Эпикриз 2 страница

На следующих вечер, посреди разговора на тему, ничем не связанную с темой катакомб, пациентка неожиданно выпаливает: «Криптэ, господин доктор, и колумбарий». – А, это, наверное, слова, которые Вы не могли вчера вспомнить. Когда же они пришли Вам в голову? – «Сегодня, после обеда в саду, незадолго до того, как я поднялась наверх.» – Я замечаю, что таким способом пациентка хотела мне показать, что она точно придерживалась заданного ей времени (у неё, действительно, была привычка покидать сад около 6 часов вечера). Таким образом, и в сомнамбулическом состоянии пациентка не полностью располагала своими знаниями; у неё существовало актуальное и потенциальное сознание. Довольно часто происходило и так, что в ответ на мой вопрос: какой повод спровоцировал у неё переход то к одному, то к другому состоянию?, пациентка, находящаяся в сомнамбулическом состоянии, наморщивала лоб и после небольшой паузы в смущении говорила: «Этого я не знаю». В конце концов я выработал привычку говорить: Да Вы только немножечко подумайте и тотчас всё сразу вспомните. И, действительно, после небольших раздумий пациентке удавалось дать мне желанный ответ. Но бывало и так, что ей совершенно ничего не приходило в голову и мне приходилось ей давать поручение в гипнозе вспомнить нужное до завтра, что обычно всегда и получалось. Пациентка, которая и в обычной жизни самым мучительным образом избегала любой неправды, ни разу не прибегнула в гипнозе к обману, хотя подчас бывало, что она ограничивалась только самыми необходимыми сведениями, утаивая часть сообщения, пока я не принуждал её более подробно изложить свой рассказ. Как и в приведённом выше примере о запрятавшемся мужчине, чаще всего именно антипатия к определённой теме, не позволяла ей говорить даже в состоянии сомнамбулизма. Несмотря на такие ограничения, в целом складывалось довольно приятное впечатление от её психического состояния в сомнамбулизме, хорошо был заметен ничем не сдерживаемый расцвет духовных сил пациентки, полное обладание всем богатством воспоминаний.

Её неоспоримо большая внушаемость в сомнамбулизме всё же вовсе не доходила до какой-либо патологической несопротивляемости. Я должен признаться, что никогда не оказывал на пациентку большего влияния, чем этого бы следовало ожидать при работе с любым больным, находящимся в подобном состоянии, к тому же с такой благосклонностью прислушивающейся к каждому моему слову и неизменно обладающей ясным умом. Единственное, что не смогла проявить госпожа фон Н., так это наличие подобной благоприятной психической установки в своём так называемом нормальном состоянии. В тех случаях, когда мне, как например при устранении боязни животных, не удавалось обосновать для неё убедительных мотивов для внушения, или я не успев достаточно хорошо разобрался в предыстории возникновения симптома, сразу же пытался воздействовать на психическое состояние пациентки посредством авторитарной суггестии, каждый раз мне приходилось видеть напряжённое, недовольное выражение на лице сомнамбулы; когда же под конец гипнотического сеанса я спрашивал: Итак, Вы всё ещё испытываете страх перед этим животным?, то ответом было: «Нет – потому что Вы этого хотите так хотите». Но произнесённые ею слова, которые легко объяснялись желанием угодить мне, так ни разу и не привели к действительному успеху. Такой же незначительный эффект ожидали и преподанные мною пациентке общие наставления. С точно таким же успехом я мог бы повторять просто слова: Вы будете здоровы.

То же самое лицо, которое столь стойко сохраняло симптомы своей болезни, не смотря ни на какие мои внушения, отказываясь от симптомов только после их психического анализа или достаточно мотивированной силы убеждения, с другой стороны было покорно как самый лучший медиум среди всех обитателей больницы, но это относилось лишь к самым безобидным внушениям, с теми предметами, которые никак не были связаны с её заболеванием. Ранее я уже приводил примеры такого постгипнотического послушания. И я не вижу здесь никакого противоречия. Право сильнейшего психического представления необходимо учитывать и здесь. Если обратиться за помощью к механизму патологической «идеи фикс», то легко можно отыскать её обоснование и подкрепление столь многими интенсивно воздействующими переживаниями, что не приходится удивляться тому, что ей удаётся оказывать успешное сопротивление внушению врача, хотя иногда не обходится без использования совсем незначительного заряда контр-представлений. Мы встретились бы с поистине удивительно патологическим мозгом, если бы существовала простая возможность избавляться от глубоких психических переживаний посредством внушений врача.

