Методика обстеження шиї

ВУХА

НІС

ГОЛОВА

Огляд
При огляді звертають увагу на форму і величину голови. У дітей малі розміри голови (мікроцефалія) спостерігаються при ідіотизмі, а велика голова (макроцефалія) – при головній водянці. Квадратна голова, сплющена зверху та з виступаючими лобовими горбами говорить про перенесений рахіт. “Баштовий череп”, низький і високий, як правило, поєднується з природженою гемолітичною жовтяницею.
Положення голови може бути характерним для багатьох захворювань нервової системи. Зупинимось лише на симптомах, що зустрічаються частіше. Нерухоме положення голови спостерігається або при нерухомості суглобів шийної частини хребта (спондилоартроз,спондилоартрит), або при контрактурі шийних м’язів (міозит); якщо м’язи зведені тільки з одного боку, голова схилена на один бік (кривошия – torticollis), закидання голови назад (внаслідок контрактури потиличних м’язів) і обмеження пасивних рухів голови (ригідність потилиці) – характерний симптом при подразненні й запаленні мозкових оболонок (менінгіт).
Мимовільні рухи голови у формі (тремтіння) спостерігаються при тремтячому паралічі (paralіsis aogitans). Хитання назад і вперед (ніби кивання) спостерігається при недостатності аортальних клапанів (синдром Мюссе), безладні судомні сіпання – при хореї.
Місцева деформація склепіння черепа (випинання або западання) може свідчити про перелом кісток або пухлини м’яких тканин. Наявність кровотечі, виділень спинномозкової рідини з носа і вух є ознакою перелому основи черепа.
Дифузне випадання волосся на голові (алопеція) спостерігається при променевій хворобі, кахексії, анемії, гіпотирозі, бешисі. Місцеве (гніздове) облисіння спостерігається при фурункульозі, сифилісі, грибковому ураженні.
Пальпація
За допомогою пальпації м’яких тканин черепа виявляють доброякісні пухлини, визначають їх щільність, консистенцію, рухомість, фіксацію до шкіри і апоневрозу. При тривалому перебігу вони можуть викликати вдавлення або овальний дефект кістки черепа.
При пошкодженні кісток черепа за допомогою пальпації визначають вид перелому (лінійний, оскольчатий, вдавлений, дірчастий або вікончастий).
Перкусія
Перкусію черепа проводять напівзігнутим вказівним пальцем, постукуючи по склепінню. При об’ємних внутрішньочерепних утворах, які знаходяться близько від кісток (пухлина, гематома, абсцес) отримуємо чіткий тимпаніт. Перкусія вискової кістки викликає біль при запаленні середнього вуха.

ЛИЦЕ

Огляд
Оглядаючи лице, звертають увагу на вираз,його симетричність і пропорційність окремих його частин, колір шкіри, наявність висипу, набряку. Плямистий рум’янець з блиском очей, гіперемія судин склер і збуджений загальний вираз лиця спостерігається у хворих з лихоманкою.
Приступи тонічних судом із скороченням м’язів лиця у хворих правцем або гіпопаратиреозом призводять до появи виразу сардонічної усмішки. Запальні процеси на лиці, особливо при локалізації на верхній губі (фурункул, карбункул), можуть набувати тяжкого перебігу з утворенням великого запального інфільтрату і набряку тканин. Запальний процес може поширюватись на ділянку ока, через венозні анастомози – на мозкові оболонки і ділянку печеристого синуса. При розвитку тромбозу печеристого синуса спостерігається набряклість повік і випинання очних яблук. Найбільш виражена деформація – при передніх вивихах нижньої щелепи. Рот широко відкритий, хворий не може зтулити щелепи, нижня щелепа висунена вперед, ковтання і мова утруднені, жування неможливе, спостерігається слинотеча (рис. 10).

Рис. 10. Передній вивих нижньо-щелепного суглоба справа, нижня щелепа зміщена в здоровий бік.

У хворих на неврит лицевого нерва ротова щілина асиметрична. Рот при цьому перетягнутий у здоровий бік, а на боці ураження кут рота опущений, носогубна складка менш виражена. Відкриття рота болісне і утруднене при паратонзилярному абсцесі, фурункулі зовнішнього слухового проходу. Сильне стискання рота зумовлене тонічними судомами жувальних м’язів (тризм).
При тяжких захворюваннях органів черевної порожнини (гострі і гнійні перитоніти) спостерігається типове лице, описане ще Гіппократом: мертвенно-бліде із синюшним відтінком, з різко загостреними рисами, з глибоко запалими страждальними очима, з великими краплями холодного поту на лобі (facies Hyppocratica).
Набрякле, заплиле – при захворюванні нирок, бліде спотворене – при набрякових формах захворювань або одутле і бліде з байдужим, сонливим і ніби небачущим поглядом – при хронічних захворюваннях з явищами недостатності нирок (діабетична нефропатія, зморщені нирки).
У хворих на СНІД шкіра лиця нерідко уражується саркомою Капоші у вигляді червоних, темно-фіолетових або бурого кольору плям, вузликів, висипів. Кругле, заплиле жиром, блискуче, з рум’янцем (місяцеподібне), з наявністю волосся характерне для жінок з хворобою Іценко-Кушінга.
При флегмонах обличчя виникає гіперемія відповідної ділянки шкіри або слизової оболонки без різко виражених меж, набряклість іноді значна.Гіперемія шкіри настільки інтенсивна, що симулює бешиху. Шкіра лисніє, напружена, важко збирається в складку, Природні складки або заглиблення при значній набряклості згладжуються. Внаслідок запальної припухлості і колатерального набряку навколишніх тканин обличчя хворого нерідко спотворюється. При однобічних флегмонах впадає у вічі асиметрія лиця. Характерним є зміни слизової оболонки губ, внутрішньої поверхні рота, язика, шкіра стає сухою, блідою або синюшною. Язик при цьому обкладений. Інфільтрат при розвинутій флегмоні визначається у вигляді ущільнення, закладеного в масі набряклих тканин (рис. 11).

Рис. 11. Флегмона щічної ділянки.

Планомірний і уважний огляд голови і лиця має особливе значення при свіжих травматичних пошкодженнях, до розвитку набряку навколишніх тканин.
Особливу увагу потрібно звернути на огляд очей. Спочатку візуально визначають ширину і рівномірність очних щілин, положення очних яблук. Звертають увагу на форму і рухомість повік, стан їх шкіри, збереження брів і вій. Двобічне звуження очних щілин внаслідок набряку – “водянисті” повіки характерні для захворювання нирок. До збільшення в об’ємі повік призводить також емфізема, яка виникає при переломі орбіти з проникненням повітря з додаткових пазух носа, при їх пальпації виникає крепітація. Однобічний набряк повік зумовлений запаленням, травмою або пухлиною. При запаленні повіки припухлі, гіперемовані, гарячі на дотик і болючі. Гіперпігментовані (симптом Елінека) при тиротоксикозі. Птоз (опущення) верхньої повіки, перекошене лице свідчить про парез або параліч лицевого нерва.
Оглядають слизову оболонку кон’юктиви і очних яблук. Визначають колір слизової оболонки, ступінь її вологості (блиск), стан судинного малюнка, наявність висипу і патологічних виділень. При огляді очних яблук дають характеристику стану склер, рогівки. Для цього лікар великими пальцями відтягує донизу нижні повіки і просить хворого дивитись вгору (рис. 12).

Рис. 12. Огляд конюктиви та очних яблук.

