Недостаточность трикуспидального клапана

ПОРОКИ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА

(трикуспидальная недостаточность)

Причинами изолированной недостаточности трикуспидального клапана, которая относится к числу очень редких пороков, могут быть септический эндокардит (иногда ведущий к перфорации створки или обрыву сухожильной хорды), злокачественный карциноид тонкой кишки, очень редко разрыв палиллярных мышц при травмах и инфаркте миокарда правого желудочка. Ревматические пороки трикуспидального клапана практически всегда формируются на фоне митральных, аортальных или митрально-аортальных пороков. При этом органический порок встречается втрое реже, чем относительная трикуспидальная недостаточность, которая осложняет течение пороков митрального клапана и может быть результатом также лёгочной гипертензии другой природы (хроническое лёгочное сердце, первичная лёгочная гипертензия) или поражений миокарда правого желудочка (миокардит, инфаркт, кардиосклероз).

Жалобы. Наиболее ранними могут быть жалобы на сердцебиения при физическом напряжении и при изменении положения тела с вертикального на горизонтальное; возможны также жалобы на утомляемость, слабость, зябкость конечностей (признаки «централизации» кровообращения). С начала декомпенсации порока течение болезни характеризуется быстро прогрессирующим нарастанием правожелудочковой сердечной недостаточности. Появляются никтурия, гипостатические отёки, нарастающие к вечеру (обычно на стопах, голенях), тяжесть в правом подреберье (из-за увеличения печени), боли в эпигастрии (при застойном гастрите), увеличение живота (развитие асцита) и, наконец, инспираторная одышка, что связано с уменьшением ёмкости лёгких из-за оттеснения диафрагмы вверх асцитом и появлением гидроторакса.

Осмотр. Цианоз лица, кистей и стоп, усиливающийся при нагрузке. Кожа нередко имеет желтоватый цвет. Вены шеи расширены, пульсируют синхронно с артериальным пульсом (положительный венный пульс). В положении больного стоя видно движение волны венного пульса по яремным венам снизу вверх. При декомпенсированном пороке путём осмотра могут быть выявлены периферические отёки и увеличение живота с асцитом. Перкуторно границы сердца расширены вправо, II тон над лёгочной артерией нередко ослаблен. По левому краю грудины в нижней её части или над мечевидным отростком определяется дующий систолический шум, который может иметь различную интенсивность и иногда сопровождается систолическим дрожанием. Шум проводится преимущественно вверх и вправо и ослабевает по направлению к верхушке сердца, он усиливается во время глубокого вдоха и ослабевает при выдохе (симптом Риверо-Корвальо). Иногда выслушивается патологический III тон, который лучше выявляется при задержке дыхания на высоте вдоха. Печень увеличена; визуально и пальпаторно определяется её пульсация, синхронная с систолой желудочков. Иногда возникает «симптом качелей»: передаточное движение печени в эпигастрии (за счет сердечного толчка) и печёночный пульс в правом подреберье.

Течение трикуспидальной недостаточности характеризуется довольно быстрым развитием декомпенсации порока, усугубление которой сопровождается и нарастанием рефрактерности к лечению. Особенно тяжело протекает относительная трикуспидальная недостаточность, возникшая в результате декомпенсации других приобретённые сердечные пороки (чаще всего митрального порока). Ее появление свидетельствует о начале тяжёлой необратимой недостаточности сердца.

ЭКГ. Часто имеются признаки гипертрофии правого желудочка и высокие заостренные зубцы Р (если нет мерцательной аритмии) в отведениях II, III, aVF и V1.

ФКГ. Амплитуда I тона чаще нормальна. Возможно ослабление II тона над лёгочной артерией. Иногда выявляется низкоамплитудный III тон. Регистрируется систолический шум, который начинается сразу после I тона и занимает всю систолу. Амплитуда колебаний шума увеличивается на вдохе.

Рентгенография. Выявляется увеличение правого желудочка и правого предсердия с нередким формированием треугольной формы тени сердца. Тень верхней полой вены иногда расширена. В некоторых случаях удаётся обнаружить систолическое расширение теней правого предсердия, верхней полой и плечеголовной вен. На рентгенограммах контура верхней полой вены может определиться пульсация, синхронная с систолой желудочков.

Эхокардиограмма. Признаки малоспецифичны. Обнаруживают дилатацию правого желудочка, реже парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Иногда удаётся выявить утолщение створок трикуспидального клапана. На допплер-эхокардиограмме - признаки систолической регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие. Флебосфигмограмма ярёмной вены. Записывается одногорбая кривая: подъём кривой начинается в пресистоле (при отсутствии мерцательной аритмии) и продолжается во время систолы; кривая имеет куполообразный характер; коллапс х отсутствует; коллапс у резко выражен (крутое падение кривой).

На кривой давления в правом предсердии регистрируется высокая волна регургитации, которая увеличивается при вдохе. Внутрипредсердное давление повышено до 25/10 мм рт. ст. и более (при норме около 10/0 мм рт. ст.).

При контрастной вентрикулографии правого желудочка виден заброс контрастного вещества в правое предсердие во время систолы желудочков. Интерпретация этого признака бывает затруднена, т.к. регургитация может быть связана с отклонением створок трикуспидального клапана катетером, проведенным из правого предсердия в правый желудочек.

Хирургическое лечение

Показания к протезированию: тяжёлая рефрактерная первичная трикуспидальная недостаточность любой этиологии (не поддающийся антибиотикотерапии инфекционный эндокардит, травма, карциноидный синдром). Анулопластика (шовная или кольцом «Карпантье») бывает показана при вторичной трикуспидальной недостаточности.

Дата добавления: 2015-05-09