Часть 4. О психотерапии истерии 3 страница

4 чрезмерная субъективность: слабое Сверх-Я и недостаточно сформировавшееся ядро личности

5 чрезмерное тщеславие:

- эксгибиционистическое выставление себя на показ или оскорблённый уход в себя

- огромные притязания на всеобщее внимание

- вторичный нарцизм

- способность к вымогательству и шантажу

6 центрифугальность (центробежность):

- чрезмерная ориентация на ожидания окружающих людей

- в случае опасности доминирование рефлекса бегства, бегство вперёд (заранее)

7 непринятие реальности:

- непунктуальность, плохая ориентация, доходящая до истерической амнезии

- искажение прошлых событий, вытеснение конфликтов, приписывание вины другим, нелогичное поведение, тип женщины-русалки (незрелость, юность, инфантильность, вечный ребёнок)

8 неподлинность проявляемых чувств:

- сентиментальность, отсутствие глубины чувств, все они остаются на поверхности

9 склонность к конверзии:

- тело используется для превращения в сцену, изображающую конфликт: истерический припадок, паралич (доминирование у истерика аутопластической функции – форма адаптации к реальности за счёт изменения самого организма)

10 ролевые игры:

- в зависимости от ситуации истерик берёт на себя определённую роль, без того чтобы действительно до конца с ней идентифицироваться (слиться)

С. ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

1 отрицательные:

- хвастун

- интриган

- истерический лжец

- не исчезающая и на миг сентиментальность

- вечный ребёнок

- публичная девка, шлюха, сексуальное хвастовство

- сплетница

- любопытство до неприличия

- скопофилия (вуайеризм)

- мужеподобная женщина (гермафродит)

- маменькин сынок

2 положительные:

- переполненность жизнью, разносторонность интересов

- любовь к риску, любопытство

- оптимизм

D. СИМПТОМАТИКА

1 психическая:

- свободно витающий страх, требующий от окружающих оказания незамедлительной помощи

- невроз страха, доходящий до тяжело и мучительно переживаемых фобий

- сексуальные неврозы, перверзии

- общие жизненные трудности

- нарушения в отношениях с людьми, трудности в браке

- снижение работоспособности

- нарушения концентрации внимания

2 физическая:

- параличи

- нарушения, связанные с органами чувств

- соматизация страха, проявляющаяся сильным потоотделением, покраснением, приступами головокружения, тахикардией, удушьем, одышкой

- сильные боли, парестезии, абазия, атаксия (нарушение координации движений)

- гипервентиляционная тетания

3 характерные содержания страхов:

- страх чего-то окончательного, неизбежного

- страх перед необходимостью, прежде всего твёрдой решимостью что-то осуществить

4 сновидения

4.1. богатые, наполненные разнообразным содержанием, сновидения

- яркие цвета, много людей, общественные места

- отпуск, путешествия, много зрителей

- недостаточная связь между отдельными эпизодами сна

4.2. сновидения, в которых присутствует бегство и сильный страх:

- парение, летание (отсутствие заземлённости у истериков)

- воздушные замки

- интимные сексуальные ситуации

- фигуры родителей, а также партнёр мечты

4.3. довольно часто сны-переносы:

· - с ярко выраженной в них преданностью

· - стремлением установить близкий контакт с тенденцией подчинить своему влиянию

· - тягостные переживания (например, увидеть себя обнажённой в обществе)

Е. ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

1 непринятие реальности, играние ролей

2 чрезмерное тщеславие

3 сильно выраженная ориентация на ожидания окружающих

4 склонность к конверзии

5 пёстрый эмоциональный мир

F. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИСТЕРИИ

1 любовь к риску

2 постоянная готовность заинтересовываться чем-то новым

3 эластичность, пластичность, жизнерадостность, импульсивность, спонтанность

4 стремление начать всё заново

5 оптимистическое настроение

6 воодушевлённость, лёгкая внушаемость, ничто не принимается слишком всерьёз

7 дополнительно находится энергия, чтобы сдвинуть казалось бы уже мёртвое дело с места

