Чувствительность возбудителей инфекций дыхательных путей к антибактериальным препаратам

Прочие возбудители

Острые заболевания органов дыхания могут быть обу­словлены и другими, более редкими возбудителями, хотя в этих случаях уместнее этиологический диагноз, а не просто констатация ОРЗ.

Вирус кори вызывает выраженные катаральные явле­ния, но может вызывать и пневмонию, хотя в большинстве случаев речь идет о пневмонии, вызванной бактериями.

Возбудитель коклюша - Bordetella pertussis - вызыва­ет специфическое воспаление в слизистой оболочке бронхов, сопровождающееся характерным кашлем. К категории редких относится грибковая инфекция ды­хательных путей, практически наблюдаемая только у де­тей с клеточным иммунодефицитом - как первичным, так и обусловленным лекарственной иммуносупрессией. Ча­ще других этиологическим фактором является Candida albicans - возбудитель молочницы грудных детей.

Pneumocystis carinii считается представителем прими­тивных грибов, инфекция протекает бессимптомно, к возрасту 4 лет инфицируется до 75% детей. У иммунокомпрометированных лиц (ВИЧ-инфекция, комбиниро­ванная форма первичного иммунодефицита, глубокая недоношенность), пневмоцисты вызывают пневмонию.

В этом разделе приведены данные о чувствительности бактериальных возбудителей ОРЗ к антибиотикам. Соот­ветствующие разделы, посвященные обоснованию про­тивовирусной и антибактериальной терапии (см. разде­лы 8.1 и 8.2), приведены ниже.

При оценке лекарственной чувствительности респира­торных патогенов необходимо различать внебольничны е заболевания и инфекции, развившиеся в стационаре - вну­трибольничные, а также на фоне или вскоре после лечения антибиотиками. В первом случае можно ожидать чувстви­тельные формы возбудителей, во втором - резистентные. Спектр чувствительности основных возбудителей ОРЗ к оральным антибиотикам, наиболее часто используемым при лечении этих инфекций, приведен в табл. 3.

Таблица 3. Спектр чувствительности основных возбудителей бактериальных ОРЗ к наиболее часто используемым оральным антибактериальным препаратам
Препараты	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pyogenes	Haemophilus influenzae	Moraxella catarrhalis	Микоплазма, хламидии
при внебольничных инфекциях; у больных, не получавших ранее антибиотики
Амоксициллин	+++	+++	+++	+	-
Феноксиметил-бензатин-пенициллин	+++	+++	-	-	-
Азитромицин	+++	+++	+++	+++	+++
Макролиды	+++	+++	-	+++	+++
Доксициклин (старше 8 лет)	+++	+++	++	-	+++
Цефалексин, Цефадроксил	++	+++	-	-	-
Ко-тримоксазол	-	+	-	-	-
у ранее получавших (в течение 1 мес до болезни) антибиотики больных
Амоксициллин/клавуланат	+++	+++	+++	+++	-
Цефуроксим-аксетил	+++	+++	+++	+++	-
Цефаклор	++	+++	++	+	-

В отличие от многих стран мира, в России циркулиру­ют 95% штаммов пневмококка, чувствительных к пенициллинам и цефалоспоринам, в несколько меньшей степени - к макролидам, что позволяет использовать эти группы антибиотиков при лечении внебольничных инфек­ций. Стрептококки группы А также сохраняют практиче­ски полную чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам. Широкое применение макролидных антибиотиков в последние годы послужило причиной по­явления и распространения резистентных к макролидам штаммов пневмококка (в среднем по России 6,2%, в ми­ре до 30-40%) и стрептококков группы А (в среднем по России 12-17%, в мире до 30-40%). В отношении ко-тримоксазола (Бисептол) большинство штаммов пневмокок­ка и стрептококка приобрели устойчивость, что делает этот препарат непригодным для лечения ОРЗ. Пневмо­кокки и стрептококки группы А полностью резистентны к гентамицину и другим аминогликозидам, так что моноте­рапия ими внебольничных инфекций недопустима.

Более 95% штаммов бескапсульной Н. influenzae в России чувствительны к амоксициллину и ампициллину, в еще большей степени - к защищенным пенициллинам, в частности амоксициллину/клавуланату (Аугментин), а также цефуроксиму (Зинацеф), цефуроксим-аксетилу (Зиннат), цефалоспоринам 3 поколения, аминогликози­дам, левомицетину и рифампицину. Макролиды не соз­дают в крови достаточных для подавления Н. influenzae концентраций. Как следствие, этот микроорганизм утра­тил чувствительность к эритромицину, она крайне низка у него и по отношению к «новым» макролидам - рокситромицину, спирамицину, мидекамицину, джосамицину. Азитромицин in vitro подавляет рост Н. influenzae, хотя есть многочисленные сообщения о его низкой клиниче­ской эффективности при этой инфекции.

До 98-100% штаммов М. catarrhalis выделяют пенициллиназы, но этот возбудитель чувствителен к защи­щенным пенициллинам, «новым» макролидам, цефтриаксону, аминогликозидам, левомицетину и рифампицину.

Внебольничные штаммы стафилококков, сохраняют чувствительность к оксациллину, защищенным пеницил­линам (Аугментин), линкомицину, цефазолину, цефтриаксону, макролидам, рифампицину.

Большинство анаэробных кокков чувствительны к пе­нициллинам, бактероиды - к клиндамицину и линкомици­ну, однако в настоящее время препаратом выбора явля­ется амоксициллин/клавуланат (Аугментин). Сочетание этих препаратов с метронидазолом повышает бактери­цидный эффект и предупреждает развитие рецидивов.

М. pneumoniae чувствительна к эритромицину и дру­гим макролидам, тетрациклинам, в меньшей степени - к линкомицину.

Все хламидии чувствительны к макролидам и тетраци­клинам.

Возбудитель коклюша чувствителен к макролидам и амоксициллину, которые, однако, эффективны только при раннем начале лечения.

Легионеллы чувствительны к макролидам (эритроми­цин в/в), офлоксацину и рифампицину.

Пневмоцисты чувствительны к ко-тримоксазолу и пентамидину.

Для лечения глубокой кандидозной инфекции исполь­зуется флуконазол (Дифлюкан), амфотерицин В.

При внутрибольничных инфекциях чувствитель­ность аутофлоры зависит от того, какой антибиотик полу­чал больной до заболевания, а чувствительность боль­ничной флоры - от эпидемиологической обстановки в стационаре и принятых в нем схем антибактериальной терапии. Поэтому крайне важно, приступая к лечению, собрать антибактериальный анамнез. Представители обычной в этих случаях кишечной флоры могут быть чув­ствительны к цефалоспоринам 2-3 поколений, аминогликозидам. Однако они быстро развивают резистентность и к этим препаратам, поэтому подбор антибактериально­го средства следует осуществлять на основании анти-биотикограммы.

Эмпирически назначают препараты широкого спект­ра: амоксициллин/клавуланат (Аугментин в/в с последую­щим переходом на оральный прием), аминогликозид в комбинации с цефалоспорином. При псевдомонадной инфекции могут быть эффективны противопсевдомонадные цефалоспорины: цефтазидим (Фортум) и цефоперазон (Дардум), защищенные пенициллины (тикарцил-лин/клавуланат - Тиментин), реже - уреидопенициллины. При неэффективности последних применяются карбапенемы.

Дата добавления: 2015-05-31