ВГ маркерлеріне иммуноферментті анализ 2 страница

Клиникалық жағдай: «Иценко-Кушинг ауруы»

Ситуациалық есеп: Сіз – кезекші дәрігерсіз. Қабылдау бөліміне 39 жастағы науқас түсті.

Ø Науқастан анамнез жинаңыз және қарап тексеріңіз.

Ø Лабораторлы- аспаптық зерттеулер қорытындыларына интерпретация жүргізіңіз.

Ø Диагнозды құрастырыңыз.

Ø Науқасты жүргізу және емдеу принциптерін құрастырыңыз.

Бейімделген актердің сценарийдегі мәтіні және ролінің сипаттамасы:

Науқас салмағының артуына, аузының құрғауына, жиі бас ауруына, терісіндегі жыртылуларға, АҚ жоғарлауына, жалпы әлсіздікке шағымданады.

Сұрақтың мәні	Актерге қойылатын сұрақтың құрастырылуы	Жауап
Салмақ қосудың сипатын нақтылау	Май жиналуы қандай уақыт аралағында және көбіне денеңіздің қай аймағында байқалды?	Шамамен 1,5 жылда18 кг қостым және көбінесе иық, бет, іш аймақтарына май жинала бастады. Соған қарамастан аяқ- қолым арық.
Терісіндегі жыртылулардың сипаты	Сызықтар қандайтүсті және қай аймақтарда орналасқан?	Қызыл-күлгін түсті сызықтар бөксе, төс, иық, іш аймақтарында.
Жыныстық функциясының бұзылуы	Етеккір циклының бұзылысын байқадыңыз ба?	Соңғы жарты жылдықта етеккір циклы бұзылды
Қоздырушы себептер	Аурудың басталуын немен байланыстырасыз?	2 жыл бұрын бас миы шайқалуы диагнозымен ұзақ ем қабылдадым, содан соң жарты жылдан кейін жоғарыдағышағымдар пайда бола бастады.

Анамнезінен: ­Өзін соңғы 1,5 жыл көлемінде ауру деп санайды, бас миы шайқалуын алғаннан кейін жарты жылдан соң АҚ 170/100 мм.сын.бағ. дейін көтерілуі, бас ауруы, салмақ қосуы пайда болған. Терапевтте артериалды гипертензия диагнозымен ем қабылдағанымен, айтарлық нәтиже болмаған. Содан соң қандағы қант мөлшерінің жоғарлауы, сүйектеріндегі ауру сезімі, терісіндегі жыртылулар пайда болған. Эндокринологта бақыланып, 1000 мг сиофор қабылдайды.

Қарап тексергенде: Жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Бойы 167 см, салмағы 92 кг. Дене бітімі гипертстеникалық, тері асты май қабаты көбінесе иық, төс, іш аймақтарына таралған. Аяғы мен қолы жіңішке. Беті ай пішінді, қызарған. Тері жабындылары құрғақ, бетінде бөртпелер, қолтық асты, төс, бөксе аймақтарында қызыл-күлгін түсті сызықтар, «минус тін» анықталады. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты, аортада ІІ тонның акценті естіледі. АҚ – 160/100 мм.сын.бағ. ЖЖЖ – 90 рет минутына. Бауыры қабырға доғасынан 2-3 см шығып тұр, ауру сезімсіз. Зәр шығаруы жиі, еркін. Перифериялық ісінулері жоқ.

Қанның биохимиялық талдауы:

Жалпы белок	71 г\л	70-90 г\л
холестерин	5,2 ммоль/л	<5,2 ммоль\л
глюкоза	11,2 ммоль/л	қалыпта 4,2-6,1 ммоль\л
натрий	150 ммоль/л	қалыпта 135-152 ммоль\л
калий	3,2 ммоль/л	3,5-5,5 ммоль\л
кальций	2,8 ммоль/л	2,2-2,2 ммоль/л
билирубин	11, 5 ммоль/л	8,5-20,5 ммоль\л

ИФА: гипофиз-бүйрек үсті безі жүйесінің гормондары:

АКТГ	51 нмоль\л	0-22 нмоль\л
Кортизол	930 нмоль\л	200-700 нмоль\л
Пролактин	13,1нмоль\л	0-10 нмоль\л

Іш қуысы ағзаларының УДЗ-і: Ұйқы безі паренхимасында жайылмалы өзгерістер. Майлы гепатоз. Созылмалы холецистит белгілері.

Бүйрек үсті безінің компьютерлік томографиясы:

Бүйрек үсті безінің ұзындығының 3,5 см және тығыздығының деформациясы мен ұлғаюы. Қорытынды: бүйрек үсті безінің диффузды гиперплазиясы.

Бас миының магнитті-резонансты томографиясы:

Түрік еріннің арқалығының остепорозы, басішілік гипертензия мен түрік ерінің өлшемдерінің ұлғаю белглері. Қорытынды: гипофиздің микроаденомасы.

ЭКГ: Синусты тахикардия, ЖЖЖ-95 рет минутына. ЖЭО солға ығысуы. Т тісінің амплитудасының изолиниядан төмендеуі. Сол жақ қарынша гипертрофиясы.

Соңғы қорытынды:

Ø Гиперкортицизм синдромы бар науқасты сұрау және физикалды тексерулер жүргізу.

Ø Иценко-Кушинг ауруының және оның асқынуларының клиникалық диагностикасы

Ø Лабораторлы- аспаптық зерттеулер қорытындыларына интерпретация

Ø Иценко-Кушинг ауруымен науқасты емдеу принципін құрастыру

«Иценко-Кушинг ауруы» клиникалық жағдайы бойынша

Бағалау парағы

№	Қадамдарды бағалау көрсеткіштері	Ұпайлары
Толық меңгерген	Толық меңгермеген	Меңгермеген
57.	Шағымдары мен анамнезін жинау	1,0	0,5
58.	Ажырату диагностикасы мақсатында симптомдарға қосымша сұрақтар қою арқылы нақтылауы	1,0	0,5
59.	Физикалдытексеру (тері, шырышты қабаттар және т.б.)	1,0	0,5
60.	Дене бітімі мен тері асты май қабатының таралуы	1,0	0,5
61.	Жүрек - қанайналым жүйесін тексеру. Артериалды қан қысымын өлшеп, пульс жиілігін анықтау.	1,0	0,5
62.	Гепатобилиарлы жүйені тексеру. Бауырдың перкуссиясы мен пальпациясын дұрыс жүргізу	1,0	0,5
63.	Болжама диагнозды құрастыру және оны негіздеу	1,0	0,5
64.	Ажырату диагностикасын жүргізу	1,0	0,5
65.	Лабораторлық зерттеулер жоспарын тағайындау	1,0	0,5
66.	ИФА тағайындау (қандағы АКТГ, кортизол, пролактин)	1,0	0,5
67.	Аспаптық зерттеулер жоспарын тағайындау	1,0	0,5
68.	Қанныңбиохимиялық талдауына интерпретация	1,0	0,5
69.	Иммуноферменттік талдауға интерпретация	1,0	0,5
70.	Іш куысы ағзаларының УДЗ интерпретациясы	1,0	0,5
71.	Бүйрек үсті безінің КТ интерпретациясы	1,0	0,5
72.	Бас миы МРТ интерпретациясы	1,0	0,5
73.	ЭКГ интерпретациясы	1,0	0,5
74.	Қорытынды диагнозды құрастыру және негіздеу	1,0	0,5
75.	Аурудың емдеу принциптерін анықтау	1,0	0,5
76.	Науқаспен барынша қолайлы қатынаста болып науқастың үрейін басуы	1,0	0,5
	Ұпайлар ҚОРЫТЫНДЫСЫ	20,0	10,0

«Иценко-Кушинг ауруы» клиникалық жағдай бойынша жауап эталондары

№	Қадамдарды бағалау көрсеткіштері
1.	Шағымдары мен анамнезін жинау	Ретімен және жүйелі жүргізілді
2.	Ажырату диагностикасы мақсатында симптомдарға қосымша сұрақтар қою арқылы нақтылауы	Аурудың симптомына қатысты барлық сұрақтар қойылды
3.	Физикалдытексеру (тері, шырышты қабаттар және т.б.)	Бойы және салмағы. Тері жабындылары мен шырышты қабаттарын қарап тексеру
4.	Дене бітімі мен тері асты май қабатының таралуы	Дене бітімі гиперстеникалық. Тері асты май қабаты көбінесе иық, төс, іш, бет аймақтарына таралған.
5.	Жүрек - қанайналым жүйесін тексеру. Артериалды қан қысымын өлшеп, пульс жиілігін анықтау.	Жүректің салыстырмалы тұйықтық шекаралары анықталды. Жүректің тыңдау нүктелерін реттілігімен тыңдау арқылы жүрекке аускультация жүргізілді.
Ережені сақтап АҚ мен пульсті өлшеді
	Бауырдың перкуссиясы мен пальпациясын жүргізу	Бауырдың перкуссиясы мен пальпациясы реттілігі сақталып, дұрыс жасалды.
7.	Болжама диагнозды құрастыру және оны негіздеу	Шағымдары, анамнезі, жалпы қарап тексеру қорытындылары негізінде қойылды: Қант диабеті2 типті? Иценко-Кушинг синдромы? Иценко-Кушинг ауруы?
8.	Ажырату диагностикасын жүргізу	Иценко-Кушинг синдромын жоққа шығару үшін: АКТГ мөлшері төмендеген, кортизол жоғарылаған. Бүйрек үсті безі КТ: бір бүйрек үсті безінің проекциясында құрылымның анықталуы. Бас миы МРТ: гипофиздың патологиясы анықталмайды. Гипоталамикалық синдром: жасы 20 дейін, біртекті семіру, денесіндегі сызықтар боз-алқызыл түсті, «плюс тін», АҚ қалыпты. Бас ми КТ: патологиясыз.
9.	Лабораторлық зерттеулер жоспарын тағайындау	24. ЖҚА, ЖЗА, ҚБА: глюкоза, жалпы белок, холестерин, калий, натрий, кальций, билирубин.
10.	ИФА тағайындау	Қандағы АКТГ, кортизол, пролактин мөлшерлері
11.	Аспаптық зерттеулер жоспарын тағайындау	Іш қуысы ағзаларының УДЗ, Бүйрек үсті безінің КТ, бас миының МРТ және ЭКГ
12.	Қанныңбиохимиялық талдауына интерпретация	Әлсіз гиперхолестеринемия, гипергликемия, гипокалиемия, гиперкальцемия.
13.	Иммуноферменттік талдауға интерпретация	Кортикотропин, кортизол және пролактин мөлшерлерінің жоғарылауы
	Іш қуысы ағзаларының УДЗ интерпретациясы	Ұйқы безі паренхимасында жайылмалы өзгерістер. Майлы гепатоз. Созылмалы холецистит белгілері.
15.	Бүйрек үсті безінің КТ интерпретациясы	Бүйрек үсті безінің диффузды гиперплазиясы.
16.	Бас миы МРТ интерпретациясы	Гипофиздің микроаденомасы.
17.	ЭКГ интерпретациясы	Синусты тахикардия, ЖСЖ-95 рет мин. ЖЭО солға ығысуы. Т тісшесінің амплитудасының изолиниядан төмендеуі. Сол жақ қарынша гипертрофиясы.
18.	Қорытынды диагнозды құрастыру және негіздеу	Шағымдарын, анамнезін және жалпы қарап тексеру қорытындыларын, сонымен қатар глюкоза деңгейінің жоғарлауын; әлсіз гиперхолестеринемияны, гипокалиемияны; АКТГ, кортизол және пролактин мөлшерлерініңжоғарлауын, бас миының МРТ: гипофиздің микроаденомасы анықталуын ескере отырып төмендегі диагноз қойылады: Иценко-Кушинг ауруы, орташа ауырлықта, торпидті ағымы. Семіздіктің ІІІ сатысы. Симптоматикалық гипертония. Стероидты қант диабеті. Майлы гепатоз. Бас сауыты сүйектерінің остеопорозы.
19.	Аурудың емдеу принципін анықтау	1. Сәулелік терапия. 2. Хирургиялық ем. 3. Медикаменттік терапия: а) кортикотропин секрециясын басу. б) бүйрек үсті безінен стериодтар биосинтезінтежеу 4. Симптоматикалықем
20.	Науқаспен барынша қолайлы қатынаста болып, науқастың үрейін басуы	Науқаспен барынша қолайлы қатынаста болып, үрейі басылды

