Методы этиологической диагностики

Фторхинолоны используют у детей старше 12 лет или по витальным показаниям.

Примером выбора антибактериального средства при внутрибольничной инфекции могут быть данные табл. 4.

Таблица 4. Выбор стартового антибиотика при внутрибольничной пневмонии
Терапия до пневмонии	Вероятный возбудитель	Рекомендуемые препараты
Не проводилась	Как при внебольничной пневмонии	Выбор препарата, как при внебольничной инфекции
Пенициллин, ампициллин	Стафилококк	В/в, в/м: оксациллин, линкомицин, цефазолин, ванкомицин
	Микоплазма	Внутрь: макролид
Цефалоспорин 1 поколения, оксациллин, линкомицин	E.coli, другая грамотрицательная флора, резистентный стафилококк	Внутрь, в/в: защищенные пенициллины В/в, в/м: аминогликозид, цефалоспорин 2-3 поколения, ванкомицин
Аминогликозид	Пневмококк или резистентная грамотрицательная флора, резистентный стафилококк	В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, при отсутствии эффекта: цефтриаксон, карбапенем, ванкомицин, уреидопенициллины, рифампицин, по жизненным показаниям - аминогликозид в высоких дозах*
Аминогликозид + цефалоспорин 2-3 поколения	Псевдомонады, серрация, другая грамотрицательная флора	Парентерально: карбапенем, азтреонам, по жизненным показаниям - аминогликозид в высоких дозах*
	Резистентный стафилококк	Ванкомицин, рифампицин
* Гентамицин 15 мг/кг/сут, амикацин 30-50 мг/кг/сут.

Методы лабораторной диагностики играют решающую роль в подтверждении диагноза. Среди них выделяют методы идентификации возбудителя (антигена) и методы выявления нарастания титра специфических антител в динамике заболевания.

Бактериологический посев материала на селектив­ные среды используют для идентификации возбудите­ля инфекции в содержимом придаточных пазух носа, экссудате полости среднего уха, мокроте, трахеальном аспирате, плевральном экссудате, пунктате легкого и др. В России наиболее распространен посев на среду АГВ, однако при этом результаты исследования могут значительно отличаться от стандартов NCCLS; учиты­вая это, рекомендуется для проведения бактериологи­ческого исследования применять среду Мюллера-Хинтона.

Для выделения и идентификации вирусных возбудите­лей используют посевы материала от больного в переви­ваемые культуры клеток почек обезьян, клетки HeLa, эм­бриональные клетки человека, а также амниотическую полость куриных эмбрионов или путем заражения лабо­раторных животных (белые мыши, кролики, морские свинки и др.) Однако эти методы весьма трудоемки и длительны, поэтому в повседневной работе врача широ­кого распространения не получили, а используются, в основном, для ретроспективной диагностики и для расшифровки эпидемических вспышек гриппа, адено­вирусных, энтеровирусных и других заболеваний.

Таблица 5. Методы этиологической диагностики острых респираторных инфекций у детей
Диагноз	Название метода
	Бактериологический	Иммунофлюоресценция	РНГА РПГА РТГА	РСК	Латексагглютинация	ИФА	ВИЭФ	РИА	Посев на культуру клеток эмбриона человека, почек обезьяны	Заражение амниона куриных эмбрионов	ПЦР
Грипп	-	+	+++	+	-	+	-	+	+	+	-
Парагрипп	-	+	РТГА	+	-	-	-	-	+	-	-
Аденовирусная инфекция	-	+	РТГА	+	-	-	-	-	-		-
PC-инфекция	-	+	РПГА	+	-	-	-	-	+	-	-
Реовирусная инфекция	-	+	-«»-	-	-	-	-	-	+	-	-
Риновирусная инфекция	-	+	-	-	-	-	-	-	+	-	-
Энтеровирусная инфекция	-	+		+		+					+
Микоплазменная инфекция	+^*	+		+		+					+
Хламидийная инфекция						+					+
Гемофилюс инфлюэнца инфекция	+^**		РПГА		+	+	+				+
Пневмококковая инфекция	+^***		-«»-		+	+					+
Стафилококковая инфекция	+^****		-«»-		+	+
Другие условно-патогенные инфекции	+		-«»-			+
^*- фазово-контрастная или световая микроскопия. ^**- среда с шоколадным агаром. ^***- кровяной, сывороточный или асцитический агар. ^****- желточно-солевой агар.

