ЛЕЧЕНИЕ. Пример формулировки диагноза

Пример формулировки диагноза

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для дифференциальной диагностики функциональных и органических нару­шений в олигурическую стадию ОПН проводят диагностическую нагрузочную пробу (пробу с водной нагрузкой): в течение 1 ч внутривенно вводят 5% раствор глюкозы⁴ и изотонический раствор хлорида натрия в соотношении 3:1 из расчёта 20 мл/кг с последующим однократным введением фуросемида (2-3 мг/кг). При функциональных расстройствах после пробы диурез превышает 3 млДкгхч). При органических поражениях нефрона олигурия сохраняется и после нормализации на фоне лечения системной гемодинамики и газового состава крови.

Различные индексы помогают дифференцировать преренальную ОПН от ренальной, однако ни один из них не имеет терапевтического преимущества, а также диагностической достоверности по сравнению с нагрузкой жидкостью и ответом диуреза. Наиболее полезный мочевой индекс — индекс почечной недо­статочности (ИПН), который вычисляют по формуле:

ИПН = U_Ni:U„:P„,

где U_Na — концентрация натрия в моче; U_cr — концентрация креатинина в моче; Р_сг — концентрация креатинина в плазме.

При значении ИПН менее 3 олигурия преренальная, более или равном 3 - ренальная. Хотя этот индекс достаточно чувствителен при ренальной почечной недостаточности, он не имеет диагностической ценности для недоношенных мла­денцев, возраст которых при рождении менее 31 недели гестации.

Гемолитико-уремический синдром, ренальная острая почечная недостаточ­ность, олигоанурическая стадия.

Терапевтические мероприятия при олигурии необходимо начинать с введе­ния катетера для выявления обструкции нижних мочевых путей, диагностики рефлюкса, сбора мочи для анализов и мониторирования мочи. При отсутствии внутрипочечной обструкции и врождённого порока сердца как причину олигурии необходимо заподозрить преренальную ОПН и начать введение жидкости.

Проба с водной нагрузкой. При подозрении на преренальную ОПН лечение необходимо начинать как можно быстрее, не ожидая результатов лабораторных исследований. Для восстановления ОЦК рекомендуют инфузионную нагрузку изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы* в объёме 20 мл/кг в течение 2 ч. Жидкостная нагрузка служит как диагностической, так и терапевтической процедурой. Когда гиповолемия — единственная причина наблю­даемой олигоанурии, диурез нормализуется, как правило, в пределах нескольких часов. При отсутствии диуреза и сохранении гиповолемии [центральное венозное давление (ЦВД) менее 10-20 см вод.ст., артериальная гипотензия, тахикардия] инфузионную терапию необходимо продолжить с использованием СЗП или рас­твора крахмала в объёме 20 мл/кг в течение 2 ч. Увеличение диуреза свидетель­ствует о преренальной олигурии. Отсутствие диуреза при достижении нормово- лемии (в течение 18-24 ч) свидетельствует об органической ОПН. Проведение инфузионной терапии без должного контроля и в неадекватном объёме на фоне органической ОПН может привести к перегрузке жидкостью организма (отёку лёгких, мозга, АГ, сердечной недостаточности).

Необходимы своевременная коррекция преренальных нарушений при острых состояниях и адекватная хирургическая тактика при постренальных причинах, поддержание нормальных показателей гомеостаза для завершения репаративных процессов в почке.

Позднее поступление больного в стационар (при сохранении олигурии и азоте­мии более 24-48 ч) с большей степенью вероятности свидетельствует о течении у ребёнка, особенно старшего возраста, ренальной ОПН.

Основа лечения больных органической ОПН — заместительная почечная терапия, включающая прерывистый гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафиль- трацию, непрерывные низкопоточные экстракорпоральные методики и перитоне- альный диализ. Наиболее важные факторы, влияющие на выбор вида диализа, — показания к диализу и общее состояние больного.

Абсолютное показание к началу диализного лечения — органическая (реналь- ная) почечная недостаточность, клиническим признаком которой является ану­рия.

Дата добавления: 2015-06-04