VI. Предварительный диагноз и его обоснование

Поджелудочная железа.

Селезенка

При осмотре: выпячивания и деформации в области левого подреберья не обнаружено.

При пальпации: не пальпируется.

При перкуссии: длинник селезенки, располагающийся по Х ребру, составляет 6 см, а поперечник – 4 см. При пальпации селезенка не пальпируется.

При аускультации: в области левого подреберья шума нет.

При пальпации: увеличения и уплотнения поджелудочной железы, наличия болезненности в ее проекции на переднюю брюшную стенку не выявлено.

Система органов мочеотделения.

При осмотре: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаженности контуров поясничной области не выявлено. Ограниченного выбухания в надлобковой области не визуализируется. Асимметрий, травм, свищей не обнаружено. Отеки отсутствуют.

При перкуссии: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, в надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.

При пальпации: почки и мочевой пузырь в положении лежа и стоя не пальпируются. По ходу мочеточников болезненные точки не выявлены.

Мочеиспускание спокойное.

Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли щитовидной железы не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Признаков патологического ожирения и нарушения питания не выявлено. Экзофтальм отсутствует.

Нервная система.

Обоняние и вкус не нарушены.

Орган зрения: реакция зрачков на свет адекватна, косоглазие и нистагм не выявлены. Ширина глазных щелей одинакова. Движения глазных яблок вверх, вниз и кнутри в полном объеме.

Орган слуха и вестибулярный аппарат в норме.

Глотание и движение языка без патологии. Речевых расстройств не выявлено. Язык по срединной линий.

Мышечный тонус сохранен. Сухожильные рефлексы сохранены. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения, III ф.к., постинфарктный кардиосклероз.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIА стадия, II ф.к.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень АГ1. Риск 4 (очень высокий).

Диагноз ИБС. Стенокардия напряжения поставлен на основании:

¨ жалоб больного при поступлении: на давящие, сжимающие боли, длительностью 10-15мин., локализующиеся за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, левые отделы грудной клетки, возникающие при ходьбе по ровной местности, купирующиеся приёмом 1 таб. нитроглицерина.

¨ на основании анамнеза: с 2014 г. начали беспокоитьдавящие, сжимающие боли в области сердца различной интенсивности с иррадиацией в левую лопатку. Имеется постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности.

ФК III поставлен на основании:

• Жалоб больного, которые появляются при ходьбе по ровной местности.

Диагноз Постинфарктный кардиосклероз поставлен на основании:

¨ инструментальныхисследований: рубцовые изменения на ЭКГ, обнаруженные 26.02.2014 года.

¨ данных УЗИ сердца(от 6.03.2014): Структурные изменения миокарда ЛЖ по передней, переднее – перегородочной стенке, в области верхушки.

Диагноз ХСН поставлен на основании:

¨ жалоб больного на одышку при незначительной физической нагрузке и отрицательных эмоциях, слабость.

¨ данных наружного исследования: левая граница относительной тупости сердца располагается в V межреберье слева на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии (указывает на гипертрофию ЛЖ).

IIА стадия – на основании жалоб на повышенную утомляемость, на одышку при незначительной физической нагрузке и отрицательных эмоциях, слабость (нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения)

IIф.к. – на основании жалоб больного на одышку и боли в сердце, возникающие при умеренной физической нагрузке. Удовлетворительное самочувствие в покое.

Диагноз Гипертоническая болезнь поставлен на основании:

¨ жалоб больного при поступлении: на повышение артериального давления до 150/90 мм рт.ст, сопровождающееся головной болью,головокружением, слабостью;

¨ на основании анамнеза: с 2014 г. отмечал повышенное артериальное давление, сопровождающееся головной болью, головокружением, общей слабостью. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст., при этом привычное АД 130/80 мм рт.ст..

¨ данных наружного исследования: левая граница относительной тупости сердца располагается в V межреберье слева на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии (указывает на гипертрофию ЛЖ).

III стадия ГБ поставлена на основании наличия АКС: инфаркта миокарда в анамнезе, стенокардия, ХСН.

Достигнутая степень АГ1 поставлена на основании того, что максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст.

Риск 4 (очень высокий) поставлен на основании того, что анамнезе имеется АКС и достигнутая АГ 1 степени.

Дата добавления: 2015-08-31