Метод иммунофлюоресценции можно считать универ­сальным, сочетающим точный морфологический анализ с высокой специфичностью и разрешающей способно­стью. Он прост, высокочувствителен и позволяет полу­чить положительный результат через несколько часов от начала исследования в отношении любого антигенного вещества вирусной, бактериальной или другой природы. Он используется для идентификации возбудителей инфекций в чистых и смешанных культурах, препаратах, отпечатках, срезах органов и тканей.

Реакция иммунодиффузии используется для выяв­ления как антигенов, так и антител (IgM, IgG) при вирусных инфекциях, а также для определения токсигенности бактерий. Разновидностями этого метода являются радиоиммунофорез и иммуноэлектрофорез.

Реакции пассивной (РПГА) или непрямой гемагглютинации (РНГА) основаны на использовании эритроци­тов, на поверхности которых сорбируются антигены (бактериальные или вирусные) или антитела. Эритро­циты, сенсибилизированные антигенами, называют антигенными эритроцитарными диагностикумами и ис­пользуют для выявления и титрования антител. Эрит­роциты, сенсибилизированные антителами, называют иммуноглобулиновыми эритроцитарными диагностику­мами и используют для выявления антигена.

Реакция торможения гемагглютинации (РТГА) осно­вана на способности некоторых вирусов вызывать агг­лютинацию эритроцитов. Сущностью реакции является феномен предотвращения (торможения) иммунной сы­вороткой гемагглютинации эритроцитов вирусами.

Реакция связывания комплемента (РСК) позволяет титровать антигены или антитела по степени фиксации комплемента комплексом антиген-антитело и широко применяется для диагностики вирусных инфекций.

Иммуноферментный анализ (ИФА) основан на ис­пользовании антител, конъюгированных с фермента­ми. В качестве последних чаще всего используются пероксидаза и щелочная фосфатаза.

Особенно широко применяется разновидность ИФА - иммуносорбция на твердом носителе (целлюлоза, различные пластмассы и др.), обладающем способно­стью сорбировать различные антигены и антитела. ИФА наиболее перспективный метод диагностики ви­русных, бактериальных и других инфекций.

Радиоиммунологический метод (РИМ) основан на при­менении радиоизотопной метки антигенов и антител. Сущность метода состоит в том, что определяется коли­чество известного меченого антигена (антитела) до и по­сле его контакта с искомыми антителами (или антигена­ми). Если последние соответствуют меченому антигену (антителу) и использованным в опыте антителам (антиге­нам), часть или все активные центры антител (антигенов) будут блокированы этим искомым антигеном (антителом), и добавленный затем меченый антиген (антитело) остается несвязанным или связанным лишь частично, что и будет зарегистрировано радиометрически.

Существенным недостатком серологической диагно­стики является ее ретроспективный характер, т.к. для точного подтверждения диагноза необходимо устано­вить нарастание титра специфических антител в дина­мике заболевания, для чего первую сыворотку берут в начале болезни, а вторую - через 7-14 дней и позже. Избежать этого недостатка удается при раздельном оп­ределении антител методом ИФА, при котором обнару­жение антител класса IgM всегда указывает на активно текущий инфекционный процесс, тогда как выявление антител класса IgG свидетельствует о перенесенном за­болевании.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет опре­делить специфические участки генетической информа­ции (ДНК и РНК) в образце биологического материала. Метод обладает высочайшей чувствительностью и отно­сительной быстротой (реакция длится около 3 часов), позволяя с первых часов заболевания получить исчерпы­вающую информацию о возбудителе, уровне его репликативной активности и прогнозировать характер течения и исход заболевания.

Литература

1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у де­тей. М.: Гэотар Медицина, 1998, 809с.

2. Классификация клинических форм бронхолегочных заболе­ваний у детей. Росс. вестник перинатол. и педиатрии, 1996, т. 41, №6, с. 52-55.

3. Таточенко В.К. (ред.) Острые пневмонии у детей. Чебоксары: Изд. Чувашского университета, 1994.

4. Страчунский Л.С, Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (ред). Антибак­териальная терапия. Практическое руководство. М., 2000.

5. Шройт И.Г., Козлюк А.С, Цинзерлинг А.В. Сравнительная па­тология микоплазмоза органов дыхания. Кишинев, 1977.

6. Таточенко В.К. (ред.) Практическая пульмонология детского возраста. М., 2001.

7. Страчунский Л.С, Кречикова О.И., Решедько Г.К. и др. Чувст­вительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых детей из организованных коллективов. Клин. мик­робиология и антимикробная терапия 1999; т. 1, №1, с. 31-39.

Материалы для данной главы предоставили:

С.Г.Горбунов, А.В.Горелов, В.К.Таточенко, Ф.С.Харламова

ГЛАВА IV

Дата добавления: 2015-05-31