Полина, 4 лет 4 месяцев

Родилась у «юной» 17-летней матери вне брака. В течение 1,5 лет воспитывалась ею и бабушкой, но затем в силу сложившейся семейной ситуации была передана на воспитание в дом ребенка. К 1,5 годам уверенно самостоятельно ходила, произносила отдельные слова: «мама», «баба», «дай», «ав-ав», любила рассматривать книжки с картинками, нерегулярно пользовалась горшком, пыталась самостоятельно есть ложкой. Была ласковой, веселой, хорошо спала и ела. В течение последующих 2 лет мать и бабушка ее навещали не чаще одного раза в месяц. Когда к ней приходили, оставалась безучастной, смотрела в сторону, не произносила ни слова, безразлично относилась к игрушкам, гостинцам. В основном сидела, ходила медленно, неуверенно. Перестала самостоятельно есть, но была опрятна днем и ночью. Стала очень часто болеть простудными заболеваниями. За 2 года, проведенных в доме ребенка, кроме частых ОРВИ, два раза болела острым отитом, ветряной оспой, корью, пневмонией. Почти не прибавляла в весе, что связывалось окружающими с ее болезненностью. В доме ребенка было отмечено отставание в психомоторном развитии.

Диагноз: Олигофрения?

В возрасте 3 лет 9 месяцев бабушка забрала девочку домой. Мать вышла замуж, родила другого ребенка и навещала нашу обследуемую по-прежнему очень редко. В первые же дни в семье обращали на себя внимание множественные лишние движения у ребенка: девочка качалась из стороны в сторону, стоя на ногах; перед засыпанием качалась лежа; почти постоянно сосала большой палец; крутила ручками перед лицом. Речи не было. Не могла одеваться, пользоваться ложкой, совсем не играла. Была тихой, молчаливой. Пугалась громких звуков, бытовых приборов, всего нового, в том числе и незнакомых людей. В таком состоянии была консультирована психиатром в Центре психолого-педагогической реабилитации и коррекции.

На приеме: Очень худенькая, с желтоватым цветом лица, под глазами темные круги. Глаза широко открытые, неподвижные. Морщинки вокруг глаз, между бровей, возле губ. Смотрит прямо в глаза врачу, но стоит в некотором отдалении, непрерывно качаясь из стороны в сторону, стоя на широко раздвинутых ногах. Периодически крутит пальцами перед глазами. Иногда вдруг появляется заинтересованность во взгляде, но в основном безучастна, совсем не говорит и не произносит звуков. Освоившись в кабинете, начинает трогать предметы, игрушки, гладит их, но не играет. Походка медленная, неуверенная, покачивается при ходьбе. Совсем не улыбается и не смеется. Не выполняет никаких инструкций. Постепенно сама приблизилась к врачу, дала себя обнять, прижалась головкой к плечу. Напряжения мышц не определяется.

Была направлена в Научный центр психического здоровья РАМН для обследования с целью исключения дегенеративного заболевания. Диагноз не подтвердился.

С тех пор по два раза в неделю посещает занятия дефектолога в коррекционном Центре. Получала ноотропные препараты. За эти месяцы постепенно становится все более активной, исчезли стереотипные движения, за исключением раскачивания из стороны в сторону на ногах, но и они стали непостоянными. Пытается есть самостоятельно. Начала играть в кубики, игрушечных человечков. Сначала стала повторять за бабушкой отдельные слова, совсем не используя активной речи. Затем стала произносить отдельные слова самостоятельно. В настоящее время произносит короткие фразы из 2-3 слов. Смотрит книжки с картинками, показывает на картинках животных, знает все цвета и отдельные буквы. Любит чтение сказок и простые мультфильмы. Стала быстрее, увереннее двигаться, походка устойчивая. В Центре бегает по коридору, смеясь, при встрече со знакомым выражение лица становится лукавым, иногда кокетлива, оживлена.

Настоящее наблюдение дает основание считать, что девочка перенесла длительную анаклитическую депрессию, клиническая картина которой выражалась в психосоматических расстройствах (потеря в весе, срыгивания, частые простудные заболевания), регрессе поведения и навыков, появлении стереотипий, безучастности, пугливости. После возвращения ребенка в семью при минимальном терапевтическом вмешательстве депрессивные расстройства и стереотипии постепенно проходят, ребенок становится все более живым, эмоциональным, приобретает утраченные навыки, хотя все еще не соответствует по развитию своему истинному возрасту. Таким образом, перенесенное состояние оказалось обратимым и расценено нами как депрессия утраты – анаклитическая депрессия. Вероятно, при продолжении воспитания в сиротском учреждении у девочки отмечалась бы достаточно выраженная интеллектуальная недостаточность.

Причины задержек психического развития и умственной отсталости, распространенной среди детей–социальных сирот, по существу совпадают с таковыми при раннем резидуально-органическом поражении ЦНС и дополняются рано перенесенными депривационными депрессиями. Впрочем, как отмечалось выше, диагноз умственной отсталости среди воспитанников сиротских учреждений ставится значительно чаще, чем подтверждается комплексным квалифицированным медико-психолого-дефектологическим обследованием. Об этом свидетельствует ряд сплошных обследований воспитанников вспомогательных интернатов для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Так, при обследовании одного из московских интернатов для детей со сниженным интеллектом диагноз легкой умственной отсталости подтвердился лишь в 35% случаев. В остальных наблюдениях имели место остаточные явления резидуально-органического поражения ЦНС с задержкой психического развития (прежде всего обусловленной педагогической запущенностью в дошкольном и младшем школьном возрасте) и осложненные формированием патологических черт характера, эпилептиформным синдромом или неврозоподобной симптоматикой. Среди детей, воспитывающихся во вспомогательном интернате, отмечался также ряд случаев шизофрении, в основном в неактивном периоде, со сформировавшимся шизофреническим дефектом олигофреноподобного типа. У этих детей активный период болезни был уже завершен, и клиническая картина характеризовалась своеобразными личностными особенностями, в том числе эмоциональными изменениями, психическим инфантилизмом, снижением энергии, замкнутостью. По данным историй болезни и результатов опроса больных психическим заболеванием воспитанников, симптомы болезни относились в основном к дошкольному и младшему школьному возрасту. В этих случаях дети уже не требовали активного психотропного лечения, но имея сохранный или даже высокий интеллект, не могли реализовать свои способности и так и оставались навсегда с диагнозом умственной отсталости.

Как показывают динамические наблюдения, неблагоприятными факторами постинтернатной социальной адаптации, по-видимому, являются снижение активности, инициативы, эмоциональная нивелировка, чрезмерная открытость и доверчивость, а также (особенно) психопатические черты — возбудимость, неустойчивость, ранние сексуальные и патологические влечения (лживость, бродяжничество, воровство и т. п.), особенно при их сочетании с интеллектуальным снижением. В случаях пограничной психической патологии у воспитанников сиротских учреждений очень важным и прогностически благоприятным является правильное, целенаправленное, последовательное, вариабельное лечение в детском и пубертатном возрасте (ноотропные препараты, дегидратация, седативные травы, витамины, корректоры поведения), что позволяет купировать основные психопатологические расстройства к юношескому возрасту.

Между тем условия интернатского учреждения не позволяют проводить такое лечение, подкрепленное квалифицированной психологической поддержкой. Как правило, при декомпенсации, а в основном при усилении поведенческих расстройств ребенка стационируют в психиатрическую больницу, часто недостаточно обоснованно. Там он всесторонне обследуется и принимает лекарства, но после выписки не получает поддерживающей, профилактической или необходимой курсовой терапии или получает без учета изменившегося состояния однообразное лечение, рекомендованное врачами стационара. До сих пор в некоторых интернатных учреждениях бесконтрольно и необоснованно, часто без врачебного назначения детям производятся инъекции нейролептиков (как правило, аминазина) при нарушениях поведения и оппозиционных реакциях. Таким образом, ни о какой вариабельности и последовательности лечения в данном случае речи идти не может.

Значительно более благоприятный прогноз при пограничных психических расстройствах можно отметить у сирот, воспитывающихся в замещающей семье. Заинтересованные в высоком уровне социализации ребенка приемные родители соблюдают рекомендации врачей, психолога, дефектолога, стараются провести лечение амбулаторно, добиваясь улучшения самочувствия, настроения, успеваемости, поведения в домашних условиях и не прерывая школьного обучения.

Положительный опыт семейного воспитания двух мальчиков-сирот с признаками раннего резидуально-органического поражения ЦНС представлен в следующем наблюдении.

Дата добавления: 2014-01-04