G. ЗАЩИТНЫЕ ФОРМИРОВАНИЯ

1 в основном, вытеснение

2 конверзия

3 проекция (собственной вины на «козла отпущения»)

H. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ

1 план с чёткими (внешними) рамками лечебных сеансов

2 однозначная определённость условий лечения

3 непрерывный контроль за реальностью всего происходящего в терапии

4 чёткая договоренность о времени и оплате

5 запрещать неприемлемые действия со стороны пациента при одновременном благосклонном к нему расположении

6 необходимо хорошо проработать эдиповскую ситуацию

7 цель – устранение огромного количества вытесненного материала.

(по Klußmann R. Psychoanalytische Entwicklungspsychologie. Springer, 1988)

Я припоминаю один случай психического анализа, когда мое доверие к результатам надавливания на лоб сильно пошатнулось, но потом последовало блестящее подтверждение эффективности метода успехом лечения. На консультацию ко мне пришла довольно интеллигентная и по видимости очень счастливая женщина. Она страдала от упорных болей в низу живота, которые не могли унять никакие виды лечения. Я обнаружил, что боли ощущались только на поверхности живота, относились к воспринимаемым даже на ощупь напряжённым мышцам. Я применил локальное лечение.

Через несколько месяцев я опять увидел эту больную. Она сказала: после назначенного ей тогда лечения боли прошли и очень долго не появлялись, но в последнее время они вновь стали появляться, но уже в качестве нервного знака. Я связываю их с нервами потому, что теперь они появляются не как раньше, при движениях, а только в определённые часы, например, утром, после того как я проснусь и при большом волнении, испытываемом мною. – Я не сомневаюсь, что раньше поставил даме правильный диагноз. Но сейчас необходимо было отыскать новую причину её болей. Естественно, что в своём обычном психическом состоянии пациентка не могла мне помочь. В состоянии же сосредоточенного внимания и под надавливанием моей руки больная стала рассказывать о том, что стало возникать перед её внутренним взором. Она видела, что-то напоминающее лучащееся солнце, естественно, что я связал это с надавливанием на глаза. Я ожидал, что вскоре появится ценный материал, но она и дальше продолжала в том же духе: звёзды, испускающие бледно-голубой свет подобно луне, и много чего тому подобного, что я свёл к дрожанию ресниц и мелькающими у неё в глазах блестящими точками в результате надавливания на глаза. Я уже собрался причислить этот клинический случай к своим неудачам, думая о том, как бы незаметно выйти из такого неудобного положения (афёры), как вдруг меня привлекло одно из явлений, описываемых пациенткой. Стоял большой чёрный крест, рассказывала она, его края излучали такой же слабый, мерцающих свет, какой обычно идёт от луны, в этом свете отражались и искрились все прежние образы, а в центре креста то и дело вспыхивал огонёк. Такое уже было трудно объяснить приёмом надавливания. Я стал прислушиваться повнимательнее. В том же самом свете возникало огромное количество образов, они словно бы были особыми знаками, схожими чем-то с санскритом, потом стали появляться геометрические фигуры наподобие треугольников, один из них, большой, занял место внизу, и ещё один крест … На этот раз я предполагал за ним какое-нибудь аллегорическое значение и спросил, а что обозначает этот крест? – Пациентка ответила: похоже, что за этим стоит боль. – Я возражаю, чаще всего под «крестом» подразумевается моральное бремя; а что скрывается за болью? – Об этом пациентка не знает, она продолжает свои истории: солнце с золотистыми лучами, она хорошо знает, что оно значит – это Бог, сила начала; потом перед внутренним взором пациентки появилась гигантских размеров ящерица, на которую она смотрела с любопытством, не испытываю по отношению к ней никакого страха, затем клубок змей, потом опять солнце, но уже с более мягкими, серебристыми лучами, а перед собой и этим источником света пациентка увидела решётку, которая скрывала от неё центральную точку солнца.

Я уже давно понял, что имею здесь дело с аллегорическим языком, и тотчас спрашиваю о значении этого последнего образа. Она, нисколько не задумываясь сразу отвечает: солнце – это совершенство, идеал, а решётка – мои слабости и недостатки, которые возвышаются между мной и идеалом. – Интересно, и что же Вы, наверное, часто упрекаете себя и бываете собой недовольны? – Конечно. – И с какого же времени? – С тех пор как я стала членом теософского общества и начала читать издаваемую им литературу. – А что произвело на Вас за последнее время самое большое впечатление? – Перевод с санскрита, который вскоре выйдет отдельной книгой. – Минуту спустя я был посвящён в борьбу, испытываемую её душой, в упрёки, которые она делала сама себе. Пациентка рассказала о небольшом событии, которое дало ей повод упрекать себя, вот тогда и появилась органическая боль в качестве последствия конверзии психического возбуждения. – Образы, увиденные пациенткой, которые я вначале связывал с надавливанием на лоб, оказались в действительности символами оккультных знаний, а возможно даже эмблемами титульных листов оккультных книг.

Я столь много внимания уделяю сейчас достоинствам вспомогательной процедуры надавливания, слишком заметно и долго упуская из виду концепции защиты и сопротивления, что наверняка создал у читателя иллюзию, что посредством одного только этого незначительного процедуры можно легко справиться с психическими препятствиями на пути катартического курса лечения. Поверить в это было бы злейшей ошибкой. Ничего хорошего от такого в лечении не произойдёт, насколько я знаю это по своему опыту. Для значимых изменений в состоянии больного врачу необходимо всегда проделывать большую работу. Процедура надавливания является не более как простым трюком, позволяющим на какое-то время захватить врасплох всегда стоящую на стороже защитную активность Я. И во всех тяжёлых случаях вскоре Я начинает приходить в себя и вновь продолжает настаивать на своём, включая своё мощное сопротивление.

Я обнаружил различные формы, в которых может проявляться такое сопротивление. Обычно вначале, в первый или во второй раз, попытка надавливания на лоб проваливается. Тогда от пациента, находящегося в большом разочаровании, можно услышать следующее: «Я поверил, что мне что-то придёт в голову, но кроме наблюдения того, с каким напряжением я этого жду, я ничего не заметил; вообще ничего». Такое отношение пациента к приёму надавливания ещё нельзя отнести к психическим препятствиям. В таких случаях лучше всего сказать: «Вы были слишком уж любопытны; но во второй раз у Вас всё обязательно получится.» И действительно метод срабатывает после этого превосходно. Примечательно, как часто больные (причём даже самые податливые и разумные) полностью забывают о условии, с которым они были полностью согласны перед началом сеанса психотерапии. Они обещали говорить обо всём, что бы у них не возникло под надавливанием моей ладонью, независимо от того, относится ли появляющийся материал к теме, о которой мы только что говорили, или нет, приятно рассказывать о нём или нет, то есть говорить, не осуществляя никакого отбора, не включая самокритику или свои эмоции. Но больные обычно не придерживаются таких обещаний, очевидно испытывая противодействие каких-то сил. В другой раз хорошо начавшаяся работа, неожиданно прекращается, пациенты не устают утверждать, что теперь уж им точно ничего не приходит в голову. Не стоит в этом им верить. Врач должен не забывать, что пациенты что-то утаивают, так как считают такой материал не заслуживающим внимания или он вызывает у них мучительные чувства, и сказать об этом пациентам. Настаивайте на возможности вспомнить, повторяйте надавливание на лоб, не поддавайтесь отговоркам больных пока действительно не услышите от них что-нибудь. Иногда чуть позже можно услышать от больного: «Да об этом я мог бы Вам рассказать ещё в первый раз,» - Что же помешало Вам сказать? – «Да я и подумать не мог, что Вас может заинтересовать такое. Только после того, как эти мысли стали у меня повторяться каждый раз, я решился их высказать». – Или: «Я так надеялся, что как раз-то вот этого и не может быть. Я хотел Вас избавить от рассказа об этом. И только после того как я убедился, что от этих мыслей невозможно уйти просто так, у меня не осталось иного выхода, как признаться в них». – Вот так пациент уже задним числом выдаёт у себя присутствие мотивов для сопротивления, которое он начисто отрицал вначале. Очевидно тогда ничего другого он и не мог осуществить, как только оказывать сопротивление.

