Мария Тимофеева 20 страница

Для того чтобы развенчать неверные представления о бихевиоральной терапии, необходимо рассказать о том, в чем она заключается. Для начала следует отметить, что бихевиоральные психотерапевты чаще всего имеют дело со случаями невротической тревожности, не относящимися к разряду классических фобий. Классические фобии имели место лишь в 14 из 68 случаев, в которых применялось лечение систематической десенситизацией (Wolpe, 1982), остальные в основном относились к разряду социальных страхов, таких как чувства обесценивания своей личности, отверженности, вины. Важно понять, существуют ли невротические проблемы, в решении которых бихевиоральная терапия бессильна и при которых лучше применять психодинамический подход. С этим вопросом связан и другой: может быть, психодинамическая терапия в состоянии охватить более широкий спектр неврозов, чем бихевиоральная?

Большинство психиатров, вероятно, дали бы утвердительный ответ на оба вопроса, сказав: почему нужно решать проблемы поверхностно, вместо того чтобы искать фундаментальных решений? Этот аргумент был бы, конечно, убедительным, если бы подкреплялся фактами. Но факты его не подтверждают.

В 1941 году Найт (Knight, 1941) рассмотрел 402 истории болезни пациентов, лечившихся у психоаналитиков, и обнаружил, что в результате психотерапии 40,5% больных выздоровели или претерпели значительные положительные изменения в своем состоянии (при подсчете не принимались во внимание 62% пациентов, которые прекратили посещать психоаналитика менее чем через шесть месяцев после первого сеанса). О получении сходных данных сообщает и Броди (Brody, 1962): члены Комитета по сбору фактической информации Американской психоаналитической ассоциации обследовали 210 из 595 его пациентов по завершении психоанализа и обнаружили, что 126 (60%) из них полностью излечились или же их состояние значительно улучшилось. Такой уровень успешности может быть достигнут любым психотерапевтом благодаря “неспецифическим эффектам” терапии (Wolpe, 1958). Кернберг и его коллеги (Kernberg et al., 1972) в своем отчете о результатах психотерапевтического исследования, проведенного Фондом Меннингера, сообщают, что из 42 пациентов, при работе с которыми использовалась психоаналитическая терапия или психоанализ, только у 10 произошли существенные улучшения, а состояние 11 ухудшилось либо сразу по завершении психотерапии, либо позже (повторное обследование было проведено через два года) — здесь картина оказалась еще хуже, чем в более ранних исследованиях.

Несмотря на эти не внушающие большого оптимизма результаты психиатры верят в принципиальную правильность психодинамических теорий и полностью полагаются на их методы. В результате этого многие годы психотерапии часто не приносят пациенту никаких реальных плодов — думаю, сегодня подобное встречается в психоаналитической терапии столь же часто, сколь и в формальном психоанализе. Шмидберг (Schmideberg, 1970) — ведущий психоаналитик — пишет, что “пациентов заставляют поверить, что психоанализ является единственным заслуживающим внимания видом психотерапии, помогающим всем; если же он оказался бессильным помочь вам — значит, у вас какой-то особый, доселе невиданный случай”. В качестве примера она приводит историю 28-летней женщины, которая в юности подверглась неэффективному психоаналитическому воздействию. Шмидберг встретилась с ней через 12 лет после этого. У пациентки в момент обращения к психоаналитику не было никаких определенных симптомов — она лишь хотела сделать свою жизнь более насыщенной и счастливо выйти замуж. Посещая своего первого психоаналитика, девушка приобрела прогрессирующую агорафобию, общение с двумя другими аналитиками ухудшило ее состояние, причем, в дополнение ко всему остальному, она постоянно набирала вес, а ее надежда выйти замуж постепенно свелась на нет.

Если длительное лечение у психоаналитика не приносит результатов, в качестве практической альтернативы можно обратиться к бихевиоральному психотерапевту. В литературе приводится масса примеров того, как бихевиоральной терапии, обычно в небольшие сроки, удается достичь успеха там, где это не удалось психодинамической терапии. Я сам приводил множество подобных случаев (Wolpe, 1958, 1982). Два из них были описаны мною очень подробно: случай 56-летней женщины, страдавшей “неврозом характера”, которая в течение 25 лет безуспешно лечилась у психоаналитика, и случай 36-летней женщины, которую с детства беспокоили тревожность и депрессия, потратившей на психоанализ 9 лет (Wolpe, 1964).

То, что бихевиоральная терапия часто бывает необходима пациентам с неврозами, во многих случаях становится ясным из описаний методов лечения, используемых самими психоаналитиками. Например, это очевидно в трех случаях, описанных Густафсоном (Gustafson, 1984) в качестве иллюстрации краткой “динамической психотерапии”. В одном из этих трех случаев юноша в течение 8 лет страдал жестокими приступами мигрени, появлявшимися при возникновении эмоционального напряжения в ситуациях, “когда окружающие требовали, чтобы он что-то сделал”. При малейшем конфликте пациент “преисполнялся жаждой мести”. Психотерапевт говорит: “Когда пациент избавится от головных болей, ему придется жить со своей яростью....Вооруженный новой способностью признавать гнев, который он испытывает при получении глупых заданий, он вряд ли останется таким же примерным студентом, каким был раньше”. Затем автор продолжает: “Очень скоро у него возникнут серьезные и эмоциональные конфликты с учителями, поскольку он захочет, чтобы его принимали таким, какой он есть. Сможет ли он справиться с контратаками, отдать кесарю кесарево, при этом оставив что-то и себе, мы увидим в будущем — но, безусловно, его способность “строить мосты” и устойчивость “динамических перемен” будет подвергнута проверке”.

Здесь все отдано на волю инсайта и его последствий, и можно только согласиться с Густафсоном в том, что перед пациентом лежит тернистый путь. Если бы на этом этапе был проведен бихевиоральный анализ источников стресса и пациенту была предписана соответствующая психотерапия, перспектива стала бы более радужной. Из истории болезни ясно, что пациенту скорее всего помог бы тренинг уверенности в себе, а на его повышенную чувствительность к низкой оценке его поступков и неодобрению можно было бы воздействовать с помощью десенситизации. Заметные положительные изменения произошли бы в течение нескольких недель.

Столь благоприятные прогнозы делаются на основании ежедневного опыта работы с невротиками — как с теми, невротическая тревожность у которых бывает очевидна с самого начала, так и с теми, у которых до нее, как в случае Густафсона, надо “докапываться”. Роль тревожности была так же неочевидна в случае 50-летнего художника, у которого появилась истерическая слепота после того, как его теща подала на него в суд за “невыполнение условий завещания ее мужа”. Это событие чрезвычайно расстроило мужчину, который и без того всю жизнь боялся “поступить неправильно”. В психотерапевтической программе, составленной для него, центральное место заняла систематическая десенситизация его чрезвычайной чувствительности к социальному неодобрению. До какой степени у него была развита эта чувствительность, можно показать на следующем примере: он не мог отказаться съесть вторую тарелку супа, который ему не нравился, боясь обидеть хозяйку. Восстановление зрения коррелировало с ослаблением чувствительности — через пять месяцев зрение стало возвращаться, и постепенно больной прозрел полностью. Во время суда (в результате которого он был оправдан), защищаясь от обвинений тещи, он испытывал минимальную тревожность. Уже два года, как этот человек здоров.

Почему необходимо изменить отношение

к бихевиоральной терапии

Умение проводить бихевиоральную оценку и использовать техники бихевиоральной терапии является важным орудием при лечении неврозов. Многие пациенты, которые тратят месяцы, а иногда и годы, на нерезультативную психотерапию, могли бы рассчитывать на довольно быстрое улучшение своего состояния при условии использования бихевиоральной терапии.

Поэтому необходимой составной частью психотерапевтического образования должно являться изучение бихевиоральной терапии. И даже несведущий в этой области психотерапевт должен знать, в каких случаях необходимо вмешательство бихевиорального психотерапевта. В некоторых случаях недостаток знаний может привести психотерапевта на скамью подсудимых. Например, один лос-анжелесский психиатр в течение двух лет не позволял своему пациенту, жаловавшемуся на преждевременную эякуляцию, прибегнуть к помощи бихевиоральной психотерапии; пациент, который все же, наконец, сделал это и избавился от своей проблемы, обратился в суд и выиграл свой иск против первого психиатра. Психиатрам следует идти в ногу со временем, так же как и всем врачам вообще.

Безусловно, существуют практические проблемы с предоставлением студентам адекватного бихевиорального образования. На психиатрических факультетах как американских (Brady, 1973), так и канадских (Brady & Wienckowsky, 1978) университетов бихевиоральная терапия преподается обычно чисто символически. Высококачественные учебные программы безусловно оправдали бы себя, как показывает пример психиатрических факультетов Медицинского института Темпле и Университета Южной Калифорнии, где обучение по таким программам проводится уже много лет. Существует справочник с именами и адресами психиатров, получивших бихевиоральное образование, к которым можно обратиться (Behavior Therapy and Research Society, 1983).

Хорошо было бы также организовать курсы повышения квалификации для специалистов в области бихевиоральной терапии. Сегодня предлагается большое количество разнообразных неформальных программ, но многие из них, к сожалению, проводятся недостаточно квалифицированными преподавателями. Психиатру, который использует бихевиоральную терапию одновременно с каким-то другим подходом, нет смысла отказываться от своей идеологии или ориентации. Бихевиоральными методами можно владеть как ценным ресурсом, который всегда может пригодиться — я тоже могу использовать эмпирически подтвержденные небихевиоральные методы, скажем, метод парадоксальной интенции, не отказываясь при этом от своей точки зрения.

Я надеюсь, что мое сегодняшнее выступление станет шагом на пути к развенчанию мифов о бихевиоральной терапии, которые так долго отпугивали от нее психиатров, Кроме того, хотелось бы верить, что бихевиоральная терапия найдет свое место в учебных программах для психиатров и психологов. Такое развитие событий еще раз подтвердило бы правоту Фрейда (Freud, 1938, p. 945), сказавшего, что часто в истории науки “мнение, вначале вызывавшее только сопротивление, немногим позже получало всеобщее признание”.

Литература

American psychiatric association. (1973). Task Force Report: Behavior Therapy in Psychiatry: 5.

Andrews, G. (1984). On the promotion of non-drug treatments. British Medical Journal, 289, 994—995.

Andrews, G., & Harvey, R. (1981). Does psychotherapy benefit neurotic patients? Archives of General Psychiatry, 38, 1203—1208.

Ascher, L. M., & Turner, R. M. (1979). Paradoxical intention and insomnia: An experimental investigation. Behavior Research and Therapy, 17, 408—411.

Azrin, N., Nunn, R., & Frantz, S. (1979). Comparison of related breathing versus abbreviated desensitization on reported stuttering episodes. Journal of Speech and Hearing Disorders, 44, 331—339.

Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press.

Behavior Therapy and Research Society Roster of Clinical Fellows. (1983). Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 14, i-x.

Bergin, A. E. (1971). The evaluation of therapeutic outcomes. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis. New York: Wiley and Sons.

Brady, J.P. (1971). Metronome-conditioned speech retraining for stuttering. Behavior Therapy, 2, 129.

Brady, J.P. (1973). The place of behavior therapy in medical student and psychiatric resident training: Two surveys and some recommendations. J Nerv Ment Dis, 157, 21—26.

Brady, J.P., & Wienckowski, L.A. (1978). Update on the teaching of behavior therapy in medical student and psychiatric resident training. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 9, 125—127.

Brody, M.W. (1962). Prognosis and results of psychoanalysis. In J.H Nodine & J.H. Moyer (Eds.), Psychosomatic Medicine. Philadelphia: Lea and Febiger.

Budzynski, T., Stoyva, J., Adler, C., et al. (1973). EMG biofeedback and tension headaches: A controlled outcome study. Psychosomatic Medicine, 35, 484—490.

Ellis, A. (1974). Humanistic psychotherapy: The rational-emotive approach. New York; Julian Press.

Emmelkamp, P.M.G., & Kuipers, A.C.M. (1979). Agoraphobia: A followup study four years after treatment. British Journal of Psychiatry, 134, 352—355.

Eysenck, H.J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319.

Foa, E. B., Grayson, J.B., Steketee, G.S., et al. (1983). Success and failure in the behavioral treatment of obsessive-compulsives. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 287—297.

Frank, J.D. (1973). Persuasion and healing (rev. ed.). Baltimore: The Johns Hopkins University Press.

Freud, S. (1933). New introductory lectures on psychoanalysis. New York: W.W. Norton.

Freud, S. (1938). The history of the psychoanalytic movement, Part I. In A.A. Brill (ed.), The basic writings of Sigmund Freud. New York: Modern Library.

Friar, L., & Beatty, J. (1976). Migraine: Management by trained control of vasoconstriction. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44, 46—50.

Friedman, M., Thoreson, C., Gill, J., et al. (1982). Feasibility of altering type A behavior pattern after myocardial infarction. Circulation, 66, 83—92.

Garfield, S.L. (1981). Psychotherapy: A 40-year appraisal. Am Psychol, 36, 174—183.

Giles, T. R. (1983). Probable superiority of behavioral interventions-II: Empirical status of the equivalence of therapies hypothesis. Journal of Behavior and Experimental Psychiatry, 14, 189—196.

Gillan, P., & Rachman, S. (1974). An experimental investigation of behavior therapy in phobic patients. British Journal of Psychiatry, 124, 392—410.

Glover, E. (1959). Critical notice. British Journal of Medical Psychology, 32, 68—74.

Gustafson, J.P. (1984). An integration of brief dynamic psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 141, 935—944.

Jacobson, J. (1978). Specific and non-specific factors in the effectiveness of a behavioral approach to the treatment of marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 442—452.

Jones, M. C. (1924). Elimination of children’s fears. Journal of Experimental Psychology, 7, 382.

Kernberg, O., Burstein, E., Coyle, L., et al. (1972). Psychotherapy and psy­choanalysis. Final report of the Menninger Foundation’s Psychotherapy Research Project. Bull Menninger Clin, 36, Nos. 1/2.

Klein, M.H., Dittmann, A.T., Parloff, M.B., & Gill, M.M. (1969). Behavior therapy: Observations and reflections. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33, 259—266.

Knight, R.P. (1941). Evaluation of the results of psychoanalytic therapy. American Journal of Psychiatry, 98, 434.

Kondo, C., & Canter, A. (1977). True and false electromyographic feedback: Effect on tension headache. Journal of Abnormal Psychology, 86, 93—100.

Landis, C. (1937). A statistical evaluation of psychotherapeutic methods. In L. Hinsie (Ed.), Concepts and Problems of Psychotherapy. New York: Columbia University Press.

Latimer, P. (1980). Training in behavior therapy. Canadian Journal of Psychiatry, 25, 26—27.

Latimer, P.R., & Sweet, A.A. (1984). Cognitive versus behavioral procedures in cognitive-behavior therapy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 15, 9—22.

Lazarus, A.A. (1971). Behavior therapy and beyond. New York: McGraw-Hill.

Locke, E.A. (1971). Is behavior therapy behavioristic? Psychological Bulletin, 76, 318.

Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapy: Is it true that “Everyone has won and all must have prizes”? Archives of General Psychiatry, 32, 995.

Mahoney, M. J. (1977). Reflections on the cognitive-learning trend in psychotherapy. Am Psychol, 32, 5—13.

Marks, I.M. (1976). Current status of behavioral psychotherapy: Theory and practice. American Journal of Psychiatry, 133, 253—261.

Marmor, J., & Woods, S. M. (1980). The interface between the psychodynamic and behavioral therapies. New York: Plenum Press.

Mathews, A., Whitehead, A., Hackmann, A., et al. (1976). The behavioral treatment of sexual inadequacy: A comparative study. Behavior Research and Therapy, 14, 427—430.

Mathews, A., Gelder, M., & Johnson, D. (1981). Agoraphobia: Nature and treatment. New York: Guilford.

