Наиболее существенные факторы риска атеросклероза и механизмы их атерогенного действия

Основные факторы риска развития атеросклероза

Поскольку развитие атеросклероза определяется влиянием многих воздействий, то и количество факторов риска атеросклероза достаточно велико. Наиболее существенными из них являются воз­раст, пол, масса тела (табл. 7). Безусловным фактором риска яв­ляется гнперхолестеринемия, механизмы атерогенного действия ко­торой были обсуждены ранее.

Таблица 7

Фактор риска	Основные механизмы атеро генного действия
Возраст	Гиперхолестеринемия, увеличение холестерина ЛПНП
Пол	Повышение уровня холестерина ЛПНП в постменопаузалыюм периоде
Увеличение массы тела	Уменьшение ЛПВП, увеличение содержания ЛПОНП
Низкая физическая активность	Увеличение холестерина ЛПНП, снижение ЛПВП
Курение	Уменьшение ЛПВП, повреждение эндотелия
Наследственность	Генетически обусловленные дислипопротеидемии
Артериальная гипертензия	Повреждение эндотелия, атерогепные изменения липидного спектра крови
Стресс	Повреждение эндотелия, усиление липолиза
Сахарный диабет	Атерогенные изменения липндного спектра крови, повреждение эндотелия

Патофизиология ишемической болезни сердца

Хотя морфологическим субстратом ИБС является коронарный атеросклероз, тем не менее полного параллелизма между его выра­женностью и тяжестью клинических проявлений ИБС нет. Нередко единственная атеросклеротичсская бляшка может быть причиной фатального инфаркта миокарда. В то же время у больных с рас­пространенными атеросклеротическими изменениями коронарных артерий могут отсутствовать клинические проявления ИБС. В на­стоящее время принято выделять несколько клинических форм ИБС, каждая из которых имеет не то.чько особенности клиниче­ского течения, но и патогенеза.

Основные клинические формы ишемической болезни сердца:

• стенокардия (грудная жаба)

• острая коронарная недостаточность (острая очаговая дистрофия миокарда)

• инфаркт миокарда

• кардиосклероз

• нарушения сердечного ритма

• безболевая форма ИБС

• внезапная коронарная смерть

Стенокардию, острую коронарную недостаточность и инфаркт миокарда принято относить к болевым формам ИБС, поскольку боль является одним из наиболее характерных и часто встречаю­щихся синдромов при этих состояниях. Интенсивность болей, их иррадиация и локализация широко варьируют у различных паци­ентов и далеко не всегда отражают выраженность и распространен­ность ишемии миокарда. Тем не менее, для больных стенокардией характерны кратковременные (не более нескольких минут) боле­вые ощущения, при острой коронарной недостаточности длитель­ность болевых ощущений, как правило, не превышает 30 мин, у больных инфарктом миокарда интенсивные болевые ощущения иногда сохраняются в течение нескольких часов и купируются лишь при повторном введении анальгстиков и наркотиков. Однако у целого ряда больных (по данным некоторых эпидемиологических исследований, у каждого пятого больного) даже инфаркт миокарда может протекать без болей. До настоящего времени не выяснено, почему у различных больных с одинаковым по распространенности размером инфаркта миокарда столь широко варьирует выражен­ность болевого синдрома. В значительной мере это обусловлено тем, что далеко не ясны конкретные механизмы, определяющие по­явление болевых ощущений при ишемии миокарда. Несомненно, что боль при ИБС связана с раздражением афферентных оконча­ний симпатической нервной системы "специфическими" веществами, имеющимися в ишемизированном миокарде. Поэтому можно пред­полагать, что выраженность болевого синдрома при ИБС определя­ется как особенностями изменений метаболизма ишемизированного миокарда, так и способностью нервной системы воспринимать эти изменения как болевые. Миокард имеет обильную афферентную иннервацию. Большое количество окончаний немпелизнрованных нервов расположены в миокарде между мпосрпбрпллами и вокруг мелких коронарных сосудов. Афферентные нервы поднимаются к симпатическим ганглиям на уровне C-vn-Tiv. От симпатических

| ганглиев импульсы поступают в соответствующие спннальные ганг­лии, затем в гипоталамус и, наконец, в центральную нервную сис­тему.

