Нозокомиальная (госпитальная) пневмония

Нозокомиальная (госпитальная) пневмония (далее - ГП) - заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких через 48 ч. и более после госпитализации в сочетании с клинической симптоматикой, которая подтверждает их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойной мокроты или гнойное выделение из трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Критерием классификации ГП является срок развития заболевания, наличие или отсутствие факторов риска ее развития. По этой классификации выделяют следующие виды ГП:

- Ранняя ГП - возникает на протяжении первых 5 дней с момента госпитализации и обусловлена возбудителями, которые были у больного еще до поступления в стационар, - S. pneumoniae, H. influenzae, метицилиночутливий S. aureus (далее - MSSA) и другие представители нормальной микрофлоры полости ротоглотки. Зачастую эти возбудители чувствительны к антимикробным препаратам, которые традиционно используются, а пневмония имеет более благоприятный прогноз;

- Поздняя ГП - развивается не ранее 6 дня госпитализации и вызванна собственно госпитальной микрофлорой с более высоким риском наличия высоковирулентных и полирезистентных возбудителей, таких как P. aeruginosa, Acinetobacter spp, представителями семьи Enterobacteriaceae, метицилинорезистентным S. aureus (далее - MRSA. Такая ГП характеризуется менее благоприятным прогнозом.

Учитывая тяжесть течения заболевания, серьезность прогноза и особенность ведения реанимационных больных, выделяют особую форму так называемую вентилятор-ассоциированную пневмонию (далее - ВАП) - пневмония, возникшая через 48 ч. от начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.

Несмотря на известные ограничения, клиническое обследование остается "отправной точкой" диагностики ГП, а данные других методов (в том числе и инвазивных) лишь интерпретируют с учетом клинической картины ГП. Для ГП характерно появление новых инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, выделение гнойной мокроты и / или лейкоцитозом. В этой связи в число диагностических критериев ГП относят:

- Появление на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких

- Два из приведенных ниже признаков:

1) температура тела выше> 38,3 ° C;

2) бронхиальная гиперсекреция;

3) PaO ₂ / FiO ₂ (FiO ₂ - фракция кислорода в выдыхаемом воздухе,%) меньше 240;

4) кашель, тахипноэ, локальная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;

5) количество лейкоцитов в крови меньше 4,0 х 10 ⁹ / л или более 12,0 х 10 ⁹ / л, палочкоядерний сдвиг более 10%;

6) гнойная мокрота / бронхиальный секрет (больше 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением, х 100).

Диагноз ГП - безусловное показание для применения антибиотиков, которые являются основой лечения у таких больных. Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза. Абсолютно неприемлемо является промедление со срочным назначением антибиотиков пациентам с тяжелым течением заболевания из-за отсутствия результатов бактериоскопии и посева мокроты, поскольку задержка введения первой дозы антибиотика на 4 ч. обусловливает значительное повышение риска смерти таких больных.

Важнейшим фактором повышения выживаемости больных ГП является своевременное назначение адекватной антибиотикотерапии.

Наиболее оправданным подходом к эмпирической антибиотикотерапии больных ГП является лечение в зависимости от сроков возникновения пневмонии ("ранняя", "поздняя") и наличия модифицирующих факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами микроорганизмов. У больных с “ранней” ГП без факторов риска наличия полирезистентных штаммов возбудителей наиболее вероятными возбудителями заболевания могут быть S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (MSSA), грамотрицательные бактерии кишечной группы с обычной чувствительностью к антибиотикам: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp.Proteus spp, S. marcescens. Для лечения этих больных используют: цефтриаксон или фторхинолон III-IV поколения, или ампициллин / сульбактам, или меропенем.

У больных "ранней" ГП с факторами риска наличия полирезистентных штаммов возбудителей и "поздней" ГП наиболее вероятными возбудителями заболевания могут быть грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, K. pneumoniae (продуценты ESBL) Acinetobacter spp.L. pneumophila) или грамположительные кокки резистентные к метициллину - S. aureus (MRSA).Для лечения этих больных используют: цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим) или карбапенем (имипенем, меропенем), или защищенные b-лактамы (пиперациллин / тазобактам) в сочетании с фторхинолоном с антисинегнойной активностью или аминогликозидами (амикацин, гентамицин, тобрамицин), а также линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA или высокой частоты нозокомиальных инфекций в данном стационаре).

Традиционная длительность антибиотикотерапии больных на ГП составляет, как правило, 14 - 21 день. Увеличение ее продолжительности может привести к суперинфекции полирезистентными госпитальными возбудителями, в частности P. aeruginosa и микроорганизмами семьи Enterobacteriaceae. При ВАП значительное клиническое улучшение наблюдается уже в течение первых 6 дней терапии, а увеличение ее продолжительности до 14 дней приводит к колонизации P. aeruginosa и микроорганизмами семьи Enterobacteriaceae.

4.Протокол оказания медицинской помощи больным пневмонией, вызванной гриппом А Н1/N1 (по приказу МЗ Украины № 813 от 07.11.2009р.)

І. Показания к госпитализации
1. Гриппоподобные заболевания, сопровождающееся:
- Цианозом.
- Удушьем.
- Физикальными изменениями в легких (аускультативные, перкуторные, рентгенологические).
- Геморрагическими проявлениями: геморрагическая сыпь, кровохарканье;
- Многократной рвотой и диареей (свыше 3 раза в сутки);
- Брадикардией по сравнению с возрастной нормой; аритмями иного характера;
- Гипотензией на 30% ниже артериального давления по сравнению с возрастной нормой;
- Нарушением сознания, судорогами, чрезмерным возбуждением или выраженной вялостью.
2. Беременные с проявлениями респираторной инфекции.
3. Наличие следующей сопутствующей патологии у детей и взрослых с гриппоподобным синдромом: хронические заболевания легких, в том числе бронхиальная астма; эндокринологическая патология - лишний вес более 30% от массы тела; тяжелые формы сахарного диабета; больные с иммунодефицитами - гемолитическая анемия, первичные иммунодефициты, аспления, гемоглобинопатии, ВИЧ-инфекция, длительная иммуносупрессивная терапия, онко и онкогематологические заболевания, сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации; почечная недостаточность.

Госпитализация по епидпоказанниям:
- Дети, находящиеся в закрытых детских коллективах (интернатные учреждения и т.д.);
- Дети из семей социального риска.

Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии (определяет врач-анестезиолог, или заведующий отделением анестезиологии с участием врача)
1. Нарушение сознания.
2. Судороги.
3. Гипертермия с потерей жидкости (диарея, рвота, нарушение энтерального питания).
4. Сердечно-сосудистая недостаточность, шок.
5. Респираторная недостаточность III-IV степени.
6. Недостаточность других органов и систем (почечная, печеночная, нарушения гемостаза, геморрагический синдром и т.д.).

Лечение тяжелой пневмонии в условиях отделения интенсивной терапии
1. Двойная доза озельтамивира (150 мг 2 раза в сутки).
2. Оксигенотерапия, применение оксигенатора и концентраторов кислорода, при необходимости - режим СРАР.
3. Дыхание с сопротивлением на выдохе; глубокие вдохи не реже 1 сеанса по 10 вдохов в час. При наличии симптомов гнойного эндобронхита - лечебная фибробронхоскопия.
4. При наличии хронических заболеваний (бронхиальная астма, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и т.д.) продолжать лечение согласно клинических протоколов МЗ Украины.
5. Симптоматически:
- Рестриктивный режим инфузионной терапии и баланса жидкости;
- Полноценный режим энтерального питания;
- Муколитики (по показаниям);
- Противогрибковые (по показаниям).
6. Назначение антибиотиков при подозрении на бактериальную инфекцию после забора материала на бактериологическое исследование:
- Без ожидания результатов бактериологического исследования рекомендуются внутривенное применение антибиотиков из следующих групп:
фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин); современные макролиды (кларитромицин, азитромицин, спиромицин. аминопенициллинов защищенных клавулановой кислотой; цефаперазон в комбинации с сульбактамом; цефолоспорины III-ІY поколения (как правило в комбинации с макролидами). При наличии метицилинрезистентного стафилококка - линезолид, цефтобипрол, ванкомицин, при установлении диагноза нозокомиальной пневмонии назначаются карбопинемы.
- После получения результатов бактериологического исследования материала проводится коррекция антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителей.
7. Показания к применению кортикостероидов: нестабильная гемодинамики и тяжелый респираторный дистресс-синдромом.

Показания к переводу на ИВЛ больных с тяжелой пневмонией:
- Взрослые: нарушение сознания, рефрактерная гипертензия или гипотензия и тахикардия (более 120 уд в мин), острое нарушение сердечного ритма, одышка более 36 дыханий в минуту; лабораторные показатели: р о ₂ ниже 60 мм.рт.ст при ингаляции кислорода; рСО ₂ (если у больного нет хронической легочной недостаточности) больше 60 мм.рт.ст;
- Дети: все виды дыхательной недостаточности, которая не компенсируется назначением 100% кислорода (сатурация кислорода крови меньше 90%); лабораторные показатели: р о ₂ ниже 60 мм.рт.ст при ингаляции кислорода; рСО ₂ (если у больного нет хронической легочной недостаточности) более 50 мм.рт.ст.

5.Осложнения пневмоний:

1.Острый плеврит;

2. Острая дыхательная недостаточность;

3.Острый респираторный дистресс-синдром (некардиогенний, токсический отек легких);

4. Острое легочное сердце;

5. Инфекционно-токсический шок.

6. Сепсис;

7. Абсцесс легких;

8. Гнойный медиастинит, перикардит, менингит

Дата добавления: 2017-01-14