McPherson, F.M., Brougham, L., & McLaren, L. (1980). Maintenance of improvements in agoraphobic patients treated by behavioral methods in a four-year followup. Behavior Research and Therapy, 18, 150—152.

Milby, J., & Meredith, R. (1980). Obsessive-compulsive disorders. In R. Daitzman (Ed.), Clinical behavior therapy and behavior modification. New York: Garland.

Mitchell, K., & Mitchell, D. (1971). Migraine: An exploratory treatment application of programmed behavior therapy techniques. Journal of Psychosomatic Research, 15, 137—143.

Mitchell, K., & White, R. (1977). Behavioral self-management: An application to the problem of migraine headaches. Behavior Therapy, 8, 213—220.

Patterson, C. H. (1966). Theories of counseling and psychotherapy. New York: Harper & Row.

Paul, G.L. (1966). Insight versus desensitization in psychotherapy. Stanford: Stanford University Press.

Paul, G.L. (1969). Outcome of systematic desensitization. in C.M. Franks (Ed.), Behavior therapy: Appraisal and status. New York: McGraw-Hill.

Philips, C. (1978). Tension headache: Theoretical problems. Behavior Research and Therapy, 16, 249—261.

Rachman, S., & Hodgson, R. (1980). Obsessions and compulsions. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.

Rotter, J.B. (1959). Substituting good behavior for bad. Contemporary Psychology, 4, 176—178.

Schmideberg, M. (1970). Psychotherapy with failures of psychoanalysis. British Journal of Psychiatry, 116, 195—200.

Smith, M., & Glass, G. (1977). Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. Am Psychol, 132, 752—760.

Steinmark, S., & Borkovec, T. (1974). Active and placebo treatment effects of moderate insomnia under counterdemand and positive demand instructions. Journal of Abnormal Psychology, 83, 157—163.

Strupp, H. (1978). Psychotherapy research and practice: An overview. In S.L. Garfield & M. Lambert (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley and Sons.

Stuart, R.B. (1969). Operant-interpersonal treatment for marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33, 675.

Suinn, R.M. (1982). Intervention with type A behaviors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 933—949.

Wilder, J. (1945). Facts and figures on psychotherapy. Journal of Clinical Psy­chopathology, 7, 311.

Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford University Press.

Wolpe, J. (1964). Behavior therapy in complex neurotic states. British Journal of Psychiatry, 110, 28—34.

Wolpe, J. (1981). The dichotomy between classical conditioned and cognitively learned anxiety. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 12, 35—42.

Wolpe, J. (1982). The practice of behavior therapy (3rded.). New York: Pergamon Press.

Wolpe, J. (1984a). Tension control for coping and for habit change. In F.J. McGuidan, W.E. Sime, & J. M. Wallace (Eds.), Stress and tension control 2. New York: Plenum Press.

Wolpe, J. (1984b). Deconditioning and ad hoc uses of relaxation. An overview. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 15, 299—304.

Wolpe, J. (1984c). Behavior therapy according to Lazarus. Amer. Psychol., 39, 1326—1327.

Wolpe, J., Lande, S. D., McNally, R.J., & Schotte, D. (1985). Differentiation between classically conditioned and cognitively based fears: Two pilot studies. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 16, 287—293.

Отзыв Джадда Мармора

Для начала я хотел бы засвидетельствовать свое почтение д-ру Вольпе — основателю бихевиоральной терапии. Ему принадлежит особое место в истории психотерапии, и сам я отношусь к нему с большим уважением. Я подчеркиваю это, поскольку ниже я скажу о своем несогласии с д-ром Вольпе во многих вопросах, и хотел бы заверить вас, что дело здесь не в моей зловредности, а всего лишь в том, что мне хотелось бы прояснить некоторые из упомянутых здесь вопросов и ошибочных представлений.

Когда я пытаюсь понять, что происходит в уме д-ра Вольпе, мне начинает казаться, что его настолько сильно травмировало противодействие, которое его работа вызвала в 50-е годы со стороны психоаналитического сообщества, что он до сих пор не может прийти в себя. Он все еще сражается, отказываясь признать тот факт, что положение дел изменилось, что сегодня динамическая и бихевиоральная терапия во многом пересекаются и соглашаются друг с другом и что враг, с которым он продолжает бороться, — это ортодоксальная психоаналитическая форма лечения, которая сама претерпевает постоянные изменения. На самом деле в современной психиатрии и психотерапии преобладает не поляризация, как, похоже, считает д-р Вольпе, а эклектический подход, при котором из всех доступных школ берется лучшее.

Красной нитью через выступление д-ра Вольпе проходит мысль о том, что должна существовать единая психотерапевтическая наука, основанная на бихевиоральном подходе. Он подразумевает, да и открыто говорит о том, что динамическая психотерапия не должна входить в эту научную парадигму.

Позвольте мне подробнее рассмотреть некоторые из его взглядов. Одно из первых сделанных им ошибочных утверждений таково: среди наук, имеющих дело с исцелением, психотерапия является исключением, поскольку не имеет единой системы разветвленных взглядов, основанных на проверенных гипотезах. Это совершенно не соответствует действительности. В области лечения внутренних органов нет согласия по поводу того, например, как лечить повышенное давление, диабет или артрит, что лучше использовать — хирургическое вмешательство, лекарства или облучение, что удалять: всю молочную железу или только опухоль — не говоря уже об альтернативной медицине, например, натуропатии, остеопатии, хиропрактике или мануальной терапии. Во всех областях знания, связанных со здоровьем, существует огромное количество разных подходов, и психотерапия в этом смысле совсем не уникальна.

Проблема психотерапии состоит не в том, как сказал Вольпе, что душа и тело человека столь сложно устроены. Вопрос, стоящий перед психотерапией, не в том, как устроены человеческие тело и душа, а скорее в том, как могут два (или более) человека взаимодействовать таким образом, чтобы произошли определенные желаемые изменения в мышлении и поведении одного (или более) других людей. В этом смысле психотерапия больше напоминает преподавание, а преподавание — это не только определенный метод, но и определенные учителя и ученики, а также определенное содержание предмета. Точно так же, как никакой учитель и никакая техника обучения не могут быть идеальными для всех учеников, никакой психотерапевтический метод не является непременно оптимальным для всех пациентов и всех заболеваний.

Вольпе в своем выступлении выражает несогласие с этим. Он искренне верит в то, что бихевиоральный подход оптимален, что он лучше всего подходит для широкого круга психических расстройств. Подразумевается, что с его помощью можно лечить не только симптоматические неврозы, но и сложные характерологические расстройства.

Какие же доказательства этого он предоставляет? В начале своего выступления Вольпе говорит — мне кажется, правильно, — что одной из основных проблем в нашей области является то, что психотерапевты оказываются заложниками собственного успеха. Вполне естественно, что человек, помогающий ослабить страдания большому количеству пациентов, чувствует себя уверенным в своей правоте и может даже весьма воинственно ее отстаивать. Но разве не это делал д-р Вольпе в своем выступлении, разве не этим он занимается? Он сказал бы, что нет, это не так. Он считает, что успешность других видов психотерапии находится на уровне, который может быть достигнут благодаря неспецифическим эффектам, а более высокий процент выздоровления среди его пациентов говорит о превосходстве бихевиорального подхода. Он утверждает, что у умелого (я подчеркиваю — умелого) бихевиорального терапевтасостояние 80% пациентов улучшается в среднем после 26 сеансов. Это потрясающее заявление. Позже я скажу, почему оно кажется мне не соответствующим действительности. Многие группы говорят то же самое о своих высоких результатах; когда же хорошего уровня успешности достигнуть не удается, в этом обвиняют неумелых психотерапевтов — точно так же поступает Вольпе, говоря о бихевиоральных психотерапевтах, работающих не столь успешно.