Медициналық симуляцияның сценарийі

Клиникалық жағдай: «Қант диабеті 1 тип, алғаш қойылған. Кетоацидоз»

Ситуациялық есеп: С із – кезекші дәрігерсіз. Қабылдау бөліміне 35 жасар науқас жедел жәрдеммен

түсті.

Шағымдары, анамнезін жинап және науқасты қарап тексеріңіз

Лабораторлықаспаптықзерттеунәтижелерінталдаңыз

Диагноздықұрастырыңыз

Науқастыжүргізу мен емдеу принциптерін анықтаңыз

Бейімделгенәртіске (науқасқа) арналғансценарийдің мәтіні және оның рөлін талқылау:

Шағымдары: көпсалмақжоғалтуға, ауызыныңқұрғауына, зәршығаруыныңжиілеуіне, жүрек айнуға,

тәбетінің нашарлауына.

Сұрақтың мәні	Әртіскеберетінсұрақтыңтүрі	Жауаптары
Салмақжоғалтусипатыннақтылау	Қаншауақытаралығындажәне неше килограммға денесалмағын жоғалттыңыз?	1 айкөлемінде, 10 кг
Ауызқұрғауы мен шөлдеудіңсипаты	Қай уақыттан бастап шөлдеу мазалайды және ішілгенсұйықтықкөлеміқандай?	соңғы 3 күндетәулігіне 3 литрге дейін
Полиурия сипатыннақтылау	Тәулікбойықаймерзіміндезәршығаружиілеген?	Зәршығарутәулікбойынажиіжәнекөпмөлшерде
Зәрсипаты	Зәрдіңтүсіжәнеиісіқандай?	Сарғыштүсті, көпіршікті ацетон иісімен
Ықпалетушіфакторлар	Аурудыңдамуынабасқафакторлардыңәсері бар ма?	Вирустыинфекцияныбасымнанөткерген соң ауырдым
Ауру ұзақтығынанықтау	Қаншауақыттанберівирустыинфекцияменауырасыз?	Біраптаұзақтығында.
Қантдиабетініңдамуынабейімділік пен зияндыәдеттерінсұрастыру	Алкоголь қабылдайсызба? Темекішегесізбе?	Алкоголь сирек және аз мөлшердеқабылдаймын, 20 жасымнанберітемекішегемін.
ҚД генетикалықбейімділігі	Туыстарыңыздақантдиабетіменауырғандар бар ма?	Жоқ

Анамнезінде: Науқасөзін 3 күнненберіаурумындепсанайды.Вирусты инфекцияны

басынан өткергеннен кейін жоғарыдағы шағымдар мазалаған.

Қарап тексеру: Жағдайы ауыр. Бойы 172 см, салмағы 65 кг. Тері жабындылары құрғақ, алақаны мен табаны сарғыш түстес, фурункулез. Тыныс шығарғанда ацетон иісімен.Жүрек тондары тұйықталған,

ритмі дұрыс.АҚ - 105/70 мм с.б. ЖСЖ- 100 рет/минутына. Іші қатайған, эпигастрий аймағында

ауру сезімі бар.Зәр шығаруы жиі, еркін. Шеткері ісінулер жоқ. Жалпы қан анализі:

эритроциттер	4,6х10^12/л
гемоглобин	138 г/л
Түстікөрсеткіш	0,97
лейкоциттер	7,6х10^9/л
тромбоциттер	228 х 10^9/л
Таяқшаядролы	2%
Сегмент ядролы	62%
эозинофилдер	3%
лимфоциттер	28%
моноциттер	5%
ЭТЖ	12 мм/сағ

