КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Нервно-мышечные
Эндокринные. Кожные. Гематологические. Желудочно-кишечные. Почечные. Гипокалиемическая нефропатия, которая характеризуется утечкой К с мочой, может развиться у больных с опухолями, которые секретируют адренокортикотропный гормон (АКТГ) или подобные вещества. Это происходит в 50 % пациентов с АКТГ-секретирующими опухолями легких (мелкоклеточный рак легкого). Гипокалиемия, гипонатриемия или гипернатриемия, гиперфосфатемию и алкалоз или ацидоз могут быть обусловлены другими типами опухолей, которые производят АКТГ, антидиуретический гормон (АДГ), или гормоны кишечника. Водянистая диарея сопровождается электролитным дисбалансом и приводит к астении, спутанности сознания и истощению. Эти проблемы характерны для пациентов с опухолями толстой кишки (доброкачественными и злокачественными) и медуллярной карциномой ЩЖ, которые выделяют несколько простагландинов (особенно E2 и F2), которые приводят к мальабсорбции и, следовательно, недоступности питательных веществ. Симптомы, связанные с эритроцитозом или анемией, тромбоцитозом, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром) и лейкемоидной реакцией может быть следствием многих видов рака. Лейкемоидные реакции, характеризуется наличием незрелых лейкоцитов в крови, которые, как правило, сопровождаются гиперэозинофилией и зудом. Эти реакции обычно наблюдаются у пациентов с лимфомами или раком легких, молочной железы или желудка. Криоглобулинемия может возникнуть у больных с раком легких или мезотелиомой плевры. Зуд есть частым кожным проявлением у пациентов с раком. Опоясывающий лишай, ихтиоз, алопеция, гипертрихоз также могут встречаться.
Акантоз и кожный меланоз характеризуются черноватой пигментации кожи и обычно встречаются у больных с метастатической меланомой или опухолями поджелудочной железы. Синдром Кушинга сопровождается гипокалиемией, очень высоким уровнем АКТГ в плазме крови, является наиболее распространенным примером эндокринных расстройств связанных со злокачественными новообразованиями. Это связано с внематочной продукцией АКТГ многими опухолями. Миастения является наиболее распространенным паранеопластическим синдромом у пациентов с тимомой. Ламберта-Итона миастенический синдром (LEMS), которая проявляется в виде астении лопаточного и тазового пояса, ↓сухожильных рефлексов. LEMS иногда может сопровождаться сухостью во рту, импотенцией, миопатией и периферической нейропатией. Он связан с раком в 40-70 % случаев, чаще всего с мелкоклеточным раком легких. Паранеопластический лимбический энцефалит характеризуется депрессией, судорогами, раздражительностью и краткосрочной потери памяти. Неврологические симптомы развиваются быстро. Паранеопластический лимбический энцефалит чаще всего связаны с мелкоклеточным раком легких. Паранеопластическая мозжечковая дегенерация вызывает нарушение походки, головокружение, тошноту и диплопия, а затем атаксия и дисфагию. Дегенерация мозжечка часто ассоциируется с лимфомой Ходжкина, раком молочной железы, раком яичников. Она может возникнуть в связи с раком простаты.
34.Синдром трахеобронхиальной дискинезии (ТБД). Классификация дискинезии и дисплазии бронхов?. Бронхоэктатическая болезнь: причины, диагностические критерии, лечение. Принципы дифдиагностики и тактики ведения больных с ТБД. Синдром трахеобронхиальной дискинезии (ТБД, пролапс трахеи) - патологическая подвижность мембранозной части трахеи и/или главных бронхов, ведущая к экспираторному пролапсу трахеи и крупных бронхов. Пролабирование препятствует полноценному выдоху- появляется функциональный экспираторный стеноз.