Во-вторых, оценка психотерапевтов не дает нам реального представления об успешности их работы. Приводя количественные данные, Вольпе не говорит о том, проверялись ли эти данные специалистами со стороны и какие критерии использовались при оценке. Иногда это напоминает сравнение апельсинов с яблоками; говоря об улучшениях в состоянии пациента, психоаналитики имеют в виду совсем не те изменения, которые имеют в виду бихевиоральные психотерапевты. Заявления поверхностного и общего характера не помогают продвижению вперед психотерапевтического искусства и науки.

Мне кажется интересным, что д-р Вольпе не упоминает о том, что его 80-процентный показатель относится к 1958 году. Кажется, можно было бы ожидать, что будет приведена более свежая информация. Однако дело вот в чем: группа исследователей (Klein, Dittman, Parloff & Gill, 1969) провела очень тщательное исследование работы д-ра Вольпе и его коллег. В ходе этого исследования выяснилось, что, добившись успехов в лечении более или менее простых фобий и тревожных состояний, Вольпе и его коллеги постепенно начали принимать пациентов с более серьезными расстройствами. Как следствие, сообщают нам внимательные и объективные исследователи, бихевиоральная терапия превратилась в более долгий и сложный процесс, а уровень ее успешности стал падать, приближаясь к уровню успешности многих других видов психотерапии, занимающихся лечением сложных расстройств.

То же самое произошло с лечением сексуальных расстройств. Когда Мастерс и Джонсон только начинали использовать свой бихевиоральный подход, уровень успешности был чрезвычайно высоким, поскольку они имели дело с простой тревожностью (пациенты боялись, что сделают что-то плохо или неправильно). Однако со временем они стали сталкиваться с более сложными сексуальными расстройствами, корни которых лежали в серьезных психологических нарушениях и психоневротических заболеваниях. На их лечение требовалось существенно больше времени, а уровень успешности уже не был таким высоким, как при лечении простых тревожных состояний.

Когда уважаемые бихевиоральные психотерапевты — такие, как Арнольд Лазарус и сэр Исаак Маркс — говорят о том, что возможности чисто бихевиорального подхода ограничены, Вольпе просто отмахивается от них, объявляет их плохими бихевиоральными психотерапевтами или же вообще перестает считать их таковыми. 20 лет назад я был председателем собрания в Университете Темпле, на котором Арнольд Лазарус впервые сказал о том, что бихевиоральная терапия приносит не такие хорошие результаты, как сообщает Вольпе. Тогда Вольпе поступил очень похоже на то, как поступил Фрейд с Юнгом и Адлером — он немедленно перестал считать Лазаруса представителем бихевиорального движения.

Еще одним важным моментом в выступлении д-ра Вольпе было утверждение, что в области психодинамической терапии не было проведено столь тщательных научных исследований, какие были проведены в области терапии бихевиоральной. Я думаю, делая подобные заявления, он просто игнорирует работу, проведенную такими людьми, как Лестер Люборски (Luborsky, 1975), Ганс Страпп (Strupp, 1978), Смит и Гласс (Smith & Glass, 1977). Особенно меня удивляет то, что он упускает из виду тщательное исследование, проведенное Брюсом Слоаном, который когда-то был его преданным последователем в Университете Темпле и до сих пор является сторонником бихевиоральной терапии, обучающим практикантов в Университете Южной Калифорнии бихевиоральной терапии. Д-р Вольпе лишь кратко упомянул об этом. Д-р Слоан и его коллеги опубликовали результаты исследования, проведенного ими в Университете Темпле в 1975 году. В ходе исследования они случайным образом распределили 94 клиента, обратившихся в клинику, в три группы: одну группу лечили при помощи бихевиоральной терапии, другую — при помощи динамической, а третья была контрольной. С участниками контрольной группы была проведена подробная предварительная беседа, а затем в течение следующих четырех месяцев им периодически звонили и сообщали о том, что их очередь еще не подошла, но о них помнят, и в случае неотложной необходимости они могут прийти на прием. Но никакой формальной терапии в контрольной группе не проводилось. Другими словами, в ней был применен неспецифический подход. В каждой из трех групп было по 30 человек. В двух первых группах лечение проводилось — в каждой из них работало по три опытных психотерапевта. Каковы же были результаты?

Дата добавления: 2015-05-06