Жалпызәр анализі:

көлемі	150,0 мл
түсі	Қанық сары
Салыс.салмағы
белок	жоқ
лейкоциттер	5-6 к\а
глюкозурия	5%
кетонурия	+++

Қанныңбиохимиялықанализі:

креатинин	119 мкмоль/л	Қалыпта 50-115 мкмоль\л
мочевина	8,8 ммоль/л	4,2-8,3 ммоль\л
глюкоза	21,2 ммоль/л	4,2-6,1 ммоль\л
натрий	130 ммоль/л	135-152 ммоль\л
калий	4,2 ммоль/л	3,5-5,5 ммоль\л
билирубин	11, 5 ммоль/л	8,5-20,5 ммоль\л
амилаза	76 ед/л	<96 бір\л

Гликозилирленген гемоглобин – 7,2 % (4-6%)

С-пептид – 0,4 нг\мл (1,0-5.0 нг\мл)

ҚұрсаққуысыныныңУДЗ:

Бауыр: оңбөлігі – 109 мм, сол – 78 мм, біртекті. Бауырструктурасыбіртекті. Холедох – 3 мм.

Қақпа венасы – 9 мм.Өт қапшығы – 1,1 х 4,0 мм,қабырғасы қалыңдамаған 4 мм, контуры анық.

Ұйқы безі: басы - 25 мм, денесі – 13 мм, құйрығы – 18 мм. Эхогенділігі жоғарыламаған,

біртекті емес, контуры дұрыс. Ұйқы безінің диффузды өзгерістері.

Бүйрек: оң 55 х 42 мм, тостағанша диаметрі – 2 мм, сол: 53 х 40 мм, тостағанша диаметрі – 1,5 мм.

Қорытындынәтиже (outcomes):

Науқастысұрастыружәнефизикалдытексеру.

Қантдиабетініңжәнеоныңасқынуларының клиникалықдиагностикасы

Қант диабетінің дифференциалды диагностикасы

Кетоацидозбен қантдиабеті бар науқастың емдеу принциптері

«Қант диабеті 1 тип, алғаш қойылған. Кетоацидоз» клиникалық жағдай

бойынша Бағалау парағы

№	Баға қадамының критерийлері	ҰПАЙЛАР
Толықмеңгерген	Толықемесмеңгерген	меңгерілмеген
	Шағымдары мен анамнез жинау	1,0	0,5
	Қосымшасұрақтарарқылы ауру симптомдарыннақтылап, ажыратудиагностикасындақолдану.	1,0	0,5
	Физикальдытексеру	1,0	0,5
	Демшығарудағыиіс	1,0	0,5
	Жүрек-қантамыржүйесінзерттеу	1,0	0,5
	Артериалдыққысымынөлшеу, пульс жиілігінанықтау	1,0	0,5
	Тереңжәнебеткейішпальпациясынжүргізу.	1,0	0,5
	Болжамадиагноздықұрастыружәненегіздеу.	1,0	0,5
	Лабораториялықзерттеулердітағайындаужоспары.	1,0	0,5
	ИФА тағайындау (қандағы С-пептид)	1,0	0,5
	Аспаптықзерттеулердітағайындаужоспары.	1,0	0,5
	Жалпықанжәнезәранализдерін интерпретациялау	1,0	0,5
	Гликемия, биохимиялықанализдіинтерпретациялау	1,0	0,5
	Құрсаққуысының УДЗ интерпретациялау	1,0	0,5
	Ажыратудиагностикасынжүргізу.	1,0	0,5
	Қорытындыдиагноздынегіздеужәнеқұрастыру.	1,0	0,5
	Госпитализациянынегіздеу	1,0	0,5
	Емдеутәсілінанықтау	1,0	0,5
	Науқаспен қарымқатынастығын айтаотырып, қобалжуын басу.	1,0	0,5
	Шұғылкөмеккөрсетудегіөзін-өзібасқаруы	1,0	0,5
	Қорытындыұпайлар	20,0	10,0

Клиникалық жағдай бойынша жауап этолондары

«Қант диабеті 1 тип, алғаш қойылған. Кетоацидоз»

№	Бағаларқадамыныңкритерийлері
1.	Шағымдары мен анамнезінжинау	Жүйебойыншажәнереттіжүргізілуі
2.	Қосымшасұрақтарарқылы ауру симптомдарыннақтылап, ажыратудиагностикасындақолдану	Панкреатит, гепатит, пиелонефриттіжоққашығару
3.	Физикалықтексеру	Бойыжәнесалмағы. Теріжәнешырыштыжабындыларынқарау.
4.	Тынысшығарғандағыиіс	Ауыздан ацетон иісініңшығуы
5.	Жүрекқантамыржүйесінтексеру	Жүректіңсалыстырмалытұйықтықталушекарасынанықтау
Жүректыңдаунүктелерінреттілігімен аускультация жүргізу
6.	АҚ өлшеу, пульс жиілігінанықтау	АҚ мен пульс анықтаудағыережелерінсақтау
7.	Ішкетереңжәнебеткей пальпация жүргізу	Ішпальпациясыныңреттілігінсақтау
8.	Болжамдиагноздықұрастыружәненегіздеу	Шағымдарын (гипергликемиялықсиндром жәнекетоацидоз); вирустыинфекцияданкейінаурудыңжеделбасталуынжәнежасы, обьективті қараптексерулерінескереотырып диагноз қойылды: Қантдиабеті 1 тип, алғашанықталған, кетоацидоз? Қанттыемес диабет? Созылмалы панкреатит, өршуі?
9.	Лабораториялықзерттеужоспарынтағайындау	ЖҚА, ЖЗА, БХА: глюкоза, мочевина, креатинин, калий, натрий, билирубин, амилаза,гликозирлирленген гемоглобин нәтижесі
10.	ИФА тағайындау	Қандағы С-пептид дәрежесінанықтау
11.	Аспаптықзерттеужоспарынтағайындау	ҚұрсаққуысыныңУДЗ
12.	Жалпықанныңжәнезәрдіңинтерпретациясы	ЖҚА: Ауытқусыз – қабынупроцесінжоққашығару. ЖЗА: глюкозурия – 5%, кетонурия+++
13.	Биохимиялық анализ, гликемия, ИФА интерпретациясы	Гликемияжоғарылаған, креатининаздапжоғарылаған, мочевина, натрий төмендеген, билирубин және амилаза мөлшеріқалыпты, қандағы С-пептид төмендеген:Қантты диабет 1 тип диагнозы негізделеді
14.	Құрсаққуысы УДЗ интерпретациясы	Бауыр, ұйқыбезіжәне бүйректердіңқабынупроцессіжоқ
15.	Дифференциалды диагностика жүргізу	Бауыр, ұйқыбезі, бүйрекауруларынжоққашығару.
16.	Қорытындыдиагноздықұрастыружәненегіздеу.	Глюкозаныңжоғарылауы,соныменқатараздағангиперазотемия,гиперглюкозурия,зәрдегікетонурия,С-пептидтіңтөмендәрежесінеқарайотырып диагноз қойылды: Қантдиабеті 1 тип,алғашанықталған.Кетоацидоз.
17.	Госпитализациялауға көрсеткіштер.	Жағдайыныңауырлығына,гипергликемияға,инсулинотерапияныанықтауғабайланысты эндокринология бөлімшесінегоспитализациялаукөрсетілген.
18.	Емдеупринципінанықтау.	• Инсулин тапшылығын толтыру (Инсулинотерапия) • Организмді регидратациялау • Гипокалиямен күресу (калий деңгейі <4 ммоль/л кезінде) Ацидозбенкүрес
19.	Науқаспен қарымқатынастығын айтаотырып, қобалжуын басу.	Оптимальдықарымқатынасорнатылды
20.	Шұғылкөмек көрсетужәнеөзін-өзібасқару	Дағдылардысенімдіорындау, толықмеңгеру.

Симуляцияның жабдықталуы:

Дата добавления: 2015-05-29