Большое впечатление эта удивительная противоположность между далеко заходящим сомнамбулическим послушанием во многих областях жизни и упорно сохраняющимися симптомами болезни, и всё из-за того, что последние оказываются глубоко укоренёнными в душе и недоступны для анализа, произвёл на меня другой клинический случай. Я лечил довольно живую и одарённую юную девушку, уже полтора года страдавшую от тяжёлого расстройства походки. Она целых пять месяцев лечилась безо всякого, хотя бы малейшего успеха. На обоих ногах встречались участки повышенной болезненной чувствительности или анестезии (полной потери чувствительности), наблюдался быстрый тремор рук. Передвигалась пациентка наклонившись, мелкими шажками на тяжёлых, не гнущихся ногах, были заметны пошатывания, объяснявшиеся патологическими церебральными процессами, к тому же часто всё завершалось падениями. Но никогда у неё не исчезало поразительно весёлое настроение. Один наш тогдашний венский авторитет на основе описанного симптомокомплекса пришёл к выводу, что перед нами случай множественного склероза, другой же специалист поставил диагноз истерии; в пользу последнего говорило в частности сложное формирование общей картины заболевания в самом начале (боли, обмороки, амавроз [слепота]). Он то и направил больную ко мне на лечение. Я попытался повлиять на походку девушки гипнотическими внушениями, лечением ног в состоянии гипноза и т. д., но безо всякого успеха, и это несмотря на то, что девушка была отличной сомнамбулой. В один из дней, когда она уж в который раз появилась в комнате с шатающейся походкой, опираясь одной рукой на отца, а другой – на зонтик, кончик которого был изрядно истёрт, я потерял всякое терпение и закричал на пациентку в гипнозе: «Это продолжается слишком долго. Завтра же утром у Вас в руках сломается зонт и Вам придётся идти домой без зонта, и с этих пор Вы никогда не будете прибегать к помощи зонтика.» Не знаю, каким образом я пришёл к этой глупой затее с зонтиком; задним числом я устыдился того, что наговорил; но я ещё не догадывался, что моя умная пациентка возьмёт на себя спасение меня от гнева отца, бывшего врачом, с успехом применявшего гипноз. На следующий день отец пациентки рассказывал мне: «Вы знаете, что вчера сделала дочь? Мы прогуливались по Рингштрасе; неожиданно на неё нападает приступ веселья и она начинает петь прямо посреди улицы «У нас теперь свободный образ жизни …», да ещё ко всему прочему она отбивает зонтиком ритм, стуча об асфальт. Естественно, зонтик ломается.». Конечно, пациентка ни чуточки не догадывалась, что необычайными шутками ей удалось превратить бессмысленное внушение в блестяще удавшуюся суггестию. Так как состояние девушки не становилось лучше от моих заверений, требований и гипнотических сеансов, то я обратился к психическому лечению и попросил её вспомнить события и впечатления, предшествовавшие появлению у неё душевного страдания. Пациентка стала рассказывать (в гипнозе, причём никакого волнения она не испытывала), что некоторое время до того умер один молодой родственник, чьей возлюбленной она себя считала в течении многих лет. Но исповедь пациентки ничего не изменила в её состоянии. Поэтому на следующем гипнотическом сеансе я сказал ей о том, что совершенно убеждён в том, что смерть кузена никак не связана с ухудшением её состояния. Было заметно, что внимание девушки было привлечено на том сеансе к моему единственному замечанию, но несмотря на желание высказаться ей это не удалось. Пожилой отец, сидевший за ней, начал горько рыдать. Естественно, что больше я не продолжал лечения этой больной, да и никогда после этого её не видел.