В основе болезни- нарушение эластичности и тонуса эластического, мышечного и фиброзного каркасов мембранозной части трахеи и крупных бронхов. Это приводит к ее повышенной подвижности (инвагинации, экспираторному коллапсу), особенно при форсированном дыхании и кашле. Классификация: По клинических стадиям: I стадия- функционально обратимая, продолжительность симптомов не более 2–3 мес, 1-я степень сужения трахеи по рентгено-эндоскопическим признакам, НЗЛ отсутствуют. В результате лечения полностью восстанавливается просвет трахеи, исчезают клинические признаки заболевания. II стадия- стабильная клиническая симптоматика с давностью до нескольких лет, 2-я степень сужения просвета трахеи по рентгено-эндоскопическим признакам, возможно присоединение НЗЛ. После лечения просвет трахеи и бронхов частично или полностью восстанавливается; III стадия- к признакам, характерным для II стадии, присоединяется КОС. Бронхологически различают 2 степени ТБД: 1-ая степень - сужение просвета на 2/3 и более без смыкания трахеобронхиальных стенок; 2-я степень - полный экспираторный коллапс трахеи и бронхов. Этиология: поражение может быть первичным (изменения эластических, мышечных и интрамуральных нервных элементов при частых ОРВИ, перенесенном туберкулезе, воздействии экзогенных поллютантов и др) и вторичным, когда ТБД возникает на фоне ХОБ и эмфиземы легких. Клиника: 1. приступы экспираторной одышки; 2.возникновение удушья (чаще в положении лежа); чаще возникает в положении лежа, провоцируется физической нагрузкой, смехом, применением симпатомиметиков. 3.удушье сопровождается своеобразным кашлем («лающий», дребезжащий, «трубный», битональный) и плохо купируется бронхолитиками. Нередко кратковременная потеря сознания на высоте надсадного кашля (кашель сходен с коклюшным). Нарушение отхождения мокроты (что обусловливает появление хрипов). В отличие от БА сухие хрипы в легких не выслушиваются. Приступ может сопровождаться рвотой, головокружением, иногда приводит к обмороку (беттолепсия). Возможны дисфагия, ощущение инородного тела («заслонки») в горле. После сильного приступа кашля возможно кровохарканье.
Дифдиагностика: с БА, ХОБ, сердечной астмой, коклюшем, попаданием инородных тел в ВДП, с истериями. Диагностика: 1.Бронхоскопия: пролабирование мембранозной части трахеи или крупных бронхов с перекрыванием их просвета более чем на 50% (иногда вплоть до полного смыкания стенок), особенно при форсированном выдохе или кашле. (При ТБД I степени сужение просвета достигает 50%, II степени- от ½ до 2/3 его ширины, III степени- более 2/3, вплоть до полного его закрытия). 2.Рентгенологически в правом косом положении (или рентгенокинематография): чрезмерное пролабирование мембранозной части трахеи при форсированном дыхании 3.ФВД: характерны умеренная обструкция на уровне трахеи и крупных бронхов, ↓показателей скорости воздушного потока в начале форсированного выдоха. 4.Анализ кривой «поток-объем» выявляет деформацию кривой ФЖЕЛ: появление дополнительных волн, глубоких отрицательных зубцов, отсутствие пика и наличие «плато». Лечение: питание: 1.Санация трахеи: сначала антибактериальные средства, потом иммуностимулирующие. В период обострения: секрето- и муколитики (мукосольвин, ацетилцистеин, бромгексин), противокашлевые средства (кодеин, либексин, эндал), НПВП (индометацин, пироксин), анаболические средства (туринабол), антиоксиданты (витамин Е), стимуляторы обменных процессов (метилурацил, пентоксил), аминокислоты (аминалон), активаторы регенерации (метилурацил, пентоксил), иммуномодуляторы (тимоген, т-активин, рибомунил). В тяжелых случаях ГК. 2.Немедикаментозное воздействие: укрепление и ↑прочности мембранозной части трахеи. -рефлексотерапия (лазеропунктура, точечный массаж) -массажи грудной клетки, дыхательная гимнастика, дыхание с нагрузкой при выдохе- можно надувать воздушный шарик или выдыхать через вытянутые напряженные губы или через узкую трубочку самостоятельно 3-4 р/д)
