КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Синдром легочно-сердечной недостаточности (ЛСН, «легочное сердце»). ТЭЛА. Принципы дифдиагностики и тактика ведения больных с прогрессирующей ЛСН
Легочное сердце- гипертрофия и дилатация правых отделов сердца, возникающая в результате гипертензии МКК вследствие заболеваний бронхов и легких, поражений легочных сосудов или деформаций грудной клетки. Этиология: 1.Острое легочное сердце развивается в считанные минуты, часы или дни в результате массивной ТЭЛА, клапанного пневмоторакса, тяжелого приступа БА, распространенной пневмонии. 2.Подострое легочное сердце возникает в течение недель, месяцев и наблюдается при повторных мелких ТЭЛА, узелковом периартериите, повторных приступах тяжелой БА, ботулизме, миастении, полиомиелите. 3.Хроническое легочное сердце - в течение нескольких лет и протекает в начале без сердечной недостаточности, а затем с развитием декомпенсации. 3.1. Болезни, поражающие воздухоносные пути и альвеолы (бронхолегочные 70-80%): ХОБ, эмфизема легких, БА, пневмокониозы, бронхоэктазы, поликистоз легких, саркоидоз, пневмосклероз и др. 3.2. Болезни, поражающие грудную клетку с ограничением подвижности (торакодиафрагмальные): кифосколиоз и другие деформации грудной клетки, болезнь Бехтерева, состояние после торакопластики, плевральный фиброз, нервно-мышечные болезни (полиомиелит), парез диафрагмы. 3.3. Болезни, поражающие легочные сосуды (васкулярные): первичная легочная гипертензия, повторные тромбоэмболии в системе легочной артерии, васкулиты (аллергический, облитерирующий, узелковый), атеросклероз легочной артерии, сдавление ствола ЛА и легочных вен опухолями средостения, аневризмой аорты и др. Патогенез: 1.Острое лёгочное сердце: заболевания МКК приводят к распространённому сужению лёгочных сосудов и развитию бронхоспазма, ↓давления в БКК, нарушения соотношения вентиляции и газообмена. В итоге ↑АД в МКК и перегрузка правых отделов сердца. При этом могут возникать повышение проницаемости лёгочных капилляров, выход жидкости в альвеолы, межклеточное пространство с развитием отёка лёгкого.
2.Хроническое лёгочное сердце: в основе лежит гипертензия МКК вследствие патологических процессов в лёгких. При обструктивных процессах вследствие нарушения бронхиальной проходимости становится неравномерной альвеолярная вентиляция, нарушается газообмен и снижается содержание кислорода в альвеолярном воздухе (альвеолярная гипоксия), что также способствует нарушению снабжения тканей кислородом. По мере прогрессирования у больных лёгочным сердцем наступают сдвиги КЩС, которые первоначально компенсированы, но в дальнейшем может наступить декомпенсация нарушений. Основные признаки лёгочного сердца: ↑размеров ПЖ и изменения в крупных сосудах малого круга в виде переразвития мышечной оболочки, сужения просвета с последующим склерозированием. В мелких сосудах нередко обнаруживаются множественные тромбы. Со временем в увеличенном и изменённом миокарде развиваются дистрофические и некротические изменения. Клиника: 1.Одышка, усиливающаяся при физнагрузке; при выраженной легочной гипертензии может быть и в покое. Особенности одышки: отсутствие ортопноэ и ↓ ее при использовании бронхолитиков и ингаляций кислорода. Больных беспокоят также выраженная слабость, сердцебиения, боли в области сердца. 2.Теплый диффузный серый цианоз, обусловленный артериальный гипоксемией. 3.Клинические признаки гипертрофии ПЖ: • расширение правой границы сердца (бывает редко); • смещение левой границы сердца кнаружи от среднеключичной линии • наличие СТ (пульсации) вдоль левой границы сердца; • пульсация и лучшая аускультация тонов сердца в эпигастральной области;