При огляді очей звертають увагу на форму, розмір, реакцію на світло і акомодацію зіниць.
Мідріаз (розширення зіниць) спостерігається при деяких отруєннях (беладонною, грибами) і при печінковій комі.
Міоз (звуження зіниць) виникає у хворих з уремічною комою, при алкогольній інтоксикації, пухлині мозку, крововиливах у шлуночки мозку. Якщо зіниці звужені, необхідно уточнити, чи не вводився пантопон або морфій. Різкий міоз спостерігається при тяжких інтоксикаціях.
Нерівність зіниць (анізокорія) має діагностичне значення. Зіниця буває розширена на тому боці, де виник субарахноїдальний або субдуральний крововилив при гострій травмі черепа, при переломі основи черепа, розвитку тромбозу кавернозного синуса. Слід відзначити, що при коматозному стані, коли зникають видимі ознаки життя (пульс, дихання, биття серця), необхідно звернути увагу на стан зіниць, які при біологічній смерті розширяються. Якщо зіниці залишаються звужені, необхідно проводити реанімаційні заходи.
При перевірці рогівковомигального рефлексу необхідно: притримуючи пальцями повіки доторкнутись кінчиком ватного гноту до рогівки; рух повік і його інтенсивність свідчить про позитивну спробу.
Реакцію зіниці на світло виявляють наступним методом. Попередньо візуально визначають розмір зіниць, закривають два ока долонями на декілька секунд і відкриваючи їх почергово, визначають зміни розміру зіниць.
Западання очей (enophtalmus) типове для мікседеми, також одна з характерних рис перитонеального лиця.
Випинання очей (exophtalmus) – симптом, характерний для гіперфункції щитовидної залози, необхідно перевірити так звані очні симптоми.
Симптом Грефе – хворому рекомендують спостерігати за рухом вказівного пальця зверху донизу. При повороті очного яблука донизу між краєм повіки і рогівки залишається смуга склери.
Симптом Кохера – рух пальцем проводиться в зворотньому напрямку. Верхнє віко рухається швидше очного яблука і відкриває частину склери вище рогової оболонки.
Симптом Мебіуса (недостатність конвергенції) – хворий спостерігає за кінчиком пальця, який лікар підводить до його носа. Внаслідок слабості внутрішніх м’язів при фіксації зору поблизу очей одне із них відходить на бік.
Симптом Штельвага – хворі рідко мигають (у нормі 5-10 разів за хвилину) внаслідок ретракції верхньої повіки.
Однобічне западання ока при одночасному звуженні очної щілини, опущенні очної повіки і звуженні зіниці є симптомом Клод Бернара-Горнера; до вказаних явищ нерідко приєднується ще підвищення температури і потовиділення на хворому боці. Цей симптом пов’язаний із парезом чи паралічем шийної або грудної частини симпатичного нерва і вказує на здавлення його пухлиною середостіння, метастазом в середостіння або аневризмою аорти. Виявлення тріади Горнера після вагосимпатичної новокаїнової блокади свідчить про правильне її виконання. Якщо при огляді лиця вдається встановити, що хворий не в змозі зімкнути повіки, або може це зробити частково, то ми спостерігаємо “заяче око” (lagophthalmus), яке в комбінації із звисанням кута рота і вирівнюванням носо-губної складки є результатом периферичного паралічу лицевого нерва.
Пальпація
За допомогою пальпації встановлюємо межу патологічного процесу стосовно кістковопізнавальних елементів. Таким пізнавальним елементом у ділянці голови є потиличний горб (protuberanitia occipitalis externa), від якого до сосковидного паростка йде (linea nuchea superior). Перед вухами пальпується верхній та нижній край щелепної дуги, її суглоб, краї очної орбіти, носові кістки. Болючість, яка виникає при натисканні вказівним пальцем місця виходу верхньої гілки потрійного нерва в ділянці надбрівної дуги, вказує на запалення лобного синуса (фронтіт).
Для визначення стану нижньої щелепи при її травмі останню захоплюють двома руками за зуби і нижній край відповідно до різців і молярів. Обережне стиснення в протилежний бік до отримання перших проявів патологічної рухомості дає можливість виявити ознаку перелому.