Когда я наблюдал за сомнамбулическим состоянием госпожи фон Н. у меня впервые появились сомнения в правильности высказывания Бернгейма: Tout est dans la suggestion (“Всё внушение в словах”) и мыслительной конструкции его остроумного друга Delboeuf «Comme quoi il n`y a pas d`hypnotisme» (что ему трудно отыскать настоящий «гипнотизм»). Да и сегодня я никак не могу себе представить, что мой выставленный вперёд палец и единственное произнесённое мною «Спите!» может создать у больного человека особое психическое состояние, в котором можно обладать властью над всей его памятью и психическими переживаниями. Я мог вызвать такое состояние, но не создать его моими внушениями, то психическое состояние, которое не смотря на его закономерный характер, продолжает так сильно поражать меня.

То, каким образом проводилась терапия в состоянии сомнамбулизма, хорошо видно по самой истории болезни. Традиционным для гипнотической психотерапии путём я устранял имевшиеся у пациентки нездоровые представления; для этого я использовал убеждения и требования, приводил противоположные мнения любого рода, но я и этим не ограничивался, а предался кропотливому исследованию предистории возникновения отдельных симптомов, чтобы полностью устранить имевшиеся предпосылки для их существования, над которыми и надстраивались патологические идеи. Во время таких анализов неизменно получалось так, что больная начиная отвечать на задаваемые ей вопросы, приходила в сильнейшее волнение, которое не исчезало вплоть до полного исчерпывающего рассказа. Но как много терапевтического успеха в устранении симптомов следует в каждом случае отнести на счёт внушения, а сколько на счёт разрядки аффекта посредством отреагирования, я не могу сказать, так как оба терапевтических момента действуют одновременно. Поэтому приведённый мною клинический случай не может быть использован в качестве строгого доказательства того, что катартическому методу внутренне присуща терапевтическая эффективность. Но я всё же должен заметить, что на длительный срок были устранены только те симптомы болезни, которым было уделено достаточное время для психического анализа.

В общем, терапевтический успех оказался довольно большим, но не стойким; не была до конца преодолена особая предрасположенность больной заболевать схожим образом под воздействием новых травмирующих ситуаций. Тому, кто захотел бы предпринять более совершенное лечение такой истерии, нужно бы было более подробно разобраться во взаимосвязи разных феноменов, делая это лучше, чем удалось в то время мне. Не вызывало никаких сомнений то, что госпожа фон Н. была наследственно невропатически отягощенной личностью. Скорее всего, без таковой предрасположенности истерия, вообще, не может появиться. Но только само по себе наличие наследственной предрасположенности ещё не приводит к истерии, необходимы дополнительные мотивы, а именно, как я утверждаю, адекватные поводы, этиология определённой природы. Ранее я уже упоминал о том, что легко складывалось впечатление о сохранности у госпожи фон Н. прежних аффектов, относящихся ко многим травмировавшим её событиям. То и дело на психической поверхности проявлялись следы то одной, то другой травмы под действием оживляющей работы памяти. Теперь я могу с определённой долей уверенности высказаться о причинах такой сохранности аффектов у госпожи фон Н. Конечно, это было связано с её наследственной конституцией. С одной стороны, для испытываемых пациенткой переживаний была характерна большая интенсивность, госпожа фон Н. была страстной натурой, способной на самые бурные увлечения, с другой же стороны после смерти мужа она жила в полном душевном одиночестве, а из-за постоянных преследований родственников стала недоверчивой к друзьям, ревностно следя за тем, чтобы ни кому не удалось приобрести над нею слишком большой власти. Круг выполняемых пациенткой обязанностей был довольно широк, вся психическая нагрузка полностью ложилась на неё, она не могла воспользоваться помощью друга или близкой подруги, живя почти в полной изоляции от своих родственников, а ко всему прочему ещё и дополнительные трудности из-за повышенной совестливости пациентки, склонности к самобичеванию, а часто и просто естественной женской беспомощности. Короче говоря, здесь никак не возможно было проглядеть существование механизма сохранения (ретенции) больших сумм возбуждения. Его появление в какой-то мере можно было объяснить обстоятельствами жизни пациентки, а частично её природной конституцией; например, робость госпожи фон Н. была столь велика, что никто из многочисленных посетителей её дома, как мне удалось выяснить в 1891 году, не догадывался о том, что она больна, а я являюсь её врачом.