Интересно наблюдать за тем, с какими немыслимыми уловками нередко совершается это сопротивление. «Извините, я сегодня так рассеян, а тут ещё стук Ваших часов и игра на рояле в соседней комнате.» В таких случаях я привык отвечать: Если бы это действительно было так! На самом деле сейчас Вы натолкнулись на что-то такое, о чём не желаете говорить. Это не окажет Вам никакой помощи. Не стоит оставаться в таком положении. – Чем дольше становится пауза между надавливанием моей рукой и первыми словами пациента, тем недоверчивее я отнесусь к сказанному невротиком, тем скорее следует опасаться того, что больной в период паузы проверяет то, что ему спонтанно пришло в голову, калеча прорвавшееся воспоминание. Важнейшие высказывания пациентов чаще всего появляются в сопровождении умаляющих предосторожностей, чем-то напоминая персонаж переодетого в нищего принца, просящего подаяние: «Сейчас мне пришла в голову совсем несусветная чепуха, которая никак ни связана с тем, о чём мы сейчас говорили. Я расскажу о ней только потому, что Вы хотите знать абсолютно всё». Как раз чаще всего в таком сопровождении и появляется долгожданное звено для разрешения проблемы. Я всегда с особым вниманием выслушиваю больного, когда он умаляет то, что пришло ему в голову. И именно потому, что это признак удавшейся пациенту защиты, то, что поистине патогенные представления при своём появлении кажутся пациенту столь малозначащими. Отсюда легко сделать вывод о том, в чём состоит процесс психической защиты. А состоит он в том, чтобы активное, сильное представление превратить в слабое, бессильное, лишая его энергии пережитого прежде аффекта.

Итак, среди прочих признаков патогенности припоминаемого материала есть такой, для которого характерно обесценивание больным своих ассоциаций и мыслей, к тому же высказываемых только с сопротивлением. Встречается и такое, что только что появившиеся мысли больной пытается отрицать: «Мне пришла в голову явная чепуха, похоже, что это навязали мне Вы.» или пациент говорит: «Да знаю я, что ожидаете Вы услышать на свой вопрос. Наверняка Вы думаете, что я скажу вот это, а потом то.» А уж совсем умудрённый способ отрицания заключается в следующих словах: «Конечно, кое-что мне действительно пришло в голову. Но мне кажется, что я это всё выдумал. Не думаю, чтобы это было подлинным воспоминанием.» – Во всех этих случаях я остаюсь непоколебимо твёрд, я не вхожу ни в какие дискуссии с пациентами, а объясняю им, что это только формы и отговорки ради сопротивления к припоминанию прежних событий, которое тем не менее представляет для нас большой интерес.

Припоминать зрительные образы в общем легче, чем вспоминать мысли. Почти никаких трудностей не встречаешь в работе с истеричками, которые чаще всего по природе своей ориентированы на зрительные ощущения. Не то с людьми, страдающими навязчивыми представлениями. Если у невротиков с навязчивостями всплывает какой-либо образ из глубин памяти, то от них часто можно слышать, что чем больше они сосредоточиваются на зрительном образе, тем больше он распадается на кусочки, пока не становится совсем непонятным. Одновременно с описанием возникшего образа словами больные уничтожают его. Так что тут приходится ориентироваться на то, что остаётся у больного в памяти от только что появившегося образа. Это необходимо для того, чтобы знать направление, в котором следует продолжать психологическую работу. «Рассмотрите ещё раз повнимательнее возникший у Вас образ. Он не исчез?» – «Вообще-то, почти что исчез. Я отчётливо вижу только одну деталь.» – «Ну, наверняка, она что-то означает. Сейчас Вы увидите в дополнение к ней ещё что-то новое, а возможно Вам придёт в голову интересная мысль.» После завершения работы с пациентом образ, которому уделяли столь большое внимание, обычно исчезает из поля зрения пациента, вместо него может даже появиться ещё один зрительный образ. Но иногда прежний образ стойко удерживается перед внутренним взором больного, несмотря на то, что, казалось бы, этот образ очень подробно описан. Для меня это признак того, что пациент должен мне сказать ещё что-то важное на тему, связанную этим образом. И как только это совершается, образ исчезает, словно какая-то спасённая душа переходит на вечный покой.

Естественно, что большую ценность для прогресса анализа представляет постоянно объективное отношение врача ко всему, что делает и говорит больной, а иначе можно впасть в зависимость от того, что пациент будет находить приятным для слуха врача. Поэтому отрадно узнавать, что процедура надавливания ни разу ещё не дала сбоя, если не брать во внимание один-единственный неудачный случай, о котором ещё будет речь впереди – он связан с особым мотивом для оказания сопротивления. Конечно, может быть и так, что эту процедуру начинают применять не в подобающих для того условиях, когда она ни к чему содержательному привести не может. Например, пытаются прояснить этиологию какого-то симптома, хотя от него уже не осталось никакого следа, или пытаются отыскать психический источник (генеалогию) определённого симптома, например, боли, хотя в действительности он полностью относится к другой, соматической сфере. И в этом случае больной точно также будет утверждать, что ему ничего не приходит в голову, и здесь он будет совершенно прав. Для того, чтобы не совершать таких ошибок, врачу было бы неплохо сделать для себя обязательным следующее правило: во время проведения психического анализа никогда не выпускать из виду мимику лежащего на кушетке пациента. Тогда можно без труда различать душевное спокойствие при действительном отсутствии мучительных воспоминаний от напряжённости и наличия сильных аффектов, посредством которых больной пытается отрицать всплывающие воспоминания, пребывая на службе защиты. На этом же, впрочем, основывается и дифференциально-диагностическое применение процедуры надавливания.

Так что психологическая работа с помощью процедуры надавливания никак не может относиться к тем психотерапевтическим техникам, что не требуют наших усилий. У этого искусственного приёма есть только одно достоинство, на основе полученных этим методом сведений начинаешь видеть в каком направлении нужно продолжать вести исследование и на какие моменты необходимо обратить внимание пациента. Для некоторых случаев этого будет вполне достаточно; тогда речь в сущности будет идти о том, чтобы разгадать тайны пациента и сказать добытую правду ему в лицо. Чаще всего он примет горькую истину, то, что прежде им успешно отвергалось. В других случаях психологическая работа этим не ограничивается; продолжающееся сверх всякой меры сопротивление больного проявляется в том, что разрываются ассоциативные связи, никак не находится приемлемого решения проблем, припоминаемые зрительные образы неясны и неполны. Часто, находясь в завершающих фазах психического анализа и вспоминая его начало, приходится поражаться тому, насколько исковерканными были все те припоминаемые пациентом прошлые впечатления и сцены, которые были вырваны у него в результате применения процедуры надавливания. В таких случаях обычно отсутствует самое существенное, отношение пациента к значимому человеку или теме, потому-то и оказывался рассказ больного неполным. Я приведу один-два примера, поясняющих воздействие такой цензуры на первое всплывание патогенного материала. Больной, например, видит только верхнюю половину женской фигуры, точнее торс, в одеянии из-за допущенной небрежности приоткрывается обнажённое тело. И только много времени спустя к торсу женщины пациент прибавляет голову, позволяя этим выяснить и личность, скрывающуюся за этим образом, и своё отношение к ней. Или тот же самый больной вспоминает сценку из детства двух пацанов, в которых он не может признать никого из круга своих значимых лиц. Единственное, что он отмечает, говоря об этих пацанах, так это то, что они дурно воспитаны. Понадобилось много месяцев и большой прогресс больного в ходе психического анализа, пока он снова не вспомнил эту сценку ясно и в одном из детей узнал самого себя, а в другом – брата. Какие же средства имеются в нашем распоряжении, чтобы уметь преодолевать столь стойкие сопротивления?

Выбор здесь не особенно велик, но здесь мы встретим почти всё, посредством чего человек обычно оказывает влияние на другого. Сразу надо признаться, что психическое сопротивление, особенно то, которое существует очень давно, устраняется медленными и постепенными шагами, нам ничего здесь не остаётся, как только терпеливо ждать. Со временем начнут пробуждаться интеллектуальные интересы больного, причём обычно это происходит в сравнительно короткое время. Просвещая пациента, рассказывая ему о поразительном мире психических явлений, о котором можно получить представление только пройдя самому через психический анализ, мы приобретаем в лице бывшего больного нового сотрудника. Теперь он начинает сам рассматривать себя с объективной заинтересованностью исследователя, что приводит к угасанию сопротивления, базировавшегося на сильных аффектах. И наконец – это до сих пор остаётся самым эффективным нашим оружием – необходимо, после того как у пациента разгаданы мотивы для защиты, пытаться обесценить их или даже заместить другими более сильными и полезными. Здесь, наверное, неуместно излагать психотерапевтическую деятельность в виде книги рецептов. Врач-психотерапевт, насколько только это возможно, берёт на себя разные роли: просветителя, это там, где игнорирование реальности вызывает у пациента тревогу, роль учителя, на которую он хорошо подходит в силу того, что является представителем недогматичного и хорошо продуманного мировоззрения, роль личного исповедника, который посредством непрекращающегося участия и уважения как бы символизирует отпущение грехов после сделанного пациентом признания. Врач пытается и по-человечески чем может помочь, насколько хватает у него на это силы характера и в зависимости от симпатии к соответствующему страдающему человеку. Для такой психической деятельности неизбежной предпосылкой является достаточно хорошее понимание природы конкретного клинического случая и мотивов пациента, вызывающего у последнего защитное поведение. К счастью, именно в таких случаях может эффективно помочь техника настойчивых уговоров и процедура надавливания. Чем больше врач разрешил загадок подобного рода, тем, возможно, легче ему будет даваться каждый последующий случай, и тем скорее врач сможет перейти к действительно исцеляющей психической работе с пациентом. Неплохо бы при этом совершенно ясно себе представлять следующее: что больной освобождается от истеричных симптомов только тогда, когда ему удаётся воспроизвести ту ситуацию и переживания, которые в первый раз спровоцировали у него появление симптомов, сопровождая припоминание аффектами, проявляющимися с прежней силой. Тогда становится понятно, что психотерапевтическая задача будет ограничиваться тем, чтобы побуждать пациента к такой активности, когда же такая задача выполнена, то для врача не остаётся больше никакой задачи, ему не придётся ни корригировать, ни устранять. То, что необходимо применять из техник контр-внушений, уже использовалось нами для преодоления сопротивлений. Наш метод лечения можно сравнить с открытием замкнутой двери, причём нажатие ручки, после того как стало ясно как это делается, перестаёт представлять какие-либо проблемы.

Наряду с интеллектуальными мотивами (любопытством), которое привлекается для преодоления сопротивления, ещё используется и аффективный момент, личная значимость врача, без чего можно обойтись лишь в редчайших случаях. А в ряде случаев даже оказывается, что один только этот момент и способен устранить сопротивление. Значимость врача проявляется в психотерапии точно таким же образом, как и во всей остальной медицине. Похоже, что ни один метод лечения не может полностью отказаться от содействия этого личностного момента.

Дата добавления: 2015-06-04