Огляд
Звертають увагу на розміри, форму, стан шкіри. Збільшення розмірів і болюча припухлість, гіперемія шкіри виникають при фурункулі носа. При травмі ніс припухлий і синюшний. Непропорційно великий, мясистий характерний для хворих на акромегалію. “Шишковидний ніс” багряно-червоного кольору характерний для алкоголіків. У хворих на склеродермію ніс вузький із стонченою шкірою, не збирається в складку. Риносклерома, туберкульоз, рецидивуючий перихондрит призводить до деформації спинки носа внаслідок зморщення хрящевої частини. Западання спинки носа (сідлоподібний ніс) виникає після перенесених травм, сифилісу, прокази.
Носові ходи оглядають наступним методом – лікар однією рукою відхиляє назад і фіксує голову хворого, а великим пальцем другої руки незначно піднімає кінчик носа вгору (рис. 13).

Рис. 13. Огляд носових ходів.

Наявність у носових ходах слизоподібних гнійних виділень вказує на запалення слизових оболонок або додаткових пазух. Кров’янисто-гнійні виділення з носа спостерігаються при патологічних процесах, що призводять до некрозу й утворення виразок слизової оболонки (дифтерія, туберкульоз, рак, проказа). При цьому нерідко виділення мають неприємний запах. Смердючий нежить характерний для особливої форми атрофічного риніту – озени. Носові кровотечі виникають при травмі носа, судинній пухлині (гемангіоми) носових ходів, геморагічних діатезах, гіпертонічних кризах, швидкій декомпресії у пілотів і водолазів, а також при підвищеній ранимості слизової оболонки. У більшості випадків джерелом носової кровотечі є судинне сплетіння в передньому відділі носової перегородки (локус Киссельбаха). Витікання з носа прозорої цереброспінальної рідини (назальна лікворея) спостерігається при травмі черепа.
Утруднене носове дихання може викликатися багатьма причинами: вазомоторним ринітом, поліпозним синуситом, аденоїдами, гематомою або абсцесом, стороннім тілом, пухлиною. При тяжкій ядусі нерідко спостерігається посилений рух крил носа під час дихання.

Огляд
Звертають увагу на положення, розміри, форму вух, стан шкіри. Запальні процеси хрящів (перихондрит) призводять до припухлості та збільшення розмірів вух. Однобічний перихондрит частіше інфекційного походження, двобічний спостерігається при запальному ураженні хрящової тканини (рецидивуючий поліхондрит). Деформація вух спостерігається при рубцевому зморщуванні хрящів внаслідок перенесеного перихондриту, туберкульозу, а також при вродженій аномалії розвитку сполучної тканини (синдром Марфана) і хромосомних аномаліях (синдром Шерешевського-Тернера). Відхилення вуха вперед виникає при запаленні соскоподібного відростка (мастоідіт) у хворих на гнійний отит і може супроводжуватись припухлістю та гіперемією шкіри. У хворих із запаленням білявушних слюнних залоз (паротит) спереду від вушної раковини з’являється одно- або двостороннє припухання.
Огляд зовнішніх слухових проходів дозволяє виявити зміни шкіри і наявність виділень. Серозні або гнійні виділення спостерігаються у хворих із запаленням середнього вуха (мезотимпаніт); кров’янисті виділення з вух, які з’явилися після травми, є проявом перелому основи черепа, або наслідком баротравми.
Пальпація
Білявушні слюнні залози в нормі не помітні, не пальпуються. У хворих із запальним ураженням білявушних залоз пальпується пухлиноподібна болюча припухлість, м’якотістовидної або щільноеластичної консистенції. Незначно болюча припухлість і болючість спереду від вуха виникають при артриті висковонижньощелепного суглоба.

Рот і порожнина рота

Огляд
Послідовно оглядаємо губи, зуби, ясна, язик, слизову оболонку щік, твердого і м’якого неба, передніх дуг мигдаликів і задньої стінки глотки.
У нормі губи мають правильну форму, помірну товщину, цілість червоної кайми не порушена, вона рожево-червоного кольору, чиста. Ротова щілина симетрична. Носогубні складки однаково виражені з обох боків. У деяких випадках рот буває відкритим або напіввідкритим при утрудненому носовому диханні, важкому стоматиті, важкій ядусі. Відкривання рота в нормі можливе на ширину 2-3 поперечно вставлених пальців.
Потовщення губ (макрохейлія) характерне для хворих на акромегалію і мікседему. Раптове виникнення потовщення губ викликане алергічним або ангіоневричним набряком. Блідість губ є проявом анемії, а синюшність – патологією дихання.
Стан внутрішньої поверхні губ визначають таким методом. Першим і другим пальцем обох рук захоплюють зовнішні частини нижньої губи і відвертають донизу, це можливо зробити за допомогою 2-х шпателів. При огляді необхідно звернути увагу на колір слизової оболонки, дефекти покриву (тріщини, виразки), площинні ущільнення. При виявленні ущільнення, підозрілого на рак губи, такий прийом дозволить визначити нижню межу пухлини. Атрофічні процеси на яснах супроводжуються оголенням зубних коренів і відкладанням на них каменю. Виділення гнійного вмісту з-під вільного краю ясен свідчить про розвиток альвеолярної піореї.
Стан зубів оцінюють шляхом огляду за допомогою шпателя, послідовно відтягують щоки або губи назовні (рис.14).

Рис. 14. Огляд ротової порожнини.

Користуються зубною формулою:
87654321 12345678
87654321 12345678
Уражені зуби у формулі обводяться кружечком. Одночасно оглядається слизова щік. У хворих з тяжким сепсисом в післяопераційному періоді на слизовій оболонці рота можливо знайти появу грибка “молочниці” у вигляді великої кількості білого поверхнево розміщеного нальоту, що нагадує крупинки “згорнутого” молока.
Іноді визначається мала величина зубів (мікродентія), поперечна їх посмугованість, аномалія двох верхніх різців, по вільному краю яких утворюються півмісяцеві ямки, звужені у верхній частині і значно віддалені один від одного. Поєднання цих ознак з паренхіматозним кератитом і змінами середнього вуха (втрата слуху) – тріада Гетчінсона – говорить про уроджений сифиліс.
Множинне і швидке руйнуваня зубів від карієсу виникає при цукровому діабеті.
У подальшому лікар пропонує хворому відкрити рот, максимально висунути язик, доторкнутися язиком правої і лівої щоки. Це дозволяє визначити можливість повного відкриття рота, положення і об’єм рухів язика, його розміри, форму, характер дорзальної поверхні і стан смакових сосочків. Хворий тримає язик біля піднебіння, а лікар за допомогою шпателя оглядає кути рота, передню і задню поверхні зубів, ясен, нижню поверхню язика, його вуздечку. Хворий опускає язик і лікар кладе шпатель на середню його частину, оглядає піднебіння, передні дужки мигдаликів і задню стінку глотки.
Язик у своїх змінах і властивостях дає ряд цінних вказівок при багатьох захворюваннях. Характерне висування язика – повільне, з тремтінням при важких інфекціях, септичних станах. Дуже енергійне у неврастеніків, звиклих його розглядати. Висування язика з відхиленням на боки спостерігається при паралічах під’язикового нерва. Характерним вважається вигляд язика при деяких захворюваннях:
1. Чистий, вологий і червоний – при виразці шлунка.
2. Досить густо обкладений біля кореня і в центрі, але червоний по краях і на кінці – при черевному тифі.
3. Яскраво-червоний, оксамитовий – при скарлатині (малиновий язик).
4. Сухий із темно-коричневим нальотом, потрісканий, що важко рухається – при тяжких інфекціях та інтоксикаціях.
5. Блідий, гладкий, блискучий, ніби полірований з вузликами, виразками по краях – при злоякісному недокрів’ї (гунтерівський глосит).
Запах з рота (foetor ex ore):
1. Гнильний (смердючий), крім місцевих причин (каріозні зуби, альвеолярна піорея, гнійні пробки в мигдаликах) може викликати гангрена легень, дивертикул стравоходу.
2. Солодкуватий, який нагадує запах хлороформу, яблук або свіжоскошеного сіна, запах ацетону спостерігається головним чином при гіперглікемічній комі.
3. Сечовий (аміачний) – при азотомічній уремії.
Зміни голосу.
Втрата його (афонія) вказує на параліч голосових зв’язок внаслідок паралічу поворотного нерва гортані (здавлення його аневризмою, пухлиною). Ослаблення голосу часто є ознакою загальної слабості при тяжких септичних захворюваннях. Огрубіння голосу вказує на ураження гортані.

Анатомо-топографічні дані
Шию ділять на передній (regio colli anterior) і задній (regio colli posterior) відділи, межою яких є лінія, що з’єднує соскоподібний відросток лопатки. Задній відділ – потилиця (cervix, або regio nuchae), розміщений між linea nuche superior і горизонтальною лінією, яка проходить через остистий відросток VII шийного хребця. Передня поверхня шиї як справа так і зліва від середньої лінії за допомогою грудинно-ключично-соскового м’яза поділяється на два великих трикутники: внутрішній – з основою в ділянці нижньої щелепи і зовнішній – з основою в ділянці ключиці. У внутрішньому трикутнику виявляють підщелепну ділянку, обмежену краєм нижньої щелепи і двома ніжками двочеревцевого м’яза, і каротидний трикутник – між заднім черевцем двочеревцевого м’яза, грудинно-ключично-соскоподібним м’язом і проксимальною частиною лопатково-під’язикового м’яза. Середня поверхня шиї ділиться на наступні ділянки: reg.submentalis, hyoidea, laryngea, trachealis.
Огляд
Шию оглядають з усіх боків при прямому та боковому освітленні. Звертають увагу на її форму, контури, наявність змін на шкірі, набряку, потовщення вен, видиму пульсацію артерій, а також положення гортані та трахеї. При огляді передньої поверхні шиї грудинно-ключично-сосковий м’яз визначають у вигляді валика, який починається позаду нижньої щелепи і йде косо, медіально донизу і фіксується до ключиці й грудинно-ключичного з’єднання. Середина медіального краю грудинно-ключично-соскового м’яза є місцем знаходження пульсації сонної артерії. Різко видима пульсація сонних артерій (“танець їх”) є характерною ознакою недостатності аортальних клапанів.
Огляд дозволяє виявити різке рівномірне збільшення розмірів шиї при раптовому стисненні грудної клітки і підвищення внутрішньогрудного тиску (травматична асфіксія), при стисненні середостіння пухлинами з порушенням крово- і лімфообігу (хомутоподібна шия) – нерівномірне збільшення в підщелепній ділянці й бокових відділах шиї як результат патологічного процесу лімфатичних вузлів (туберкульозний лімфаденіт, лімфогрануломатоз, лейкемія, лімфосаркома). У ділянці передньої і бокової поверхні шиї при огляді можуть бути виявлені нориці різноманітного походження (рис. 15 а, б) внаслідок туберкульозного лімфаденіту, гнійного остеомієліту хребців, актиномікозу, чужорідних тіл та вроджені. Необхідно визначити характер грануляційної тканини навколо нориці (плоскі, гіпергрануляції, драглисті, бліді, кровоточиві, яскраво-червоні), також кількість і якість виділень. Густий сметаноподібний гній з неприємним запахом зустрічається при гнійній інфекції, рідкий водянистий без запаху з елементами казеозного розкладу – при туберкульозі, гній з наявністю жовтих або білувато-сірих зерен – при актиномікозі. Слизові виділення характерні для природжених нориць, що утворюються в результаті неправильного зворотнього розвитку ембріональних ходів шиї. Бокові нориці, розташовані біля переднього краю грудинно-ключично-соскового м’яза, продукують невелику кількість слизового секрету, при нагноєнні виділення набувають слизово-гнійного характеру. Навколо фістульного отвору розвивається гіперемія й набряк шкіри. Серединні фістули беруть початок із сліпого утвору кореня язика, зовнішній отвір нориці міститься трохи нижче під’язикової кістки, іноді попереду від неї.

Рис. 15. Нориця шиї: а – бокова; б – серединна.

Збільшення передньої поверхні шиї нижче щитовидного хряща свідчить, як правило, про патологію щитовидної залози. Воло (зоб),пухлини, запальні процеси призводять до розширення її меж, перешийок може розповсюджуватись за грудину і доверху щитовидного хряща. При наявності пухлини на передній поверхні шиї відносно місця розташування щитовидної залози перевіряють симптом ковтка води. У момент ковтання хворим рідини пухлина, зв’язана із щитовидною залозою рухається разом із гортанню спочатку доверху, а потім донизу.
Пальпація
При пальпації слід визначити межі припухлості, консистенцію (м’яка, щільна, вузлувата), розташування трахеї стосовно середньої лінії, зміщення утвору в вертикальному і горизонтальному напрямках. Верхні полюси залози пальпуються добре, а нижні можуть заходити за грудину і їх треба пальпувати під час ковтання. Пальпацію щитовидної залози проводять наступним методом. Спочатку лікар стає перед хворим і лівою рукою фіксує шию, а долоню правої руки кладе повздовж, пальцями вверх, на передню частину шиї. Пальпує щитовидний хрящ,просить хворого незначно підняти голову догори. Після цього ковзає пальцями вниз по поверхні щитовидного і далі по дужці перстневидного хрящів. Безпосередньо під ним знаходиться горизонтально розташований валик перешийка щитовидної залози. Пальпуючи перешийок, визначають його ширину, консистенцію, рухомість при ковтанні. Після цього між внутрішнім краєм кивального м’яза і трахеєю безпосередньо над верхнім краєм перешийка пальпують бокові частки (рис. 16).

Рис. 16. Пальпація щитовидної залози: а – перешийка; б – бокових долей.

Описаний метод пальпації щитовидної залози слід доповнити таким прийомом: хворий сидить на стільці, лікар стає позаду хворого і двома руками охоплює шию так, щоб великі пальці знаходились позаду, а інші лежали на передній поверхні. Після цього середніми пальцями обох рук знаходять щитовидний хрящ, перешийок щитовидної залози.Пальпують тканини, які знаходяться над трахеєю. Зміщують пальці по боках трахеї до внутрішніх країв кивальних м’язів. Пальпуючи таким методом, необхідно, щоб хворий незначно опустив голову для розслаблення кивального м’яза.Щоб визначити рухомість щитовидної залози просять хворого зробити ковток (рис. 17).

Рис. 17. Пальпація щитовидної залози. Визначення її рухомості.

У нормі частки щитовидної залози не пальпуються, а перешийок визначається у вигляді поперечно лежачого валика, гладкого, безболісного, однорідної консистенції.
Розміри щитовидної залози поділяються на V ступенів:
0 – щитовидна залоза не пальпується;
І – щитовидну залозу на око не видно, пальпується перешийок, іноді бокові частки;
II – залоза легко пальпується, але контури шиї зміщені незначно, залоза помітна на око при ковтанні;
III – збільшення щитовидної залози помітне не тільки при ковтанні, змінені також контури шиї;
IV – виражений зоб, різко змінена конфігурація шиї;
V – зоб великих розмірів.
Збільшення щитовидної залози I-II ступенів слід вважати гіперплазією, III-IV-V ступені збільшення щитовидної залози є вираженим зобом.
За характером збільшення щитовидної залози розрізняють:
а) дифузну форму, при якій щитовидна залоза збільшена рівномірно;
б) вузловий зоб, коли в тканині щитовидної залози промацується один або декілька вузлів;
в) змішану форму, при якій пальпуються вузли і ділянки рівномірно збільшеної тканини щитовидної залози.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ МОЛОЧНОЇ (ГРУДНОЇ) ЗАЛОЗИ

Анатомо-топографічні дані
Молочна залоза розташована між III та VII ребрами по довжині та передньою аксілярною і парастернальною лініями по ширині. Обмежена жировою тканиною, каркасом її є фіброзні перемички (куперові зв’язки). Задньою поверхнею молочна залоза лежить на фасції великого грудного м’яза.
Вивідні протоки залози відкриваються на соску, який оточений пігментною зоною (ареола). Лімфовідток здійснюється переважно до аксілярних, підлопаткових, підключичних, надключичних та ретростернальних лімфовузлів.
Кровопостачання відбувається в басейні внутрішньої артерії молочної залози (a.mammаria interna), перфоруючі вітки якої йдуть до залози через II-IV міжреберні проміжки.
Огляд
Умовно молочна залоза вертикальною та горизонтальною лініями, які йдуть через сосок, поділяється на чотири сектори (квадранти): верхньо-зовнішній, верхньо-внутрішній, нижньо-зовнішній, нижньо-внутрішній (рис. 18).

Рис. 18. Квадранти молочної залози.

Спочатку оглядають, порівнюючи обидві молочні залози, констатують їх форму, величину, симетричність, наявність деформацій, втягнення соска, зміни забарвлення шкіри, виникнення нориці.
Наявність гіперемії та припухлості свідчить про запальний процес у залозі (мастит). Типові втягнення у вигляді “лимонної шкірки” на шкірі, зменшення еластичності останньої притаманно злоякісним процесам.
Обов’язково слід попросити пацієнта підвести руку, при цьому більш рельєфно можуть контуруватись пухлини та пахвова ямка із збільшеними лімфовузлами (рис. 19). Не повинна пройти повз увагу лікаря форма соска та його контури. Втягнення соска та деформація периареолярної зони притаманні злоякісним новоутворам, навпаки – вип’ячування більш характерне для гнійно-запальних уражень молочної залози.

Рис. 19. Огляд пухлини та пахвової ділянки при піднесенні руки.

Пальпація
Виконують, як у вертикальному, так і у горизонтальному положенні хворої. Долонними поверхнями пальців тканина молочної залози притискається до грудної стінки (рис. 20 а), або пальпується між двома долонями (рис. 20 б). Таким чином краще вдається визначити наявність ущільнень та вузлів. Одночасно констатують шкірну температуру, еластичність, консистенцію та характер поверхні молочної залози. При наявності патологічних утворів визначаються їх розміри, рухомість зрощення з оточуючими тканинами, болючість. Округла форма, щільна консистенція, рухомість та безболючість притаманні фіброаденомам. Нерівна поверхня, щільно-еластична консистенція без чітких меж, рухомість, незначна болючість, відсутність зрощення із шкірою – для вузлової форми мастопатії молочної залози; горбиста поверхня, щільна консистенція, зрощення з оточуючими тканинами, втягнення соска або шкіри – для злоякісної пухлини.

Рис. 20. Пальпація молочної залози: а – з компресією до грудної клітки; б – між двома долонями.

Визначити проростання пухлини в підлеглі тканини можна, захопивши пухлину двома пальцями,зміщати її у вертикальному та горизонтальному напрямках при опущеній та при піднятій кінцівці (рис. 21).

Рис. 21. Визначення проростання пухлини.

Велике значення має ретельне обстеження регіонарних лімфатичних вузлів із чіткою їх характеристикою. Вирішальним для діагнозу і відповідно для тактики лікування є морфологічна верифікація діагнозу. З цією метою перед початком лікування проводять пункційну біопсію для цитологічного дослідження, або секторальну резекцію молочної залози з терміновим гістологічним дослідженням видаленої пухлини в момент операції.
Комп’ютерна томографія, ультрасонографічне дослідження, мамографія дають можливість звести діагностичні помилки до мінімуму.

Дата добавления: 2015-07-13