Сопоставление клинических проявлений ИБС с результатами биохимических и инструментальных исследований позволяет счи­тать, что наличие и выраженность болевого синдрома при ИБС определяются порогом восприятия болевых ощущений и выражен­ностью остро возникающих при ишемии миокарда биохимических изменений. В пользу роли изменений порога восприятия ишемии как боли свидетельствует более частое безболевое течение ИБС у пожилых лиц и больных сахарным диабетом, когда нередко от­мечаются изменения периферических нервов, в том числе и дис­функция автономной нервной системы. Может иметь значение и центрально обусловленная способность нервной системы воспри­нимать болевые ощущения. В ряде исследований показано, что у лиц среднего возраста с безболевыми приступами острой ишемии миокарда, не имеющими сахарного диабета, порог болевой чувстви­тельности значительно выше, чем у пациентов той же возрастной группы, но с болевыми проявлениями ишемии. Не менее сущест­венными в возникновении болей являются и особенности изменений метаболизма миокарда в зоне ишемии. К настоящему времени ха­рактер биохимических изменений в пшемизированном миокарде изучен достаточно детально. Наиболее существенными из них явля­ются ацидоз, снижение парциального напряжения кислорода, уве­личение концентрации внеклеточного калия из-за потери его кар-диомиоцитами. Кроме того, в зоне ишемии увеличивается концент­рация многих биологически активных веществ, таких как аденозин, серотонин, гистамин, брадпкинин и др.

Изменение концентрации этих соединений, равно как и умень­шение рН, могут восприниматься хеморецепторамн миокарда и трансформироваться в болевые ощущения. Основным аргумен­том, доказывающим роль биохимических изменений ишемизирован­ного миокарда в патогенезе болей, явились результаты суточного мониторирования ЭКГ-сигнала у больных стенокардией. Они сви­детельствуют о том, что даже у одного и того же больного со стено­кардией эпизоды ншемическпх изменений ЭКГ (депрессия сегмента ST более, чем на 1 мм), развивающиеся на протяжении короткого интервала времени, могут сопровождаться болевыми ощущениями и протекать без них (рис. 8). Применительно к одному больному эпизоды болевой ишемии характеризуются большей выраженно­стью и продолжительностью депрессии сегмента ST по сравнению с эпизодами безболевой ишемии.

Рис 8. Запись суточной ЭКГ больного со стенокардией напряжения и покоя. II⁰⁰ - боль, 12⁰⁰ - безболевая ишемия.

Однако все эти корреляции оказываются значительно менее су­щественными при сопоставлении результатов исследования различ­ных больных.

Локализация и иррадиация болей обусловлены передачей им­пульсов, поступающих от афферентных рецепторов на эфферент­ные нервы, отходящие от тех же самых сегментов спинного мозга и иннервирующие соответствующие дерматомы.

Стенокардия (грудная жаба)

Стенокардия - это болевой синдром, обусловленный кратко­временной ишемией миокарда, который может возникать у боль­ных с атеросклерозом коронарных артерий как при физической на­грузке, так и в покое. Наиболее характерными клиническими про­явлениями стенокардии являются внезапно появляющиеся ощуще­ния дискомфорта (чаще болей) за грудиной. Боли обычно ирради-ируют вверх (шея, челюсть), в левую руку. Реже отмечается право­сторонняя иррадиация болей. Как правило, интенсивность болевых ощущений быстро (в течение 1-2 мин) уменьшается после приема нитроглицерина, а при стенокардии напряжения - при уменьшении или прекращении физической нагрузки. Продолжительность боле-

|вого синдрома обычно колеблется в пределах 5-10 мин (от 1 до || 30 мин). Эквивалентами стенокардии могут быть внезапно наступа-f ющее ощущение общей слабости, головокружение, одышка.

В клинике принято различать стенокардию покоя и напря­жения. Обе эти формы имеют некоторые особенности патогенеза. У большинства больных со стенокардией напряжения болевые ощущения возникают при достаточно постоянном уровне физиче­ской нагрузки (мощности нагрузки), поэтому боли, равно как и ишемические изменения на ЭКГ (чаще депрессия сегмента ST), легко воспроизводятся при повторных физических нагрузках (ходьба, бег, различные пробы па толерантность к физическим на­грузкам). Поэтому можно считать, что в основе стенокардии напря­жения лежит постоянное сужение коронарной артерии (артерий). Несмотря на наличие сужения, коронарные артерии обеспечивают адекватную перфузию миокарда в покое и проявления ишемии воз­никают лишь при физической нагрузке. Это связано с возрастани­ем работы сердца при физической нагрузке и неспособностью ате-росклеротически измененного участка коронарной артерии к адек­ватной вазодилатации. Подобную постоянную обструкцию принято называть фиксированной.

Более сложным является патогенез стенокардии покоя. Преж­де всего, стенокардия покоя может возникать у больных лишь в пе­риод эмоционального напряжения (так называемая эмоциогенная стенокардия). Патогенез возникающей при эмоциональном напря­жении ишемии миокарда существенно не отличается от таковой при физической нагрузке. В ее основе лежит увеличение работы сердца из-за повышения артериального давления, увеличения частоты со­кращений сердца и неблагоприятного влияния катехоламинов на метаболизм миокарда. В то же время из-за наличия фиксирован­ной коронарной обструкции перфузня участка миокарда, крово-снабжаемого измененной артерией, существенно не возрастает. Од­нако у большинства больных со стенокардией покоя болевые ощу­щения возникают вне связи с эмоциональным напряжением, чаще в ночное время. Результаты, полученные при непрерывной регист­рации артериального давления и ЭКГ у пациентов этой группы, свидетельствуют о том, что стенокардия покоя вне эмоционального напряжения возникает при различных гемодинамических ситуаци­ях. У части больных развитию шпсмпческих изменений предшест­вует резкое снижение артериального давления с одновременным уменьшением числа сокращений сердца. В этих случаях можно ду­мать о наличии у больного фиксированной коронарной обструкции и о связи ишемии миокарда с возникающей в условиях гипотонии

гипоперфузией участка миокарда, кровоснабжаемого измененной коронарной артерией. Фиксированная коронарная обструкция, по-видимому, определяет появление болевых ощущений еще у одной группы больных со стенокардией покоя, возникающей во время сна. В этих случаях развитию эпизодов ишемии предшествует уве­личение частоты сокращений сердца, повышение АД, а при реги­страции движения глазных яблок отмечается увеличение их двига­тельной активности. Поэтому можно считать, что в этой ситуации ишемия миокарда обусловлена увеличением работы сердца.

Но у большинства больных стенокардией покоя появлению ишемических изменений на ЭКГ не предшествуют существенные из­менения числа сокращений сердца и артериального давления, то есть болевые ощущения у них возникают при отсутствии изменений работы сердца- И хотя ангнографические исследования выявляют у абсолютного большинства этих больных коронарный атеро­склероз, тем не менее связать у них возникновение болей с фикси­рованной коронарной обструкцией нельзя. В основе ишемии у па­циентов этой группы лежит временное ухудшение коронарного кро-вотока при постоянной работе сердца - так называемая динамиче­ская обструкция. Наиболее частой причиной динамической коро­нарной обструкции является локальный спазм коронарной артерии в месте локализации атеросклеротической бляшки. Степень суже­ния может быть самой различной - от полного прекращения кро-вотока в месте сужения до минимальных изменений просвета коро­нарной артерии в области локализации атеросклеротической бляш­ки. Поэтому в последние годы в клинической кардиологии появи­лись два понятия: "спазм коронарной артерии" и "повышение тону­са коронарной артерии", хотя провести четкую грань между этими

понятиями достаточно трудно.

В редких случаях спазм коронарной артерии не ограничивает­ся местом локализации атеросклеротической бляшки, а вовлекает ту или иную крупную ветвь коронарной артерии. Возникающую в этих условиях стенокардию принято называть вазоспастической. Нередко ее называют стенокардией Принцметала, по имени автора, впервые ее описавшего. Стенокардия Принцметала имеет целый ряд клинических и электрокардиографических особенностей. Она возникает в одни и те же утренние часы, обычно незадолго до про­буждения больного, проявляется сильнейшими болевыми ощущени­ями и нередко сопровождается выраженными нарушениями ритма. На ЭКГ в момент болей выявляют типичные ипфарктоподобные из­менения, исчезающие уже через несколько минут после прекраще­ния болей.

