади. Виявивши ці порушення, описати їх за органами почуттів, за змістом, за особливостями виникнення, інтенсивності і яскравості, звичайні чи фантастичні, приємні чи застрашливі і т.п. При наявності об'єктивних ознак галюцінацій слід описати їх. Показати відношення хворого до порушень відчуттів та сприймання.

4.4. Пам'ять. При можливості встановити переважний тип (механічний чи логічно-смисловий) і вид (зорова, слухова) пам'яті. Описати стан операцій пам'яті (запам'ятовування, збереження, відтворення).

Порушення пам'яті (гіпермнезія, гіпомнезія, амнезія; парамнезія) описувати з указівкою змістовних характеристик симптому, на який період часу поширюється, глибину і стійкість порушення, розуміння хворим мнестичного дефекту. Аргументувати встановлені порушення даними безпосереднього спілкування з хворим (привести приклади відповідей на питання).

4.5. Увага. Перевага активної чи пасивної уваги. Описати порушення уваги на момент курації.

4.6. Мислення. Інтелект. Описати темп мислення (звичайний, прискорений, уповільнений; затримка) та його якісні характеристики: послідовність, логічність висновків, змістовність та продуктивність. Особливості операційного мислення.

Симптоми "психічного автоматизму": напливи думок, "вкладання" думок, "керування" думками, рухами, мовою; "відкритість", "насильництво" психічних процесів, "вплив на думки" пацієнта (гіпнозом, приладами, телепатією і т.п.).

Описати зміст патологічних ідей (нав'язливих, понадцінних, маячних), відповідність до реальної дійсності, відношення до них хворого, можливість корекції суджень. Виявлені порушення підтвердити висловлюваннями та письмовою продукцією.

Оцінити рівень загальної проінформованості хворого і його відповідності отриманій освіті. Докладно описати дефіцітарні розлади інтелекту. Звернути увагу на змістовні характеристики виявлених порушень.

4.7. Мова. Порушення мови приводяться у описовій формі з приведенням відповідних суджень хворого.

4.8. Почуття (емоції). Описується загальний фон настрою (рівний, знижений, підвищений) та характер емоційних реакцій хворого. Особлива увага звертається на рівень емоційної стійкості, емоційної насиченості хворого, кількісної та якісної адекватності почуттів.

4.9. Рухово-вольова сфера. Нахили. Описується активність хворого у відділенні, його зайнятість, продуктивність поведінки, цільові настанови, особливості нихилів.

4.10. Свідомість. Описується ясна, потьмарена, поплутана чи звужена свідомість.

4.11. Відношення до хвороби: мається чітке уявлення про хворобливу мінливість, критика до свого стану часткова, психічно хворим себе не вважає.

5. Лабораторні дослідження (необхідні для обґрунтування діагнозу відомості виписуються з клінічної історії хвороби).

6. Інструментальні дослідження. Приводяться результати: а) термометрії; б) виміру артеріального тиску; в) ЕКГ; г) ЕЕГ; д) краніографії.

7. Експериментально-психологічне дослідження.

8. Диференційний діагноз.

При проведенні диференційної діагностики виходять з основних симптомів, отримуваних як аналітичним шляхом, так і при об'єктивному дослідженні хворого. При цьому необхідно послідовно аналізувати симптомокомплекси (синдроми), намітивши, при яких захворюваннях вони зустрічаються. З цією метою складається перелік захворюваннь, що виявляються синдромом, подібним до отриманого при дослідженні хворого. Потім послідовно, на підставі усіх даних, виключаються як малоймовірні ті чи інші захворювання і зупиняються на найбільш достовірному припущенні про якесь конкретне захворювання. При цьому аналізуються результати усіх досліджень (анамнестичного, клінічного, інструментального й інш.).

При встановленні остаточного діагнозу визначаються нозологічна форма хвороби (нозологічний діагноз), синдром, тип плину і стадія хвороби, ступінь компенсації.

Приклади розгорнутого діагнозу:

1) Шизофренія, шубоподібний тип плину, параноїдна форма, синдром Кандинського-Клерамбо.

2) Епілепсія внаслідок черепно-мозкової травми. Середньої частоти генералізовані великі судомові припадки з помірковано вираженими змінами особистості та інтелекту епілептичного типу.

3) Психопатія, експлозивна форма, декомпенсація.

9. Лікування.

Викладаються основні принципи лікування захворювання у наступному порядку:

- медикаментозне лікування (групи препаратів, їхнє можливе сполучення);

- фізіотерапевтичні процедури;

- реабілітаційні впливи. Описують систему реабілітаційних впливів, вказується лікувальний режим, види зайнятості у відділенні, методи психо- та соціотерапії (трудотерапія, культтерапія, бібліотерапія та інш.).

10. Профілактика.

Викладається система соціальних, психогігієнічних та медичних засобів, спрямованих на збереження і зміцнення нервово-психічного здоров'я та попередження подібних захворювань (первинна профілактика).

Потім приводяться рекомендації, які попереджають подальший розвиток захворювання даного хворого, спрямовані на недопущення повторних приступів хвороби (вторинна профілактика). У зв'язку з цим звертається увага на особливості підтримуючого амбулаторного лікування, режим праці і відпочинку, фізкультури, виключення алкоголізації, психогенії та інші.

11. Прогноз хвороби.

Передбачається три основних аспекти прогнозу захворювання:

- прогноз відновлення функцій і одужання (припущення про ступінь відновлення порушених функцій, про можливість повного чи часткового відновлення здоров'я);

- прогноз соціально-психіатричний - обґрунтоване припущення про можливу реабілітацію психічно хворого, відновлення його соціального статусу і положення у суспільстві;

- прогноз трудовий - обґрунтоване припущення про майбутню працездатність хворого з визначенням форми праці (доступної, нешкідливої при його стані здоров'я), про доцільність направлення на МСЕК з орієнтованою думкою про групу інвалідності.

12. Эпікриз.

Эпікриз являє собою короткий лікарський висновок про захворювання даного хворого з викладом усіх його особливостей. Эпікриз не повинен механічно повторювати усі відомості, що містяться в історії хвороби, а повинен викласти найбільш важливі для діагнозу і лікування факти. У ньому повинні бути основні скарги хворого, охарактеризований розвиток захворювання (анамнез хвороби), дані об'єктивного і лабораторно-інструментального дослідження, що відбивають основні риси патологічного процесу, а також короткі відомості про перебіг хвороби під час курації, стан хворого до кінця курації, трудовий прогноз, рекомендації про подальший режим хворого, його лікуванні і профілактичні заходи.

Дата добавления: 2014-12-26