Этиология. Желчекаменная болезнь (ЖКБ) –это хроническое заболевание желчевыводящих путей, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз)

Лекция 10.

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) – это хроническое заболевание желчевыводящих путей, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз). Чаще всего камни образуются в желчном пузыре.

Основными факторами, приводящими к развитию ЖКБ, являются:

1) воспаление желчевыводящих путей (хронический холецистит, холангит);

2) нарушения метаболизма билирубина и холестерина, составных частей желчи – желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации билирубина и холестерина;

3) застой желчи;

4) генетические факторы, способствующие выработке в печени литогенной (склонной к образованию камней) желчи, которая содержит много холестерина и мало фосфолипидов и желчных кислот;

5) нерациональное питание – избыточноеупотребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин (жирное мясо, рыба, яйца, масло), избыток углеводов, круп и мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина; нерегулярное питание – большие перерывы между приемами пищи;

6) беременность;

7) малоподвижный образ жизни.

Различают следующие виды желчных камней:

Ø Гомогенные (однородные) камни: холестериновые камни; пигментные (билирубиновые) камни; известковые камни (встречаются редко).

Ø Смешанные камни (80% всех желчных камней). Ядро состоит из органического вещества (например, бактериальные возбудители), вокруг которого отлагаются слои из трех основных элементов – холестерина, билирубина, солей кальция.

Ø Сложные камни: ядро камня содержит холестерин, а его оболочка имеет смешанный характер (кальций, билирубин, холестерин).

Клиника. В течении ЖКБ выделяют три стадии:

· Физико-химическая стадия протекает бессимптомно в течение многих лет. У пациентов в этой стадии клинические проявления ЖКБ отсутствуют. Печень продуцирует литогенную желчь – перенасыщенную холестерином и с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов. При этом имеются клинические и лабораторные проявления нарушенного обмена веществ, в частности, холестеринового обмена (ожирение, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гиперлипопротеинемия, ксантоматоз).

· Латентная стадия (камненосительство ) характеризуется теми же литогенными физико-химическими изменениями желчи, что и в первой стадии, но, кроме того, образованием камней в желчевыводящих путях (чаще всего в желчном пузыре), при этом сформировавшиеся камни не проявляются клинически, а выявляются лишь рентгенологически или при ультразвуковом исследовании желчевыводящих путей.

· Клинически выраженная стадия. В клинически выраженную стадию ЖКБ может протекать в виде трех клинических форм:

- диспептической;

- болевой торпидной;

-болевой приступообразной (желчная колика).

Ø Диспептическая форма имеет следующие клинические проявления: ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной области; отрыжка воздухом; неустойчивый стул; изжога; вздутие живота; чувство горечи во рту; непереносимость острой или жирной пищи. Указанные симптомы возникают периодически (обычно после употребления жирной, жареной пищи, алкоголя).

Ø Болевая торпидная форма характеризуется следующей симптоматикой: тупые ноющие боли в правом подреберье, как правило, неинтенсивные, выраженных болевых приступов не наблюдается. Боли усиливаются после нарушения диеты, физических нагрузок, стрессов, резкой смены погоды, тряской езды. Характерна иррадиация болей в правую лопатку, плечо, ключицу, правую половину шеи; наряду с болью возможны такие же диспептические явления, как при диспептической форме. Часто присоединяется астено-невротический синдром, который проявляется общей слабостью, недомоганием, снижением работоспособности, раздражительностью. Объективное исследование выявляет болезненность в проекции желчного пузыря; появляются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Кера, однако обычно они не резко выражены.

Ø Болевая приступообразная форма (желчная или печеночная колика). Характерная клиническая особенность этой формы – внезапно возникающая и неоднократно рецидивирующая боль в области правого подреберья (желчная колика). Наиболее частыми причинами, вызывающими приступ желчной колики, являются погрешности в диете (употребление жирной, острой, жареной пищи), прием алкоголя, физическое и психоэмоциональное перенапряжение. У женщин желчная колика может провоцироваться менструацией, нередко отмечается во время беременности.

Боль при желчной колике обусловлена спастическим сокращением гладкой мускулатуры желчного пузыря или желчных протоков, поэтому она чрезвычайно интенсивная, носит колющий, режущий, раздирающий характер, локализуется в области правого подреберья и в эпигастрии. Характерна иррадиация боли в правую подлопаточную область, правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину. В некоторых случаях наблюдается иррадиация боли в область сердца, что может быть причиной ложной диагностики стенокардии. Во время приступа пациенты беспокойны: мечутся, стонут, кричат. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи), ощущением горечи и сухости во рту, метеоризмом, задержкой стула. При объективном исследовании выявляется умеренное вздутие живота; язык сухой, обложен; выраженная пальпаторная болезненность в области правого подреберья; напряжение мышц брюшной стенки в области правого подреберья; положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси.

Осложнения ЖКБ: 1)холецистит, холангит; 2) панкреатит;3) механическая желтуха;4) эмпиема и перфорация желчного пузыря;5) энтерит, дисбактериоз кишечника;6) гепатит, цирроз печени;7) рак желчного пузыря.

Диагностика. Лабораторные данные: общий анализ крови – лейкоцитоз, ускоренная СОЭ; биохимический анализ крови – повышение содержания билирубина (в основном связанного), щелочной фосфатазы,гамма-глютамилтранспептидазы (g-ГТП), холестерина, триглицеридов, g-глобулинов; общий анализ мочи – может обнаруживаться билирубинурия; дуоденальное зондирование (нельзя выполнять при ЖКБ): при закупорке камнем общего желчного протока все порции отсутствуют; при закупорке пузырного прото­ка – отсутствует пузырная порция. При исследовании пузырной желчи выявляется повышение удельного веса желчи, «песок», большое количество кристаллов холестерина, лейкоцитов, эпителия.

Инструментальные методы: рентгенологические методы исследования желчевыводящих путей: обзорная рентгенография брюшной полости (могут быть обнаружены рентгенконтрастные камни,они составляют 25% всех желчных камней); пероральная холецистография – контрастное вещество, принятое внутрь, всасывается в кишечнике, поступает в кровь, выводится с желчью и концентрируется в желчном пузыре; холангиография (холеграфия) – контрастное вещество (билигност, билиграфин, холеграфин) вводят внутривенно, контрастирование желчных протоков наступает через 10-20 мин, а максимальное контрастирование желчного пузыря – через1,5-2 ч после введения контрастного вещества. В более редких случаях могут проводиться следующие методы: холангиография путем непосредственного введения контрастного вещества в желчные протоки; лапароскопическая холангиохолецистография – введение контраста в желчный пузырь путем его пункции во время лапароскопии; эндоскопическая ретроградная холангиография – введение контрастного вещества через большой дуоденальный сосок во время фиброгастродуоденоскопии. Компьютерная томография желчного пузыря применяется при подозрении на рак желчного пузыря, при непереносимости йодсодержащих контрастных веществ, нарушении функции печени и почек. Ультразвуковое исследование желчного пузыря и внепеченочных протоков является наиболее распространенным, дешевым, высокоинформативным и доступным методом исследования. Наименьший размер камней, диагностируемых при УЗИ, составляет 1-2 мм. Нередко удается определить осадок (песок) в желчном пузыре. Точность метода УЗИ при желчекаменной болезни достигает 98%. УЗИ позволяет диагностировать отключенный желчный пузырь, когда он заполнен камнями, а свободная желчь в просвете не видна.

Рис. 49. Ультразвуковая картина при ЖКБ.

Дата добавления: 2014-01-04