До настоящего времени не выяснены механизмы, определяю­щие развитие вазоспазма. Обсуждается роль изменений нейроген-ной регуляции, функционального изменения тромбоцитов в местах атеросклеротического сужения (временная агрегация с освобожде­нием тромбоксана), изменений функционального состояния эндоте­лия (дисбаланс между концентрацией эпдотелина и релаксирующе-го фактора), изменений локальной концентрации соединений, вли­яющих на тонус коронарной артерии (анпютеизин-П, брадикинин, серотонин и др.)

]! Рис. 9. ЭКГ при вазоспастической стенокардии (Принцметала).

^tf Таким образом, роль фиксированной и динамической коронар-S ной обструкции в возникновении стенокардии сомнений не вызы-| вает. Однако далеко не всегда в клинике можно с полной уверен­ностью оценить вклад каждого из утих компонентов в вознпкно-- вение транзнторной ишемии миокарда. Классическим примером ва­зоспастической ишемии является стенокардия Принцметала, фикси­рованной коронарной обструкции - стенокардия напряжения с не-; изменяющимся порогом толерантности к физической нагрузке. В то же время даже у одного и того же больного с классической стено­кардией напряжения возможны периоды течения заболевания, ког­да толерантность к физической нагрузке (результаты пробы с фи­зической нагрузкой) существенно колеблется в течение одних су­ток. По-видимому, у этих пациентов иазоспастпческин компонент участвует в патогенезе ишемии, возникающей при физической на­грузке.

Наконец, существует еще одна форма стенокардии, патогенез которой до настоящего времени не выяснен, - так называемый синд-ром-Х. Его особенностью является возникновение типичных анги­нозных приступов у больных с интактными, по данным коронаро-графии, коронарными артериями. Предполагается, что возникнове­ние стенокардии у этих больных обусловлено временными наруше­ниями кровообращения на уровне микроциркуляторного русла.

Для стенокардии достаточно характерно волнообразное тече­ние. Даже у одного и того же больного периоды относительно спо­койного течения могут сменяться дестабилизацией процесса с уве­личением числа и интенсивности приступов. В соответствии с этим принято различать стабильную и нестабильную стенокардию. К не­стабильной стенокардии относят впервые возникающую стенокар­дию (в течение первых 4 нед с момента появления приступов), про­грессирующую стенокардию на фоне предварительно стабильного течения и стенокардию, возникающую после инфаркта миокарда. Дестабилизация течения стенокардии обычно бывает связана с обо­стрением течения атеросклероза (быстрое формирование новых бляшек, изменения состояния предсуществовавших бляшек - их рост, надрывы покрышки, кровоизлияния в бляшку). Коронаро-ангиоскопические исследования в этот период нередко выявляют в местах атеросклеротических бляшек свежие тромбы, которые до­статочно быстро лизируются. Выделение нестабильной стенокардии оправдано в клиническом плане, поскольку эти больные являются угрожаемыми в плане возможного развития у них инфаркта мио­карда и внезапной смерти.

Острая коронарная недостаточность (острая очаговая дистрофия миокарда, промежуточный коронарный синдром)

Под острой коронарной недостаточностью (острой очаговой дистрофией миокарда) понимают болевой синдром, обусловленный ишемией миокарда, продолжающийся около 30 мин и сопровожда­ющийся изменениями ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST), которые исчезают через сутки после болевого приступа. У многих больных из-за появления дистрофических изменений кардиомиоци-тов в зоне ишемии возможно повышение в крови активности фер­ментов и миоглобина, не превышающее 50% по отношению к верх­ней границе нормы.

По патогенезу и клиническим проявлениям она занимает про­межуточное положение между стенокардией и инфарктом миокар-

да. В ее развитии могут иметь значение как вазоспазм, так и вре­менное прекращение кровотока из-за своеобразных микроэмболий циркулирующими в крови тромбоцитарными агрегатами. У части больных при ангиоскопии выявляются свежие тромбы, которые до­статочно быстро спонтанно лизируются. Значительно реже возник­новение острой коронарной недостаточности может быть связано с резким повышением потребности миокарда в кислороде при по­вышении работы сердца (гипертонический криз, пароксизмы тахи-систолических нарушений ритма, физическое напряжение и др.) у больного с коронарным атеросклерозом.

Дата добавления: 2015-06-04