Митрального клапана

КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОРОК

Сочетание митрального стеноза с недостаточностью встречается в клинической практике наиболее часто. Картина порока может складываться из признаков выраженного митрального стеноза и небольшой митральной недостаточности. Реже признаки того и другого выражены одинаково отчётливо.

Классические признаки, отличающие недостаточность митрального клапана от стеноза, описанные в руководствах по терапии, обеспечивают точную диагностику только при "чистых" формах в начальных стадиях порока. Положение усложняется в поздних стадиях, когда тотальная дилатация сердца приводит к растяжению клапанных отверстий с целой гаммой различных шумов. Исчезает характерная рентгенологическая и электрокардиологическая картина. Даже после полного клинического обследования далеко не всегда удается решить, что преобладает: стеноз или недостаточность. Такие ошибки составляют около 2%(Н.М.Амосов).

Основные признаки преобладания стеноза или недостаточности описаны выше. При комбинированном пороке имеется сочетание этих признаков.

Классификация сочетанных пороков митрального клапана

Различают следующие варианты сочетания митральной недостаточности и митрального стеноза:

- преобладание стеноза - площадь митрального отверстия менее 1,5 см² (самый частый вариант),

- одинаковая степень стеноза и недостаточности - площадь митрального отверстия 1,5 -2 см²,

- преобладание недостаточности митрального клапана - площадь митрального отверстия более 2 см²

Симптомы порока:

Выраженное сотрясение грудной стенки в такт с сокращениями сердца, видимое на глаз, является простым и надёжным признаком митральной недостаточности. В этих случаях желудочек выбрасывает много крови в аорту и предсердие, что сопровождается усиленной пульсацией, передающейся на грудную стенку. Стенозы всегда тихие пороки, так как ударный объём левого желудочка небольшой и пульсация грудной стенки не выражена.

Аускультация:

- систолический и диастолический шум на верхушке сердца;

- усиление или ослабление I тона на верхушке, иногда акцент II тона на легочной артерии.

На ЭКГ - гипертрофия левого предсердия и обоих желудочков.

Рентгенологическое исследование является решающим для отличия преобладания стеноза или недостаточности клапана. В поздних стадиях общзя дилатация сердца стирает характерные особенности конфигурации, присущие стенозу или недостаточности.

При превалирующей недостаточности левое предсердие увеличивается в большей степени, чем при стенозе. Особенно характерна для недостаточности пульсация левого предсердия - расширение, синхронное с систолой левого желудочка (синдром "коромысла"). Тень предсердия хорошо видна в профильном и косых положениях. Усиленная пульсация левого желудочка в левом косом и профильном положениях в сочетании с резким увеличением и пульсацией левого предсердия указывает на митральную недостаточность.

При зондировании полостей сердца пункция левого предсердия, левая вентрикулография с вентрикулокинематографией уточняет диагноз, т.е. преобладание стеноза или недостаточности, и в зависимости от найденных изменений выбирается метод оперативного лечения.

Показания к операции.

Течение комбинированного порока митрального клапана более тяжёлое, чем при митральном стенозе; раньше выявляется застой в малом и большом кругах кровообращения, быстрее наступает декомпенсация. Поэтому наличие жалоб у больного служит показанием к оперативному лечению.

Если недостаточность минимальная и не сопровождается кальцинозом и резким фиброзом клапана - выполняется закрытая комиссуротомия. Если же грубые изменения клапана не позволяют восстановить его функцию или преобладает недостаточность, ведущая к инвалидизации больного, - показано протезирование клапана в условиях искусственного кровообращения.

Иногда открытая комиссуротомия с пластикой клапанного кольца позволяет восстановить хорошую функцию клапана. Результаты операции зависят от исходного состояния больного и вида оперативного вмешательства.

Дата добавления: 2015-05-09