Из лурии про мозговую организацию

ИМПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ

Первое условие декодирования воспринимаемой речи: четкое выделение из речевого потока фонем. Решающую роль в этом процессе играют вторичные отделы височной (слуховой) коры левого полушария.

Обладая мощной системой связей с постцентральными (кинестетическими) и нижними отделами премоторной коры, задне-верхние отделы левой височной области осуществляют высокоспециализированный слуховой анализ. Поражение этих зон делает выделение фонем недоступным и, нарушая «квалифицированный» речевой слух, приводит к возникновению уже известной нам картины височной, или акустико-гностической, афазии.

Поражения верхневисочных отделов левого полушария (или зоны Вернике) – нарушение фонематического слуха (сохранно намерение больного разобраться в смысле воспринимаемых, но сделать этого не может) Понимание общего смысла обращенной к больному речи с опорой на догадки по контексту, интонацию слышимой речи может оставаться здесь относительно сохранным, в то время как понимание точного и конкретного значения слов оказывается почти недоступным.

Расстройство понимания слов (фонемы сохранны, но смысла не понимает)- решающее значение играет расстройство слухового и зрительного анализаторов, звуковое слово перестает вызывать образ.

Понимание значения целой фразы или целого связного речевого высказывания. Мозговая организация этого процесса, по-видимому, является гораздо более сложной, чем мозговая организация непосредственного декодирования значения слова. Условия:

1. Удержание в речевой памяти всех его элементов. (поражение средних отделов левой височной области: понимание длинного предложения, требующее сопоставления входящих в него элементов, делается недоступным, т.к. больной, удерживая начало высказывания, в силу повышенной тормозимости элементов забывает его конец; понимание отдельных слов сохранно), акустико – мнестическая афазия.

2. Симультанный синтез: способность не только удержать в памяти все элементы развернутой речевой структуры, но временно «обозреть» ее, уложить в одновременно воспринимаемую смысловую схему. теменно-затылочные, височно-теменно-затылочные отделы лп - распад симультанных пространственных схем (распад определенных логико-грамматических отношений, семантическая афазия, и нарушение системы, которые базируются на квазипространственных отношениях).

3. Активный анализ наиболее существенных элементов содержания речи. Необходим для расшифровки сложной фразы и понимания общего смысла и особенно подтекста сложного развернутого высказывания. Лобные доли. Планомерное декодирование сложных речевых конструкций заменяется у больных с выраженным лобным синдромом либо серией догадок, не вытекающих из анализа текста, либо инертными смысловыми стереотипами.

ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ

Экспрессивная речь заключается в кодировании мысли в развернутое высказывание и включает в свой состав ряд исполнительных звеньев.

1. Наиболее элементарным видом экспрессивной речи является простейшая повторная речь. Требуется четкое слухового восприятия. В акте повторения речевых элементов участвуют системы височной (слуховой) коры. Поражения вторичных отделов слуховой коры левого полушария®распад фонематического слуха®дефекты повторения (замена близких фонем, неправильное воспроизведение их).

Требуется наличие достаточно четкой системы артикуляций, что обеспечивается нижними отделами постцентральной (кинестетической) коры левого полушария. Поражение этих отделов мозга® распад артикулем, замена близких (оппозиционных) артикулем, появление литеральных парафазий. Более массивные поражения нижних отделов постцентральной области левого полушария®дефекты выражены резче и приводят к развернутой афферентной моторной афазии, в основе которой лежит распад артикулем.

Требуется возможность переключения с одной артикулемы на другую или с одного слова на другое. За это отвечают аппараты премоторнои коры левого полушария, в частности ее нижних отделов. Поражения этих отделов приводят к возникновению патологической инертности в речедвигательной сфере и появлению тех речедвигательных персевераций, которые составляют патофизиологическую основу эфферентной моторной афазии, или афазии Брока.

Повторение любой звуковой структуры (и прежде всего бессмысленных слогов или слогосочетаний) неизбежно входит в конфликт с воспроизведением фонетически близких, но осмысленных, хорошо упроченных слов. Для правильного выполнения повторения необходима известная абстракция от хорошо упроченных стереотипов, подчинение произнесения заданной программе и торможение побочных альтернатив. Участие лобных долей мозга, и поэтому понятно, что поражение этих отделов мозга приводит к тому, что нужная программа легко нарушается и повторение заданной (особенно бессмысленной или сложной) речевой структуры заменяется повторением какого-либо близкого, хорошо упроченного в прежнем опыте, слова (или фразы).

2. Значительно более сложным является следующий вид экспрессивной речи — называние предмета нужным словом.

Необходимо исходя из зрительною образа воспринимаемого (или представляемого) предмета кодировать этот образ в соответствующее слово звуковой речи.

Необходимо достаточно отчетливое зрительное восприятие предмета. Трудности в этом – оптическая афазия, при поражении височно-затылочных отделов левого полушария (у правшей). Оно может составлять патофизиологическую основу некоторых форм амнестической афазии, возникающей при поражении теменно-затылочных отделов мозга.

Необходимо иметь сохранность акустической структуры слова, является функцией слухоречевых систем левой височной области. Поражение приводит к нарушению четкой фонематической организации речевых структур, вызывает затруднения называния, как при трудностях повторения. Обилие литеральных парафазий при попытке назвать показанный предмет + подсказка начальных звуков (или слогов) искомого слова не оказывает помощи т.к. корень дефекта лежит в размытости акустического состава слов.

Необходимо нахождение нужного обозначения и торможении всех побочных альтернатив. Это осуществляется нормально работающей корой и резко затрудняются при патологических (фазовых) состояниях третичных (теменно-затылочных) отделов коры левого полушария, когда нарушается закон силы и возникает уравнительная фаза, способствующая всплыванию побочных связей. Возможно, именно такие патофизиологические механизмы пораженных третичных зон левого полушария лежат в основе явления, которое называется в клинике амнестической афазией и сопровождается обилием бесконтрольно возникающих вербальных парафазий (замена нужного слова близкими по значению или по структуре словами). Отличительный признак этого вида нарушений экспрессивной речи – подсказка первого звука искомого слова помогает больному и сразу приводит к нахождению нужного слова. Этим подлинная амнестическая афазия отличается от акустико-мнестической афазии, в основе которой лежит размытость звуковой структуры слова.

Необходима подвижность нервных процессов для того, чтобы раз найденное название не «застревало», не становилось инертным стереотипом, и чтобы субъект, который только что назвал один предмет, мог с достаточной легкостью переключиться на другое название. Нарушение при поражениях нижних отделав премоторной области левого полушария (зона Брока), и при поражениях левой лобно-височной области коры, в случае которых к уже известным нам явлениям патологической инертности следов присоединяются явления височного отчуждения смысла слов, когда нарушаются критическое отношение к возникающей патологической инертности и коррекция допускаемых ошибок. В этих случаях больной, правильно назвав картинку «Яблоко», называет следующую картинку «Две вишни» как «Два яблока», а назвав пару картинок «Карандаш» и «Ключ», может вторую пару картинок, изображающих чашку и окно, назвать «Чашка» и «Ключ» или «Карандаш» и «Карандаш» и т.д.

СПОНТАННАЯ РАЗВЕРНУТАЯ ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ

Развернутая экспрессивная речь или высказывание начинается с намерения или мысли, которые должны в дальнейшем перекодироваться в словесную форму и найти свое воплощение в речевом высказывании.

Оба эти процесса требуют участия лобных долей мозга, которые являются аппаратом возникновения сложных мотивов, с одной стороны, и создания активного намерения или формулировки замысла — с другой. Если мотив высказывания отсутствует, а активного возникновения замысла не происходит, спонтанная активная речь, совершенно естественно, не может возникнуть, даже если повторная речь и называние предметов остаются сохранными. Именно такая ситуация характерна для больных с выраженным лобным синдромом, у которых вместе с общей аспонтанностью и адинамией отчетливо выступает речевая аспонтанностъ, проявляющаяся как в отсутствии самостоятельно возникающих высказываний, так и в том, что их диалогическая речь ограничивается лишь пассивными и односложными (иногда эхолалическими) ответами на поставленные вопросы, причем если вопросы, допускающие простой эхолалический ответ («Вы пили чай?» — «Чай? Пил чай!»), воспринимаются легко, то вопросы, требующие введения в ответ новых связей («Где вы были сегодня?»), вызывают заметные затруднения.

Переход от общего замысла к развернутому высказыванию требует перекодирования мысли в речь; существенную роль в этом играет внутренняя речь, имеющая предикативную структуру и обеспечивающая формирование того, что в порождающей грамматике называют линейной схемой фразы. Переход от замысла к развернутому высказыванию легко осуществляется нормальным субъектом; он остается потенциально сохранным и у больных с локальными поражениями левой височной или левой теменно-височно-затылочной области. В этих случаях больной, у которого выпадают нужные слова, сохраняет общую интонационно-мелодическую структуру фразы, иногда заполняемую им совершенно неадекватными словами.

Однако у больных с поражением нижних заднелобных отделов левого полушария возникновение «линейной схемы фразы» оказывается существенно (иногда и полностью) нарушенным. Эти больные не испытывают затруднений ни в повторении слов, ни в назывании предметов. Они могут повторять относительно простые фразы. Однако задание выразить мысль или сформулировать хотя бы элементарное словесное высказывание оказывается для них совершенно недоступным.

Мы еще не знаем всех физиологических механизмов этого нарушения, однако весьма вероятной представляется интимная связь образований нижнелобных (и лобно-височных) отделов левого полушария с предикативным строением внутренней речи.

Следует отметить, что эта форма нарушения спонтанной развернутой речи (восстановление которой не проходит через ступени «телеграфного стиля») может быть компенсирована путем, очень близким к описанному, с тем только отличием, что внешние материализованные опоры должны обозначать в этом случае не словесные элементы линейной схемы фразы, а целые смысловые компоненты развернутого высказывания. Как было описано в других работах, от такого больного можно добиться развернутого повествовательного изложения сюжета, если предложить ему записывать на отдельных бумажках беспорядочно возникающие у него смысловые отрывки и затем размещать эти бумажки в нужном порядке, превращая их, таким образом, в связное повествование.

Дата добавления: 2015-06-04