-электрофорез на область трахеи с одновременным введением 200 мл 1% хлорида кальция в/в капельно в течение 30 мин (до 12 процедур) с наложением индифферентного электрода на межлопаточную область, а дифферентного- на проекцию трахеи -подслизистое введение склерозирующих веществ в околотрахеальную клетчатку зоны пролабирования мембранозной части 3.Хирургическое лечение: укрепление мембранозной стенки ауторебром или фасцией. Бронхоэктатическая болезнь- хроническое приобретенное, а в ряде случаев врожденное заболевание, характеризующееся локальным нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких. Этиология: 1.Генетически обусловленная неполноценность бронхиального дерева (врожденная «слабость бронхиальной стенки», недостаточное развитие гладкой мускулатуры бронхов, эластической и хрящевой ткани, недостаточность системы бронхопульмональной защиты), что приводит к нарушению механических свойств стенок бронхов при их инфицировании. 2.Перенесенные в раннем детском возрасте инфекционно-воспалительные заболевания бронхопульмональной системы (чаще всего стафило- и стрептококки, гемофильная палочка, анаэробная инфекция). 3.Врожденное нарушение развития бронхов и их ветвления (кистозные расширения) → формирование врожденных бронхоэктазов (6%). Бронхоэктазы образуются вследствие ↑-ой восприимчивости к хронической инфекции (синдром Картегенера, Болезнь Дункана, синдром Уильямса-Кемпбелла). 4.Другие причины: ингаляции веществ, обструкции ДП опухолью, ЖП рефлюкс, иммунодефициты. Патогенез: Повреждение стенки ДП→ механизмы защиты ослабевают→ ↑восприимчивость к инфекции →повреждение эластических тканей стенок бронхов→ расширение просвета ДП. Клиника: 1. кашель (хронический продуктивный) с отделением гнойной мокроты с неприятным гнилостным запахом, возникающий с характерной регулярностью по утрам при пробуждении и вечером при отходе ко сну. Суточное количество мокроты составляет от 20 до 500 мл и более (в период ремиссии меньше, чем при обострении, у некоторых больных в период ремиссии мокрота отсутствует). Особенностью мокроты является ее разделение на 2 слоя: верхний- в виде вязкой опалесцирующей жидкости с примесью большого количества слизи; нижний- полностью состоит из гнойного осадка. 2. кровохарконье (30-50%)- рецидивирующий характер. 3. одышка (30-35%), чаще всего при физической нагрузке; иногда боли в грудной клетке. 4. общие симптомы: лихорадка (38-39С) при обострении, общая слабость, ↓работоспособности и аппетита, потливость. При осмотре: бочкообразная грудная клетка, ногти принимают форму «часовых стекол», деформация пальцев в виде «барабанных палочек». При перкуссии: ограничение подвижности нижних краев легких, участки локального притупления в проекции пораженной зоны, коробочный перкуторный звук при эмфиземе. Аускультация: жесткое дыхание (ри обострении незвонкие влажные хрипы). Диагностика: 1.ОАК: лейкоцитоз, ↑СОЭ, анемия. Мокрота- большое кол-во нейтрофильных лейкоцитов, эритроцитов. 2.БАК: ↓альфа-фракции. 3.Рентгенография грудной клетки: деформация и усиление сосудистого рисунка, ячеистость легочного рисунка, перибронихальный фиброз в пораженных сегментах (↓объема легочной ткани), ателектазы, множественные кистозные образования. КТ после проведения рентгенограммы. 4.Бронхография (вне обострения): цилиндрические бронхоэктазы дают картину «обрубленного дерева». При мешотчатых бронхоэктазах дистальные отделы бронхов выглядят вздутыми. 5.Бронхоскопия- выявляет гнойный эндобронхит различной степени выраженности в пораженных сегментах бронхопульмонального дерева. Позволяет уточнить локализацию и тип бронхоэктазов, исключить наличие опухоли или инородного тела в бронхе, взять биопсийный материал. 6.ФВД показано для раннего выявления бронхообструктвиного синдрома. По мере прогрессирования болезни развиваются рестриктивные или рестриктивно-обструктивные вентиляционные нарушения. Дифдиагностика: ХОБЛ, туберкулез. Диагностические критерии: • указания в анамнезе на длительный (с раннего детского возраста) постоянный кашель с откашливанием гнойной мокроты в большом количестве; • четкая связь начала заболевания с перенесенной пневмонией или острой респираторной инфекцией; • частые вспышки воспалительного процесса (пневмоний) одной и той же локализации; • стойко сохраняющийся очаг влажных хрипов (или несколько очагов) в периоде ремиссии заболевания; • наличие утолщения концевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол»; • грубая деформация легочного рисунка чаще всего в области нижних сегментов или средней доли правого легкого (при рентгенографии легких); • при бронхографии: расширение бронхов в пораженном отделе- основной диагностический критерий!!! Лечение: 1.Диета: ↑содержание белков, умеренное ограничение жиров. ЛФК и дыхательная гимнастика. 2.АБ: в период обострения 1-2 недели амоксициллин+ клавулановая кислота. При очередном обострении ФХ, макролиды: лефофлоксацин, азитромицин, кларитромицин. ЦС 3 поколения: цефриаксон. 3.Санация бронхов: ручной вибрационный массаж (ежедневно, не менее 5-10 минут 2 раза в сутки) и электрические вибромассажеры, постоянная гимнастика. Муколитики и мукомодуляторы (ипратропия бромид по 40 мкг 3 р/сутки). Эндобронхиально вводят протеолитические ферменты, муколитики с последующим удалением содержимого ДП. 4.Хирургическое лечение: в случае развития стойких ателектатических изменений в легких, тяжелого легочного кровотечения, либо у больных с локальными мешотчатыми бронхоэктазами.
Вопрос: Синдром трахеобронхиальной дискинезии (ТБД). Классификация дискинезии и дисплазии бронхов. Бронхоэктатическая болезнь: причины, диагностические критерии, лечение. Принципы дифференциальной диагностики и тактики ведения больных с ТБД.
Синдром трахеобронхиальной дискинезии (ТБД) – патологическая подвижность мембранозной части трахеи и/или главных бронхов, ведущая к экспираторному пролапсу трахеи и крупных бронхов. Это пролабирование препятствует полноценному выдоху - появляется функциональный экспираторный стеноз. Развитие трахеобронхиальной дискинезии обусловлено слабостью эластического каркаса трахеи и крупных бронхов (приобретенного (инфекции, воспаление) или врожденного характера), что ведет к пролабированию их стенок при выдохе и кашле. Экспираторное уменьшение просвета дыхательных путей при трахеобронхиальной дискинезии является причиной нарушений бронхиальной проходимости.
Характеристика: - приступы экспираторной одышки; - возникновение удушья (чаще в положении лежа); - нередкая кратковременная потеря сознания на высоте надсадного кашля, носящего лающий, дребезжащий и битональный (трубный) характер (как при коклюше); - нарушение отхождения мокроты (что обусловливает появление хрипов); - диагноз трахеобронхиальной дискинезии также дополняется анализом вентиляции: на кривой ФЖЕЛ появляются «зазубрины», обрывистость воздушного потока;
«Болячки»: 1. Бронхоэктатическая болезнь; 2. Муковисцидоз;
Бронхоэктатическая болезнь -заболевание органов дыхания, сопровождающееся расширением бронхов (бронхоэктазами), характеризующееся длительным, нередко прогрессирующим течением и склонностью к гнойным осложнениям.
Бронхоэктатическая болезнь: § Аномальное расширение бронхов; § Обусловлены хроническим воспалением и инфекцией в дыхательных путях;
Причины бронхоэктазов: · Врожденные: 1) Муковисцидоз; 2) Синдромы дисфункции реснитчатого эпителия – синдром неподвижных ресничек, синдром Картагенера; 3) Первичная гипогаммаглобулинемия; · Причины, появившиеся в детском возрасте: 1) Пневмония, как осложнение коклюша или кори; 2) Первичный туберкулез; 3) Инородное тело; · Причины у взрослых: 1) Гнойная пневмония; 2) Легочный туберкулез; 3) Аллергический бронхолегочный аспергиллез; 4) Опухоли бронхов;
Клиника: · Симптомы накопления гноя в расширенных бронхах: хронический продуктивный кашель, особенно по утрам и при изменении положения тела, обильная гнойная мокрота, зловонное дыхание; · Симптомы воспаления в окружающих тканях легких и плевры: лихорадка, недомогание, усиление кашля и увеличение количества мокроты, повторные плевриты; · Кровохарканье – рецидивирующий характер; · Общие симптомы: снижение массы тела, анорексия, утомление, симптом «барабанных палочек»; Методы исследования: · Бактериологическое и микологическое исследование мокроты; · Рентгенологические исследования; · Оценка функционирования реснитчатого эпителия; Лечение: · Лечение бронхообструктивного синдрома; · Физиотерапия: техника «активного дыхания», вибрационный массаж (ежедневно, не менее 5-10 минут 2 раза в сутки); · Антибактериальная терапия (фторхинолоны, цефалоспорины); · Хирургическое лечение; Муковисцидоз -наследственное заболевание экзокринных желез, вызывающее поражение преимущественно пищеварительной и дыхательной систем, что обычно проявляется в виде недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, ХОБЛ и патологически повышенной концентрации электролитов в поте.
Клиника: · Респираторная – формирование бронхоэктазов, инфекционные осложнения, спонтанный пневмоторакс, кровохарканье, полипоз носовой полости, дыхательная недостаточность, легочное сердце, ателектаз доли легкого в результате нарушения отхождения секрета бронхов; · Желудочно-кишечная – мальабсорбция и стеаторея, билиарный цирроз и портальная гипертензия, желчнокаменная болезнь; · Сахарный диабет (25%), нарушение полового созревания, мужское бесплодие, остеопороз, артропатия, плохая переносимость стрессов, психосоциальные проблемы; Диагноз и рекомендуемые клинические исследования: - количественный потовый тест после ионофореза с пилокарпином (диагностически значимой считается концентрация Cl более 60 мэкв/л); - рентгенологическое исследование грудной клетки (характерны пальцевидные тени, которые дают скопления вязкой слизи в расширенном бронхиальном дереве); - повышенный уровень трипсина, нередко выявляемый у новорожденных (определение с помощью ИФА); - структурные изменения поджелудочной железы (диагностируются с помощью КТ и МРТ); - снижение функции поджелудочной железы (определение панкреатической эластазы-1 в кале); - обзорная рентгенография брюшной полости (характерны утолщение и расширение складок тонкой кишки, пневматоз толстой кишки); - УЗИ, КТ, МРТ, рентгенологическое исследование пищевода, определение уровня желчных кислот в сыворотке крови натощак (методики используемые для диагностики поражения печени); - пероральная холецистография (часто обнаруживается нефункционирующий желчный пузырь); - ЭРХПГ, с помощью которой (при наличии клинической холангита) можно подтвердить тяжелые изменения протоков (стенозы, конкременты);
Лечение: · Лечение бронхоэктатической болезни; · Ингаляционная терапия рекомбинантной человеческой дезоксирибонуклеазой; · Коррекция дыхательной недостаточности; · Трансплантация легких; · Прогрессирование поражения легких можно замедлить с помощью ибупрофена в дозах достаточных для поддержания концентрации препарата в плазме на уровне 50-100 мкг/мл; · Лечение бронхолегочной инфекции должно проводится антибактериальными препаратами в зависимости от результатов бактериологического исследования; · Для лечения недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы необходимо использовать микрогранулы панкреатина в энтеросолюбильной оболочке; · Для усиления эффекта заместительной ферментной терапии можно использовать невсасывающиеся антацидные препараты и/или ингибиторы желудочной секреции; · Рекомендуется употреблять большое количество белковой пищи, использовать дробное питание, принимать витамины группы В, рибофлавин, витамины A, D, E и K; · Для лечения синдрома дистальной непроходимости кишечника можно использовать панкреатические ферменты, минеральные масла, лактулозу, 10% р-р ацетилцистеина (в клизмах или перорально), а также препараты, размягчающие каловые массы; · При развитии холестаза назначают урсодезоксихолевую кислоту в дозе 20 мг/кг/сут;
Дата добавления: 2017-01-14; Просмотров: 323; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |