КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Патогенез. Установлено, что у большинства больных с СКФ около 25 мл/мин и ниже Терминальная ХПН возникает неизбежно
Установлено, что у большинства больных с СКФ около 25 мл/мин и ниже терминальная ХПН возникает неизбежно, независимо от характера заболевания. Существует адаптивный ответ внутрипочечной гемодинамики на потерю массы действующих нефронов: снижение сопротивления в афферентной (более выраженное) и эфферентной артериолах функционирующих нефронов, приводящее к усилению скорости внутриклубочкового плазмотока, то есть к гиперперфузии клубочков и повышению гидравлического давления в их капиллярах. В результате возникает гиперфильтрация, а впоследствии — гломерулосклероз. Дисфункция эпителия канальцев (прежде всего, проксимальных) тесно связана с развитием тубулоинтерстициального фиброза. Канальцевый эпителий способен к синтезу широкого спектра цитокинов и факторов роста. В ответ на повреждение или перегрузку он усиливает экспрессию молекул адгезии, синтез эндотелина и других цитокинов, способствующих тубулоинтерстициальному воспалению и склерозу. При сопутствующей АГ в условиях нарушенной ауторегуляции внутрипочечной гемодинамики системное АД влияет на гломерулярные капилляры, усугубляя гиперперфузию и повышение внутриклубочкового гидравлического давления. Напряжение стенки капилляров приводит к нарушению целостности и проницаемости базальной мембраны, а в дальнейшем — к транссудации молекул белка в мезангий. Механическое повреждение сопровождается дисфункцией клеток клубочка с высвобождением цитокинов и факторов роста, действие которых стимулирует пролиферацию мезангия, синтез и расширение мезангиального матрикса и, в конечном счёте, приводит к гломерулосклерозу. Любое повреждение стенки сосуда стимулирует агрегацию тромбоцитов с выбросом тромбоксана — мощного вазо- констриктора, играющего интегральную роль в развитии АГ. Усиление реактивности и агрегации тромбоцитов стимулирует гиперлипидемия, сочетание которой с АГ сопровождается ещё более выраженными изменениями клубочков.
Морфологический субстрат ХПН — гломерулосклероз, характеризующийся независимо от первичной патологии почек запустеванием клубочков, склерозом мезангия, экспансией внеклеточного матрикса, в состав которого входят ламинин, фибронектин, гепарансульфат протеогликан, коллаген IV типа и интерстициальный коллаген (в норме отсутствует в клубочках). Увеличение внеклеточного матрикса, замещающего функционально активную ткань, — комплексный процесс, протекающий с участием различных факторов роста, цитокинов и тепловых шоковых протеинов. Факторы прогрессирования ХПН: АГ, уменьшение массы функционирующих нефронов более чем на 50%, образование фибрина в клубочке, гиперлипидемия, персистирующий нефротический синдром. При ХПН происходит нарушение осмо- и волюморегуляции, ионного состава крови, кислотно-основного состояния. При этом нарушается экскреция конечных продуктов азотистого обмена, чужеродных веществ, метаболизм белков, углеводов и липидов и увеличивается секреция избытка органических веществ и биологически активных субстанций. Снижение клубочковой фильтрации при ХПН до 30-20 мл/мин приводит к нарушению ацидоаммониогенеза и истощению щелочного резерва. Вследствие снижения выделения ионов водорода в виде аммония в условиях сохранной способности к ацидификации мочи развиваются ацидоз и нарушение процессов реабсорбции бикарбонатов в канальцевом аппарате почек. Изменение КОС способствует развитию остеопатии, гиперкалиемии и анорексии. Ухудшение функций почек сопровождается гиперфосфатемией и гипокальциемией, увеличением активности ЩФ и гиперсекрецией паратагормона паращитовидными железами.
По мере ухудшения функций почек снижается продукция активных метаболитов витамина D. В результате уменьшаются всасывание кальция в кишечнике и реабсорбция в почках, что приводит к развитию гипокальциемии. Отмечена прямая корреляция между падением почечной функции и снижением концентрации в крови 1,25(ОН)2 витамина D3. В высокой концентрации фосфат выступает в роли уремического токсина, что определяет неблагоприятный прогноз. Пшерфосфатемия также способствует развитию гипокальциемии, вторичного гиперпаратиреоза, остеопороза, АГ, атеросклероза. Гиперпаратиреоз в сочетании с нарушением продукции активного метаболита витамина D [1,25(ОН)2 витамина D3] способствует повышению активности остеокластов в костях, что приводит к вымыванию кальция из них и развитию почечной остеодистрофии. Почки — источник эндогенного эритропоэтина (около 90%), поэтому ХПН приводит к патогенетически значимому дефициту ренального эритропоэтина. При этом нарушается образование эритробластов, синтез глобина и развивается анемия. Обнаружена прямая зависимость между уровнем креатинина и гемоглобина в крови. У взрослых анемия возникает на более поздних этапах ХПН, чем у детей. Кроме того, у последних нередко отмечают задержку роста, причём чем раньше возникла ХПН, тем значительней она выражена. Самые значительные отклонения в физическом развитии наблюдают у детей с врождённой патологией органов мочевой системы. Патогенез нарушений роста до конца не изучен. Его возможные причины при ХПН: • эндогенные (почечное заболевание или синдром); • недостаток белка или снижение энергетической ценности пищи; • нарушение водно-электролитного баланса; • ацидоз; • почечная остеодистрофия; • почечная анемия; • гормональные нарушения. Доказано, что задержка роста при ХПН у детей не связана со снижением секреции гормона роста или недостатком инсулиноподобного фактора роста-1. Предполагают, что она обусловлена повышением содержания белков, связывающих последний вследствие снижения клубочковой фильтрации, что, в свою очередь, приводит к уменьшению биологической активности инсулиноподобного фактора роста-1. У 50% всех детей пубертатного возраста с ХПН обнаруживают задержку полового созревания и гипогонадизм. Уремия, возникающая до и во время полового созревания, вызывает более выраженные изменения экзокринной тестикулярной функции, чем ХПН, развившаяся после созревания гонад. Нерациональное питание детей быстро приводит к развитию белково- энергетической недостаточности, которая обычно сочетается с признаками остео- дистрофии.
Дата добавления: 2015-06-04; Просмотров: 314; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |