Епідеміологія

Гостра лейкемія

Гостра лейкемія - це пухлинний процес з первинною локалізацією у кістковому мозку, що характеризується проліферацією та акумуляцією морфологічно незрілих клітин – бластів, які походять з лейкемічно-трансформованих гемопоетичних клітин-попередників, мієлоїдного або лімфоїдного ряду.

Гострі лейкемії описані вперше Вірховим у 1845 році, завдяки розробленому Романовським-Гінзе методу фарбування мазків периферичної крові стало можливим виявлення бластних клітин в периферичній крові у 1900 році. Останній підтип гострої лейкемії – промієлоцитарний описаний лише у 1957 році.

Гостра лейкемія досить рідкісне захворювання – 3% всіх злоякісних пухлин. Захворюваність гострими лейкеміями складає 3,5 - 5 випадків на 100 000 населення за рік, 75% всіх випадків діагностується у дорослих, співвідношення мієлоїдних та лімфоїдних лейкемій 1: 3.

Класифікація.

Загальноприйнятим є поділ на мієлоїдні та лімфоїдні лейкемії в залежності від походження бластів. Це дозволяє проводити прицільну терапію для кожного виду гострої лейкемії та прогнозувати перебіг захворювання.

На сьогодні в Україні робочою класифікацією є FAB- класифікація яка прийнята групою гематологів Франції, Америки, Великобританії у 1976 році і базується на цитоморфологічних і частково цитохімічних критеріях. Ця класифікація початково виділє дві групи гострих лейкемій – мієлоїдні та лімфоїдні.

Мієлоїдні в свою чергу поділяються на:

1. М₀ - ГМЛ недиференційована

2. М₁ - ГМЛ без ознак дозрівання

3. М₂ - ГМЛ з ознаками дозрівання

4. М₃ - гостра промієлоцитарна лейкемія

5. М_3м - мікрогранулярна промієлоцитарна лейкемія

6. М₄ - гостра мієломонобластна лейкемія

7. М_4е - еозинофільний варіант гострої мієломонобластної лейкемії

8. М_5а - гостра монобластна лейкемія без ознак дозрівання

9. М_5б - гостра моноцитарна лейкемія з ознаками дозрівання

10. М₆ - гостра еритромієлобластна лейкемія

11. М₇ - гостра мегакаріобластна лейкемія

Гостра лімфобластна лейкемія (ГЛЛ) в свою чергу поділяється на

1. L₁ – з переважанням малих лімфобластів (частіше у дітей)

2. L_{2 -} великі гетерогенні лімфобласти, які частіше спостерігаються у дорослих

3. L₃ - великі лімфобласти, що нагадують клітини при лімфомі Беркітта (рідкісний варіант)

Вищенаведена класифікація є робочою і використовується в Україні, як і в інших країнах СНД та Європи.

При подальшому дослідженні патогенезу лейкемій виявилось, що значний вплив на перебіг та результати лікування справляють молекулярно-цитогенетичні аномалії бластів. Основою висновку для цього стали спостереження специфічних цитогенетичних аномалій у хворих на ГМЛ дорослих і дітей, які мають характерні цитоморфологічні ознаки бластних клітин та виразні клінічні ознаки.

З урахуванням вище сказаного експертами ВООЗ запропонована і прийнята нова класифікація гострих мієлоїдних лейкемій (2001 рік).

ВООЗ класифікація ГМЛ:

1. ГМЛ з цитогенетичними аномаліями, що повторюються

· ГМЛ з t (8:22) (q22:q22), що асоціюється із варіантом М₂ за FAB класифікацією в першу чергу. Цей варіант до 20% у дорослих всіх ГМЛ добре лікується, висока частота ремісій і відносно висока медіана виживаності. Діагностика такого варіанту стала можливою після впровадження в практику ланцюгової полімеразної реакції.

· ГМЛ з t (15:17) (q22 q11-12) це гостра промієлоцитарна лейкемія, котра має особливість - патологічний ген рецептора α –ретиноєвої кислоти, що є блокатором диференціювання бластів, розвитку лейкемії і поряд з цим і є основою для терапевтичного застосування похідних ретиноєвої кислоти.

· ГМЛ з аномальними еозинофілами в кістковому мозку (inv. 16(p13:q22), або t (16:16)(p13:q11) Варіант звичайно сприятливий, з позитивним прогнозом.

· ГМЛ з аномаліями 11 q23, або лімфоїд-мієлоїд лейкемія (MLL), часто є при М₄, М₅. Вважають, що експресія химерного гену MLL-AF9 стимулює проліферацію мієлоїдних клітин попередників, а лейкемія розвивається при дії іншого трансформуючого фактору. Дія MLL реалізується на рівні поліпотентних гемопоетичнтих стовбурових клітин.

2. ГМЛ з багатолінійною дисплазією (діагностується при наявності порушень у двох або більше лініях гемопоетичних клітин) і буває

· з попереднім мієлодиспластичним синдромом

· без попереднього мієлодиспластичного синдрому

Мієлодиспластичний синдром – це група захворювань в основі яких лежить пошкодження поліпотентної стовбурової клітини, що характеризується цитопенією в периферичній крові, неефективним гемопоезом та диспластичними змінами клітин основних паростків мієлопоезу при гіперклітинності кісткового мозку. Деякі форми мієлодиспластичного синдрому мають здатність до трансформації в гостру лейкемію. При мієлодиспластичному синдромі наявність диспластичних змін в мієлоїдних клітинах одного-трьох паростків гемопоезу співіснує із збільшенням кількості бластних клітин в кістковому мозку до 20%.

3. ГМЛ пов’язана з попередньою терапією

· Після алкілуючих препаратів

· Після похідних епідофіллотоксину

· Після інших.

Експерти ВООЗ вважають, що встановлення мультилінійної дисплазії при діагностиці, наявність в анамнезі мієлодиспластичного синдрому та попередня терапія алкілуючими з’єднаннями можуть мати спільні патогенетичні механізми і їх слід віднести до числа несприятливих прогностичних факторів.

4. ГМЛ не категоризована інакше

· ГМЛ мінімально диференційована

· ГМЛ без ознак дозрівання

· ГМЛ з ознаками дозрівання

· Гостра мієломоноцитарна лейкемія

· Гостра моноцитарна лейкемія

· Гостра еритроїдна лейкемія

· Гостра мегакаріоцитарна лейкемія

· Гостра базофільна лейкемія

· Гострий панмієлоз з мієлофіброзом.

Існує також і сучасна класифікація ГЛЛ, яка базується на імунологічних варіантах бластних клітин, що визначаються за допомогою імунофенотипування. Кровотворні клітини відрізняються між собою за антигенами поверхневих мембран та цитоплазми. Однотипні антигени на поверхні лейкоцитів об’єднуються в один кластер диференціювання (CD). Визначення антигенів проводиться за допомогою моноклональних антитіл (МКА). Їх можна розділити: на загальнолейкоцитарні, антигени Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, мієлоїдних клітин, моноцитів, активаційні антигени, антигени адгезії. Звичайно МКА мічені флуоресцентними мітками. Кожна клітина і бласти також експресують унікальну комбінацію антигенів, що дозволяє їх ідентифікувати використовуючи протокову лазерну цитофлуориметрію – кожна клітина ідентифікується за складом АТ CD лазером.

Отже ГЛЛ можна розділити:

1. – В-клітинна ГЛЛ

· пре-пре В

· common (загальна В)

· пре-В

· дозріла В

2. Т-клітинна ГЛЛ

· пре-пре Т

· пре Т

· кортикальна Т

· дозріла Т

Крім того виділяють:

· біфенотипічна ГЛЛ (з експресією Т- і В- клітинних маркерів)

· Гібридна (аберантна) ГЛЛ (з експресією мієлоїдних маркерів)

· Змішано-клітинна ГЛЛ

· Ні В-, ні Т- ГЛЛ (з недиференційованих клітин попередниць).

Клініка.

Гостра лейкемія не має патогномонічних симптомів чи синдромів.

Клінічні прояви пов’язані із ураженням кісткового мозку пухлинним процесом та витісненням при цьому нормальних паростків кровотворення (еритроїдного, гранулоцитарного, мегакаріоцитарного), а також з розвитком позакістковомозкового кровотворення. Можливі прояви хвороби з переважним клінічним синдромом, або і їх комбінація.

Клініка включає:

1. анемічний синдром

2. геморагічний синдром

3. інфекційний синдром

· виразково-некротичний синдром

4. інтоксикаційний синдром

5. мієлопроліферативний синдром.

Анемічний синдром характеризується загальноклінічними ознаками гіпоксії – втомлюваністю, задишкою, відчуттям серцебиття.

Геморагічний синдром пов’язаний із тромбоцитопенією в першу чергу, але також існують комплексні порушення інших механізмів гемостазу: судинного та коагуляційного. Проявляється як крововиливами в шкіру, слизові оболонки, так і кровотечами різноманітних локалізацій.

Мієлопроліферативний синдром – біль у кістках (осалгія, стерналгія) як прояв проліферації бластних клітин у кістковому мозку та підвищення тиску у кістково-мозковому каналі. За рахунок лейкемічної інфільтрації відбувається збільшення лімфатичних вузлів – лімфоаденопатія, та гепатомегалія і спленомегалія, або гепато-лієнальний синдром. Тобто в першу чергу проліферація іде в органах кровотворення або пов’язаних з кровотворною системою. Проте специфічна лейкемічна інфільтрація можлива в нирках, кишківнику, статевих та інших органах і на шкірі (лейкеміди), що проявляється специфічною симптоматикою і утруднює діагностику. Можна сказати, що ураження органів при гострій лейкемії поліетіологічне і пов’язане як із специфічним ураженням так і за рахунок анемії, інтоксикації.

Інфекційний синдром розвивається на фоні імунодефіциту комплексного характеру – клітинної, гуморальної ланок імунітету та неспецифічної резистентності. Часто захворювання ускладнюється пневмоніями, сепсисом.

Окремим проявом інфекційного синдрому є виразково-некротичні ускладнення, особливо характерним є ураження мигдаликів та слизової порожнини рота, може бути у глотці, стравоході, кишківнику. Інфекційні-ускладнення розвиваються при вираженій нейтропенії менше 1х10⁹/л і супроводжуються відсутністю місцевої запальної реакції на тлі нейтропенії. Це дуже важкий стан котрий легко може перейти у сепсис.

У 12-18% хворих виникає нейролейкемія – ураження центральної нервової системи лейкемічними клітинами з різноманітними клінічними проявами - з симптомами менінгіту, менінгоенцефаліту, локального ураження головного мозку, черепних нервів.

Наявний інтоксикаційний синдром, як і при всіх злоякісних пухлинах.

Також існують певні клінічні особливості проявів різних підтипів лейкемій. Так інфільтрація ясен з їх гіперемією, нависанням над зубами тканини і їх розпадом найбільш характерні для гострої монобластної лейкемії, рідше при мієломонобластноій гострій лейкемії При гострій промієлоцитарній лейкемії основною клінічною ознакою є виразні геморагічні симптоми (синдром дисемінованого внутрішньосудинног зсідання (ДВЗ синдром)), які розвиваються на фоні помірної тромбоцитопенії (50 - 100 х 10⁹/л) – маткові, носові кровотечі. Часто першими проявами ДВЗ синдрому є геморагії на шкірі. У розвитку геморагічного синдрому важливу роль відіграють бласти, котрі містять надлишок тромбопластину, при розпаді цих клітин, виході тканинного тромбопластину і лізосомальних протеаз провокується розвиток ДВЗ синдрому. При ГЛЛ частіше зустрічається лімфоаденопатія, особливо внутрішніх лімфовузлів (перибронхіальних, паратрахеальних), збільшення тимусу (у дітей).

Дата добавления: 2014-01-04