Антибактериальная терапия НП

Диагноз НП - безусловное показание для применения антибиотиков, которые являются основой лечения у таких больных. Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза, особенно у пациентов, требующих госпитализации. Абсолютно неприемлемым является промедление со срочным назначением антибиотиков пациентам с тяжелым течением заболевания из-за отсутствия результатов бактериоскопии и посева мокроты, поскольку задержка введения первой дозы антибиотика на 4 ч. и более обусловливает значительное повышение риска смерти таких больных.

У больных НП I группы адекватный клинический эффект возможен при пероральном приеме антибактериального препарата (монотерапия!). Как средство выбора рекомендуют амоксициллин или макролид (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин). При невозможности приема больным препарата выбора, назначают альтернативный препарат - респираторный фторхинолон III-IV поколения. В случае неэффективности амоксициллина через 48 - 72 ч. лечения в качестве препарата второго ряда назначают макролид или доксициклин. Это обусловлено их высокой активностью в отношении атипичных возбудителей, которые могут быть наиболее вероятной причиной неудачного лечения аминопенициллинами. В случае неэффективности стартовой антибиотикотерапии макролидами препаратом второго ряда может быть амоксициллин или фторхинолон III-IV поколения. Возможной причиной неэффективности лечения макролидами может быть наличие резистентных к группе антибиотиков штаммов пневмококка или если заболевание вызвано грамотрицательными возбудителями.

У больных НП II группы выраженный клинический эффект также возможен в случае монотерапии вышеперечиленными антибиотиками. Однако, поскольку увеличивается вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе имеющих некоторые механизмы развития резистентности к антибиотикам), как средство выбора следует использовать защищенный аминопенициллин (амоксициллин / клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксима аксетил). Альтернативной терапией может быть применение фторхинолона III - IV поколения. При невозможности перорального приема или низкого комплайнса назначают парентерально цефалоспориновый антибиотик III поколения (лучше цефтриаксон внутримышечно, который можно применить 1 раз в сутки). У больных II группы отсутствие эффекта при лечении препаратами выбора может быть связана с тем, что етиопатогенами НП являются атипичные возбудители. Поэтому на втором этапе антибиотикотерапии следует добавить макролид в β-лактамом или же вместо такой комбинированной терапии назначить монотерапию фторхинолоном III - IV поколения.

Больным I и II групп, которые госпитализированы из-за социальных обстоятельств, назначают соответствующую пероральную антибактериальную терапию.

У больных, которые госпитализированы по медицинским показаниям, предполагают более тяжелое течение НП, поэтому терапию целесообразно начинать с назначения антибиотиков парентерально (в / м, в / в).Через 3 - 4 дня при достижении положительного клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход к пероральному приему антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии (ступенчатая терапия - см. далее).

Госпитализированным в терапевтическое отделение больным III группы необходимо проводить комбинированную антибиотикотерапию с использованием защищенного аминопенициллинов (амоксициллин / клавулановая кислота, ампициллин / сульбактам) парентерально или цефалоспорином II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами. При отсутствии нарушений всасывания в пищеварительном тракте макролид принимается перорально (табл. 7). При невозможности приема больным препаратом выбора следует считать фторхинолон III-IV поколения (монотерапия).

У больных этой группы отсутствие эффекта при лечении препаратами выбора может быть связана с тем, что етиопатогенами НП являются грамотрицательные энтеробактерии, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра действия - инактиваторы этих групп антибиотиков. В этой связи, на втором этапе антибиотикотерапию следует продолжить фторхинолонами III - IV поколения или карбапенемами.

Больным IV группы следует безотлагательно назначить антибактериальную терапию, поскольку отсрочка назначения антибиотика даже на 4 ч. достоверно повышает риск смерти таких пациентов.

Для лечения больных этой группы, не имеющие факторов риска инфицирования P. aeruginosa, рекомендуют внутривенно вводить: защищенный аминопенициллин (амоксициллин / клавулановая кислота, ампициллин / сульбактам) или цефалоспорин III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами. В качестве альтернативной терапии предлагают комбинацию фторхинолона III - IV поколения с β-лактамамом. При легионелезной пневмонии эффективно сочетание макролида с рифампицином, а в качестве альтернативной терапии рекомендуют назначать фторхинолон III-IV поколения.

Для лечения больных IV группы с наличием факторов риска инфицирования P. aeruginosa необходимо назначать внутривенно: антипсевдомонадный цефалоспорин III - IV поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидами и левофлоксацином или цирофлоксацином. В качестве альтернативной терапии предлагают цефалоспорин, активный в отношении синегнойной палочки (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидами и макролидами.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратом первого ряда необходимо (обязательно!) проводить через 48 ч. от начала лечения (повторный осмотр больного). Целесообразно иметь контакт с пациентом по телефону на второй день от начала лечения.

Основными критериями эффективности в эти сроки следует считать уменьшение выраженности интоксикации и снижение температуры тела больного, отсутствие признаков дыхательной недостаточности. Если в начале лечения у пациента отсутствовали эти проявления заболевания, следует ориентироваться на его общее состояние и показатели общего клинического анализа крови (количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов. При наличии положительной динамики приведенных показателей продолжают назначенную антибактериальную терапию. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует считать неэффективным, антибактериальное средство заменить антибиотиком второго ряда и повторно определить целесообразность госпитализации.

У пациентов с нетяжелым течением НП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении нормализации температуры тела в течение 3 - 5 дней. В таких случаях продолжительность лечения составляет, как правило, 7 - 10 дней. В случае получения клинических или эпидемиологических данных, свидетельствующих о микоплазменой или хламидийной этиологии НП, длительность антибактериальной терапии составляет в среднем 10 - 14 дней. Если положительный эффект лечения достигнут, в эти сроки замена антибиотика нецелесообразна.

При лечении больных НП стафилококковой этиологии или грамотрицательными энтеробактериями рекомендуют проведение более длительной антибактериальной терапии - от 14 до 21 дня, а при наличии данных о легионельозной этиологии заболевания - 21 день.

Дата добавления: 2017-01-14