Апраксий

Характеризуются тем, что при сохранении силы в конеч-
ностях и сохранности элементарных двигательных актов нару-
шается способность осуществлять достаточно тонкие целенап-
равленные движения и действия. Название «апраксия» объеди-

няет различные формы нарушения действий. Различают сле-
дующие виды апраксий: а) кинетическая апраксия конечно-
стей; б) идеомоторная апраксия; в) идеаторная апраксия; г)
оральная апраксия; д) апраксия туловища; е) апраксия одева-
ния; ж) конструктивная апраксия.

В качестве относительно самостоятельной формы этих на-
рушений выделяется расстройство письма — аграфия.

а) Кинетическая апраксия конечностей
Нарушается выполнение простых действий, в том числе и
жестов (например, с нужны м усилием пошевелить пальцами
или кистью руки) при сохранении объема, мышечной силы и
активности движений, а также возможности самообслуживания —
больные "могут самостоятельно есть, одеваться и т. д. Общая
схема выполнения отдельных жестов сохранена, но нарушается
осуществление простых действий, которые включены в жесты,
преимущественно связанные с определенной символикой —
«помахать рукой и кистью руки на прощание», «поманить
пальцем к себе». Так, при задании «погрозить пальцем», боль-
ной производит движение указательным пальцем и назад в са-
гиттальной штоскости.

При кинетической апраксий движения становятся как бы
деформированными: нечеткими, неловкими, более грубыми,
часто неточно направленными, создается впечатление, что они
теряют свою цель, но в отличие от атаксии координация
мышц агонистов и антагонистов не нарушается. Кинетическая
апраксия конечности односторонняя, она в значительной мере
сходна с «афферентным парезом», при котором движения тоже
становятся менее дифференцированными, но здесь явления
атаксии нередко выступают на первый план, возникает диф-
фузное сокращение мышц агонистов и антагонистов — движе-
ние «руки-лопаты» по выражению О. Foerster (1936).

Впервые эта форма апраксий под названием «кинетической»
описана Н. Lipmann (1905). Большая заслуга в описании и трак-
товке данной формы апраксий принадлежит О. Foerster (1936),
К. Kleist (1934), М. Б. Кролю (1934), А. Р. Лурия (1962), пред-
ложившему современную трактовку механизмов этого наруше-
ния, выделив «кииетическую эфферентную апраксию», сходную
с вышеописанной. Основным расстройством при этом считается
неспособность больных правильно оценить и выполнить серийно
организованные двигательные акты — «кинетические мелодии»,
что К. Kleist (1934) обозначал как «апраксию последовательных
действий».

По мнению многих авторов, в том числе К. Kleist и А. Р. Лу-
рия, кинетическая апраксия возникает при поражений премо-

торных отделов коры головного мозга. В отличие от кинети-
ческой (эфферентной) апраксий, выделенная А. Р. Лурия «ки-
нестетическая, афферентная апраксия» является по клинико-
психологическим проявлениям, видимо, идеомоторной и мо-
торной апраксией (по Н. Lipmann). Так как в большинстве
руководств по неврологии и нейропсихологии традиционно
выделяются идеомоторная и идеаторная апраксий (о мотор-
ной уже говорилось), то целесообразно их рассмотреть от-
дельно.

б) Идеомоторная апраксия

Нарушается выполнение различных намеренных действий —
действий по команде, тогда как спонтанно они осуществляют-
ся правильно. Больной может описать план заданных по ко-
манде действий, но не знает, как их реализовать, какие дви-
жения необходимы для их осуществления. Например, по за-
данию или по подражанию не может сжать кулак, показать
рукой ухо, зажечь спичку и т. д. Вместе с тем, автоматически,
в реальной ситуации эти действия выполняются, например,
закуривая, больной зажигает спичку. Особенно трудно выпол-
нимым является осуществление действий в отсутствие объекта.
Больные не могут показать, как пилят дрова, размешивают са-
хар в стакане ложечкой, забивагот гвоздь молотком и т. п. Дви-
жения становятся диффузными, смегаиваются с движениями,
используемыми в других действиях, дсформируются, возника-
ют синкинезии.

В отличие от кинетической апраксий конечности символиче-
ские жесты выполняются легко. По мнению многих авторов,
изучавших апраксий, развитие двусторонней идеомоторной ап-
раксий наиболее часто возникает при поражений надкраевой из-
вилины левой теменной доли. Если поражение захватывает об-
ласти, близкие к задней центральной извилине, возникает кине-
тическая апраксия конечностей. Более диффузные поражения
теменной доли, включающие и угловую извилину, приводят к
сочетанию идеомоторной и идеаторной апраксий. Заметим, что
выделение каждой из описанных форм апраксий в «чистом» виде —
относительно редкое событие в нейропсихологической практике.
Идеомоторная апраксия, по данным К. Kleist и Н. Несаеп, воз-
никает и при поражений правого полушария (у правшей) и даже
мозолистого тела в его средних отделах. В этих случаях она от-
мечается преимущественно в левой руке.

Идеомоторная апраксия, по мнению большинства авторов,
возникает при поражений надкраевой извилины теменной до-
ли левого полушария, и в этом случае она двусторонняя. Реже
эта форма апраксий возникает при поражений теменной об-

ласти правого полушарий, в этом случае дефект ограничива-
ется левыми конечностями.

в) Идеаторная апраксия

Встречается в изолированном виде довольно редко.
Нарушается выполнение сложных действий, требующих для
своей реализации определенной последовательности, при со-
хранности выполнения простых действий. Каждый фрагмент,
входящий в состав сложного действия, выполняется правиль-
но, особенно при копировании его. Например, если больному
дать горящую спичку он может зажечь свечу, или размешать
ложкой сахар в стакане чая, если он уже насыпан в стакан.
Осуществить же весь комплекс и последовательность сложных
действий —взять коробок, вытащить спичку, зажечь ее, затем
зажечь свечу —больной не может. В осуществлении сложных
действий он становится совершенно беспомощным — при том
же задании самостоятельно зажечь свечу больной долго вертит
коробок, царапает спичкой другую сторону коробка, кладет не-
зажженную спичку в рот, чиркает по коробку другим концом
спички, в котором нет серы. Упрощая, можно сказать, что при
идеомоторной апраксий больной не знает, как осуществить
действие, а при идеаторной — в какой последовательности его
осуществить.

Идеаторная апраксия, по мнению большинства авторов,
всегда двусторонняя и возникает при поражений угловой и ча-
стично надкраевой извилин левого полушария.

Выделение представленных выше форм апраксий в качестве
самостоятельных синдромов принадлежит Н. Lipmann (I905). Им
же предложена классификация апраксий, которая в настоящее вре-
мя является традиционной. В дальнейшем уточнялась клиническая
феноменология апраксий, изучались возможные механизмы рас-
стройств и локализация очагов поражения (К. Kleist, М. Critchley,
Н. Несаеп с соавт., М. Б. Кроль, А. Р. Лурия и др.).

Как специализированные виды идеомоторной апраксий вы-
деляются: оральная апраксия, апраксия туловища, апраксия
одевания.

г) Оральная апраксия

Нарушаются целенаправленные намеренные движения, осу-
ществляемые с помощью языка и губ. Больные не могут вы-
полнить по заданию простые артикуляторные позы: оттопы-
рить языком щеку, заложить язык за верхнюю или нижнюю
губу, дотронуться кончиком языка до уголков губ или верхней
губы и т. д. Нарушается выполнение символических движений,
также осуществляемых с помощью языка и губ, например по-
свистеть, поцокать или пощелкать языком, чмокнуть губами,

показать, как сплевывают. Очень редко встречается апраксия
глотания, но ряд авторов относит чаще ее к лицевой, а не
оральной апраксий.

Отнесение оральной апраксий к идеомоторной оправдано —
движения, которые не выполняются по заданию, легко осуще-
ствляются во время еды, в процессе речи и т. д. Оральная и
символическая оральная апраксия в той или иной степени,
вместе или раздельно, практически всегда сопровождает мо-
торные афазий.

Впервые описана Н. Jackson (1878). Возникает при поражений
нюкних отделов задне-централыюй области левого полуптария,
вероятно с захватом прилежащих отделов теменной доли.
д) Апраксия туловища

Нарушается способность правильно расположить туловище
и нижние конечности в пространстве, для того чтобы стоять,
сидеть или ходить. Это приводит к расстройствам, обозначен-
ным в неврологической литературе как астазия-абазия. Вместе
с тем, при этих нарушениях движения в нижних конечностях
сохраняются практически в полном объеме.
е) Апраксия одевания

Рассматривается рядом авторов в качестве одной из форм
идеаторной апраксий с нарушением сложной последовательно-
сти действий при одевании.

У больных утрачивается способность последовательно вы-
полнить ряд действий, необходимых, чтобы одеться или раз-
деться. Больные не в состояний сориентировать части одежды
в отношений своего тела. Например, пытаясь надеть рубашку,
больной стремится натянуть ее на голову, просовывая в пра-
вый рукав левую руку и наоборот, одевает застежкой назад.
Трудности возникают при надевании носков, ботинок, засте-
гивании и расстегивании пуговиц, шнуровки ботинок и т. д.

Эта форма апраксий была описана R. Brain (1941), позже
Н. Несаеп с соавт. (1945) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973).
Возникает при поражений теменной доли правого полушария.
ж) Конструктивная апраксия

Особые и наиболее часто встрсчающиеся формы нарушения
праксиса, касающиеся, в основном, конструирования фигур из
деталей и рисования.

Больные затрудняются или не в состояний изобразить но
заданию, срисовывать непосредственно или по памяти простые
геометрические фигуры, предметы, фигуры животных и чело-
века. Искажаются контуры объекта (вместо круга — овал), ие-
дорисовываются отдельные его детали и элементы (при сри-
совывании треугольника один угол оказывается недорисован-

ным). Особенно трудным является копирование более сложных
геометрических фигур — пятиконечной звезды, ромба (напри-
мер, звезда рисуется в виде двух пересекающихся линии или
в виде деформированного треуголышка). Особые трудности воз-
никают при копировании неправильных геометрических фигур.

Аналогичные трудности возникают при рисовании по зада-
нию или срисовывании фигур животных и «человечка», лица
человека. Контуры человека оказываются искаженными, непол-
ными, с несоразмерными элементами. Так, копируя лицо че-
ловека, больной может поместить в овале один глаз (иногда в
виде прямоугольника) или расположить один глаз над другим,
пропустить в рисунке некоторые части лица, уши часто ока-
зываются расположенными внутри овала лица и т. д.

В наибольшей степени нарушается рисование по памяти,
когда образец, предъявленный больному, убирается или вооб-
ще не предъявляется, если речь идет о хорошо знакомых фи-
гурах. Большие трудности также вызывает рисование объем-
ного, трехмерного изображения предмета (кубика, пирамиды,
стола и т. д.), например, рисуя стол, больной располагает все
4 ножки на одной плоскости.

Затруднения имеют место не только при рисовании, но и
при конструировании фигур из палочек (спичек) или кубиков
по заданному образцу (сложение, например, простейших ри-
сунков из кубиков Коса).

Расстройства конструктивного праксиса особенно отчетливо
выступают при копировании незнакомых фигур, не имеющих
словесного обозначения («неоречевленные фигуры»). Этот при-
ем используется часто для выявления скрытых расстройств
конструктивного праксиса.

Характерным проявлением конструктивной апраксий явля-
ются также затруднения в выборе места для рисования объекта
на листе бумаги — рисунок может быть расположен в правом
верхнем углу бумаги или в левом нижнем и пр. При срисо-
вывании предметов может наблюдаться «симптом включения»,
когда больной чертит или рисует очень близко к образцу или
накладывает свой рисунок на образец. Нередко при правопо-
лушарном поражений в рисунках игнорируется левое поле про-
странства.

Конструктивная апраксия впервые была подробно описана С.
Rieger (1909) и детально изучена К. Kleist (1912, 1934) и его
учениками, V. Critchley (1953), Н. Несаеп с соавт. (1960) и др.
(цит. по И. М. Тонконогому, 1973). В отечественной литсратуре
описания особенностей клинико-психологических проявлений
конструктивной апраксий представлены в работах М. Б. Кроля

(1934), М. С. Лебединского (1941), А. Р. Лурия (1969, 1973).
Заметим, что А. Р. Лурия рассматривал конструктивную ап-
раксию как один из феноменов более общего апракто-агности-
ческого синдрома.

Конструктивная апраксия по данным литературы возникает
при поражений теменной доли (угловой извилины) как левого,
так и правого полушария. Отмечено более частое возникнове-
ние этого дефекта ВПФ и более тяжелая степень ее выражен-
ности при левосторонних поражениях у правгаей. Существуют
и иные точки зрения о зависимости тяжести дефектов конст-
руирования и рисования от латерализации очагов поражения.
И. М. Тонконогий (1973), ссылаясь на исследования ряда ав-
торов (Н. Несаеп, A. Benton и др.), указывает на большую об-
щую тяжесть расстройств у больных с поражением правой те-
менной доли. В этих случаях отмечается более детализирован-
ный тип рисунка, наличие болыпего числа элементов
(«лишние линии»), деформация пространственных взаимосвя-
зей деталей с элементами «игнорирования» левой части кон-
струкций и др. Особые сложности вызывают операций по «ро-
тации» рисунков (по отношению к образцу) на 90° или 180°.

При поражений левого полушария отмечено, что рисунки
больных более примитивны, обеднены деталями, наблюдается
стремление больных копировать образцы, а не рисовать по за-
данию, трудности в выделении углов, стыков между элемента-
ми конструкций. Многие элементы этого расстройства выяв-
ляются при анализе письма (конструктирование букв и цифр).

Дата добавления: 2015-06-04