Исчерпал ли я всем этим этиологию случая истерии фрау фон Н.? Не думаю, во время обоих периодов лечения я ещё не ставил перед собой те вопросы, от которых зависит исчерпывающее объяснение клинического случая. Думаю, что необходимо появление особого дополнительного воздействия, чтобы в уже довольно устоявшихся обстоятельствах жизни взять да и спровоцировать возникновение душевного страдания. На память мне приходит и то, что среди всех интимных деталей, о которых поведала мне пациентка, полностью отсутствовал сексуальный элемент, который как ничто другое даёт прекрасный материал для сновидений. Так что скорее всего возбуждение в сексуальной сфере не могло не сохраниться хотя бы в каких-либо остаточных явлениях. То, что мне удавалось услышать от пациентки вероятно являлось editio in usum delphini её истории жизни. Для поведения пациентки была характерна необычайная, естественно проявляющаяся, скромность, безо всяких следов жеманности. Но припоминая ту сдержанность, с которой, находясь в гипнотическом состоянии, она рассказывала мне о маленьком приключении, пережитом в отеле её камер-фрау (горничной), я начинаю догадываться, что страстная, способная на сильные чувства пациентка одержала победу над своими сексуальными потребностями не без трудной борьбы, а по временам пациентка попросту изматывала себя новыми усилиями подавления одного из самых мощных существующих на земле влечений. Однажды пациентка призналась мне, что больше уже не выйдет замуж, так как, обладая огромным состоянием, не может доверять бескорыстности притязаний претендентов, а кроме того ей было бы невыносимо тяжело пожертвовать интересами дочерей ради нового супружества.

Прежде чем я закончу историю болезни госпожи фон Н., я хочу сделать одно замечание. Оба мы, доктор Бройер и я, знали достаточно хорошо описываемую пациентку, причём в течении довольно продолжительного времени. Попытка сравнить её необычный образ с другими представителями истеричной психики, традиционно считающимися испокон веков классическими истеричками, вызывала у нас лишь улыбку. Если в работе с госпожой Сесилией М. можно легко прийти к выводу, что даже тяжелейшие формы истерии могут прекрасно сосуществовать с богатой и оригинальной одарённостью – впрочем, такое хорошо заметно в биографиях женщин, вошедших в историю и литературу -, то в случае госпожи Эмми фон Н. мы имеем великолепный образец того, что истерия вовсе не исключает превосходно развитого характера и способности целеустремлённо и активно вести практическую жизнь. И Бройер, и я хорошо знали эту великолепную женщину, нам глубоко импонировали та нравственная серьёзность при выполнении ею своих обязанностей, её явно мужские интеллект и энергия, высокая образованность и любовь к истине. Её доброжелательное, заботливое отношение ко всем подчинённым ей людям, внутренняя скромность и утончённость в обхождении с людьми заставляли уважать её и как госпожу. Назвать такую женщину «дегенерировавшей» значило бы исказить смысл слова до полной неузнаваемости. Поэтому, наверное, было бы неплохо понятийно обособить «предрасположенных» людей от действительно «дегенерировавших», в противном случае придется признать, что доброй частью своих великих достижений человечество обязано усилиям «дегенерировавших» индивидов.

Признаюсь также в том, что во всей истории госпожи фон Н. я так ничего и не нашёл из того, что можно было бы отнести к «ограниченности психической активности», посредством которой Пьер Жане пытается объяснить возникновение истерии. По его взглядам, истеричная диспозиция (предрасположенность) заключается в патологической узости поля сознания (вследствие наследственной дегенерации), что в свою очередь приводит к распаду Я и к организации целого ряда вторичных личностей. Поэтому остаток Я, который имеется после вычета всех истерично организованных психических групп, отличается гораздо меньшей работоспособностью, чем нормальное Я. В соответствии со взглядами Жане, это Я истериков перегружено стигмами, осуждено на моноидеизм (ограниченность мышления одним направлением, его узость), оно не способно и на обычные волевые усилия, требуемые самой жизнью. Я полагаю, что болезненные состояния, действительно являющиеся следствием истеричного изменения сознания, Жане незаконно возвысил до ранга первичных условий, необходимых для возникновения истерии. Эта тема стоит более подробного обсуждения в другом месте; я не замечал какого-либо ослабления психической деятельности у госпожи фон Н. Даже в периоды наиболее тяжёлых страданий, пациентка оставалась способной вносить свою долю заботы в руководство большим промышленным предприятием, никогда не теряла из виду необходимость воспитания дочерей, продолжала вести активную переписку с духовно выдающимися людьми, короче говоря, госпожа фон Н. столь интенсивно отдавалась выполнению всех своих многочисленных обязанностей, что существование у ней болезни оставалось скрытым для глаз других людей. Но мне приходится всё же считать, что в конце концов такая проявляемая её повышенная активность должна иметь своё естественное завершение, такое невозможно осуществлять в течении долгого времени, это неизбежно должно было привести к хронической усталости, ко вторичной «Misère psychologique» (ставке на психологию). Вероятно, в то время, когда я впервые её увидел, такие расстройства работоспособности стали уже весомо ощущаться, но в любом случае тяжёлая истерия существовала у неё уже за многие годы до появления признаков хронической усталости.

Дополнение 1924 года. Догадываюсь, что сегодня вряд ли хотя бы один аналитик сможет прочитать эту историю болезни без сочувственной улыбки. Но не забывайте, что это был мой первый случай, в котором я в достаточной степени применил катартический метод. Потому я и оставляю это сообщение о лечении в его первоначальной форме, не приводя никаких критических замечаний, которые сегодня так легко бы было осуществить, и не предпринимая никаких попыток заполнить задним числом многочисленные бреши. Хочу ограничиться дополнением только в двух местах: сообщить о полученном позднее понимании актуальной этиологии данного заболевания и рассказать о его дальнейшем ходе.

Как я уже говорил, несколько дней в качестве гостя я провёл в её загородном доме. На одном из обедов присутствовал незнакомый для меня человек, который как было хорошо заметно, усиленно старался вести себя прилично. После его ухода пациентка спросила меня, понравился ли он мне, мимоходом прибавив: «Подумайте только, этот мужчина вознамерился на мне жениться». Учитывая многие другие события, которые я упустил во время и по достоинству оценить, вполне можно было догадаться, что госпожа фон Н. стремилась тогда вступить в новый брак, но неустранимым препятствием на пути осуществления этого желания оказалось неотлучное присутствие дочерей, наследниц отцовского состояния.

Несколько лет спустя, на одном из съездов естествоиспытателей я встретил выдающегося врача с тех мест, где проживала госпожа Эмми. Я спросил у него, не знает ли он эту даму и не может ли поведать мне о её здоровье. Оказалось, что он хорошо с нею знаком и даже лечил её гипнозом, она проделала с ним – как и со многими другими врачами – ту же самую штуку, что и со мной. Появилась она у него в довольно тяжёлом состоянии, от гипнотического лечения был получен быстрый и необычайный успех. Но потом она совершенно неожиданно рассорилась с этим врачом, покинула его, к ней в полной мере вернулось её прежнее болезненное состояние. Иначе чем «навязанность повторения» это не назовёшь.

Новые сведения о госпоже Эмми я получил только спустя четверть века. Её старшая дочь, та самая, которой я некогда выставил совсем неутешительный прогноз, обратилась ко мне с просьбой провести экспертизу состояния матери. Несомненно, что дочь учитывала то, что в своё время мать проходила у меня лечение. Потому-то дочь и надеялась на благоприятный успех дела в суде, изображая мать в виде беспощадной и жестокой тиранши. По словам дочери, госпожа Эмми перестала считать дочерей своими детьми, отказывалась помогать им в их материальных нуждах. В то время обратившаяся за советом дочь уже имела степень доктора наук и была замужем.[iv]

[i] paraisthesis (греч.) – субъективные расстройства чувствительности независимо от внешних раздражителей

[ii] (греч.) затяжные головные боли у подростков

[iii] prognathie (лат./ греч.) – слишком большое выступание вперёд верхнего ряда зубов по сравнению с нижним

[iv] В письме Фройда от 13 июля 1918 года к дочери Эмми ф. Н. стоит: «Но постарайтесь, пожалуйста, учесть, что в то время я совсем не разобрался в болезни Вашей матери» (см. статье Бауэра Е. «Неопубликованное письмо Зигмунда Фройда к Фанни Мозер об оккультизме и месмеризме» в журнале Freiburger Universitätsblätter, 25 (1986), стр. 97)

Дата добавления: 2015-06-04