• появление систолического шума в области мечевидного отростка, усиливающегося на вдохе (симптом Риверо-Корвалло)- признак относительной недостаточности трехстворчатого клапана, развивающейся при ↑ПЖ. 4.Клинические признаки легочной гипертензии (высокого давления в легочной артерии): • ↑зоны сосудистой тупости во II межреберье за счет расширения легочной артерии; • акцент II тона и расщепление его во II межреберье слева; • появление венозной сеточки в области грудины; • появление диастолического шума в области ЛА в связи с ее дилатацией (симптом Грехема-Стилла). 5. Клинические признаки декомпенсированного легочного сердца: • ортопноэ; • холодный акроцианоз; • набухание шейных вен, не уменьшающееся на вдохе; • ↑печени; • симптом Плеша (надавливание на увеличенную болезненную печень вызывает набухание шейных вен); • при тяжелой СН возможно развитие отеков, асцита, гидроторакса. Диагностика: 1.Лабораторные данные: для ХЛС характерны эритроцитоз, ↑Hb, замедленная СОЭ/ При обострении хронического бронхита- возможны лейкоцитоз, ↑СОЭ. 2.Рентгенография грудной клетки: острое и подострое легочное сердце: ↑правого желудочка, расширение дуги легочной артерии, расширение корня легкого; ХЛГ: гипертрофия ПЖ, признаки гипертензии в МКК, расширение верхней полой вены. 3.ЭКГ: выявляют гипертрофию ПП (остроконечные высокие зубцы Р в отведениях II, III, aVF) и ПЖ (отклонение ЭОС вправо, ↑амплитуды зубца R в правых грудных отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса, появление глубокого зубца S в I и зубца Q в III стандартных отведениях). Легочное сердце чаще дифференцируют с СН на фоне атеросклеротического кардиосклероза («перегруженный» ЛЖ) и с митральным стенозом. Главными для постановки дифференциального диагноза ХЛС являются данные ЭхоКГ (↑размеров ППр и ПЖ, утолщение стенки ПЖ более 3,5 мм, может быть гипертрофия межжелудочковой перегородки), КЩС и клинической эффективности приема бронходилататоров. Чаще всего вместо ТЭЛА диагностируется инфаркт миокарда.
Лечение: 1.Блокаторы медленных кальциевых каналов (↓давление в ЛА) нифедипин в дозе 30-240 мг/сут, дилтиазем в дозе 120-900 мг/сут. 2.Периферические вазодилататоры: ↓преднагрузку: нитраты, нитропруссид Na. Набольшее значение имеет нитропруссид Na в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Нитропруссид по 50−100 мг внутривенно, капотен по 25 мг 2−3 раза в сутки, или эналаприл (второе поколение, 10 мг в сутки). 3.Оксигенотерапия для лечения легочной гипертензии 4/Диуретики: фуросемид в дозе 20-40 мг/сут внутрь, гидрохлортиазид в дозе 50 мг/сут внутрь. 5.Бронхолитические средства: эуфиллин, который оказывает также сосудорасширяющее действие в легочной артерии, возбуждает дыхательный центр, увеличивает почечный кровоток, диурез. 6.Дезагреганты и антикоагулянты непрямого действия, ↓вязкость крови (ацетил-салициловая кислота, гепарин, дипиридамол). При выраженном сгущении крови прибегают к кровопусканию. 7.Сердечные гликозиды (с осторожностью): дигоксин. Улучшает работу сердца, повышая кровоток; борется с аритмиями и сосудистым спазмом; уменьшает отёки и одышку. 8.Простагладины Е-1- сосудорасширяющее действие (альпростадил) 5-10 нг/кг/мин, затем ↑до 30 нг/кг/мин. 9.Антагонитсы рецепторов эндотелина: траклер. 10.Оксид азота (NO) в виде ингаляций (селективный вазодилататор).
ТЭЛА- это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови. Этиология: 1.Тромбоз глубоких вен голени 2.Тромбоз в системе нижней полой вены 3. Заболевания ССС: • ревматизм, особенно в активной фазе, с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии; • инфекционный эндокардит; • гипертоническая болезнь; • ИБС (обычно трансмуральный или субэндокардиальный ИМ); • тяжело протекающие формы неревматических миокардитов; • кардиомиопатии. 4.Злокачественные новообразования
5.Тромбофилическое состояние Клиника: 1.одышка, развивающаяся внезапно, по непонятной причине; 2.↑ сердечных сокращений более 100 в минуту; 3.бледность кожи с серым оттенком; 4.боли, локализованные в различных отделах грудной клетки; 5.нарушение перистальтики кишечника; 6.раздражение брюшины (напряженная брюшная стенка, боль при ощупывании живота); 7.резкое кровенаполнение вен шеи и солнечного сплетения с выбуханием, пульсация аорты; 8.шум в сердце; 9.сильно ↓АД. Могут развиваться следующие симптомы (необязательные): Кровохарканье; лихорадка, жидкость в грудной полости;обморок; рвота;коматозное состояние; судорожная активность. Диагностика: 2.БАК - ↑содержания ЛДГ(особенно ЛДГ3); ↑содержания серомукоида, гаптоглобина, фибрина; гиперкоагуляция; 3.Иммуноферментный анализ: ↑D-димера в плазме крови 4.Рентгенография грудной клетки: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ателектазы, плевральный выпот, инфильтрат (обычно он расположен субплеврально или имеет конусообразную форму с вершиной, обращенной к воротам лёгких), обрыв хода сосуда (симптом "ампутации"), локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка); полнокровие корней лёгких. Возможно выбухание ствола лёгочной артерии. 6.Сцинтиграфия: дефект перфузии указывает на отсутствие или ↓кровотока из-за окклюзии сосуда. 7.Ангиопульмонография - "золотой стандарт", позволяет точно определить локализацию и размеры тромба. Критериями достоверного диагноза считают симптом внезапного обрыва ветви лёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза - резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контрастного вещества. 8.ЭКГ (для исключения инфаркта миокарда): Глубокие зубцы S в I отведении и патологические зубцы Q в III отведении (синдром SiQm)- P-pulmonale. Неполная или полная блокада правой ножки пучка Хиса (нарушение проведения по правому желудочку). Инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях (результат ишемии правого желудочка). Фибрилляция предсердий. Отклонение ЭОС более чем на 90°.
Дифдиагноз: с инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, долевой пневмонией, пневмотораксом, острым перикардитом. Основные осложнения: инфаркт легкого; парадоксальная эмболия сосудов большого круга; хроническое повышение давления в сосудах легких. Лечение: строго постельный режим! 1.Гепарин и непрямые антикоагулянты составляют основу лечения ТЭЛА. Варфарин дают только после того, как АЧТВ достигло терапевтического диапазона. У госпитализированных больных низкомолекулярный гепарин так же эффективен и безопасен, как и нефракционированный. Вопрос: Синдром легочно-сердечной недостаточности (ЛСН, «легочное сердце»). Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). Принципы дифференциальной диагностики и тактика ведения больных с прогрессирующей ЛСН.
Легочное сердце - увеличение и расширение правых отделов сердца в результате повышения артериального давления в малом круге кровообращения, развившейся вследствие заболеваний бронхов и лёгких, поражений лёгочных сосудов или деформаций грудной клетки.
Классификация: - Острое лёгочное сердце - клинический симптомокомплекс, возникающий, прежде всего, вследствие развития тромбоэмболии лёгочной артерии, а также при ряде заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Основные причины: a) массивная тромбоэмболия в системе лёгочной артерии; b) клапанный пневмоторакс; c) тяжёлый затяжной приступ бронхиальной астмы; d) распространённая острая пневмония. - Хроническое лёгочное сердце - развивается в течение ряда лет и протекает в начале без сердечной недостаточности, а затем с развитием декомпенсации. Основные причины: 1) Бронхолегочные болезни (хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, бронхиальная астма, пневмокониозы, бронхоэктазы, поликистоз лёгких, саркоидоз, пневмосклероз и др.); 2) Торакодиафрагмальные болезни (кифосколиоз, болезнь Бехтерева, состояние после торакопластики, плевральный фиброз, нервно-мышечные болезни (полиомиелит), парез диафрагмы, пикквикский синдром при ожирении и др.); 3)Васкулярные болезни (первичная лёгочная гипертензия, тромбоэмболия в системе лёгочной артерии, васкулиты (аллергический, облитерирующий, узелковый, волчаночный и др.), атеросклероз лёгочной артерии, сдавление ствола лёгочной артерии и лёгочных вен опухолями средостения, аневризмой аорты);
Диагностика: • электрокардиография (ЭКГ);
Тактика ведения больных: ЛГ III/IV ФК = общие мероприятия + антикоагулянты + диуретики + кислород + дигоксин = острая проба на возореактивность:
c) Да - продолжить; d) Нет – Бозентан, Простаноиды, Простациклин, Силденафил;
c) III ФК - Бозентан, Простаноиды, Простациклин, Силденафил; d) IV ФК – Бозентан, Простациклин, Илопрост; P.S.: Если нет улучшения: комбинированная терапия или предсердная септостомия и/или трансплантация легкого;
Дата добавления: 2017-01-14; Просмотров: 911; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |